Основными признаками БОС у детей являются:
1) клинические:
— одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная);
— эмфизематозное вздутие грудной клетки;
— коробочный перкуторный звук над легкими;
— аускультативно-ослабленное дыхание и сухие свистящие (у грудных детей — влажные) рассеянные хрипы;
2) рентгенологические:
— повышенная прозрачность легочной ткани легких;
— горизонтальное положение ребер;
— низкое расположение диафрагмы.
К предрасполагающим факторам риска развития БОС относятся:
— анатомо-физиологические особенности дыхательной системы детей раннего возраста;
— перинатальная патология;
— гиперплазия тимуса;
— гипотрофия;
— рахит;
— раннее искусственное вскармливание.
Основными патофизиологическими механизмами формирования БОС являются:
— воспаление в бронхах;
— бронхоспазм;
— окклюзия бронхов;
— сдавление бронхов.
С практической точки зрения, заболевания у детей, протекающие с синдромом бронхиальной обструкции, можно сгруппировать с учетом связи с ведущими патогенетическими механизмами:
1) связь с аллергией:
— бронхиальная астма;
— аллергическая реакция на медикаменты;
— аллергический бронхит;
— поллиноз;
— синдром Леффлера;
2) связь с инфекцией:
— острый обструктивный бронхит;
— ОРВИ;
— хронический бронхит;
— рецидивирующий бронхит;
— бронхит, связанный с перенесенным коклюшем;
— пневмония;
— бронхиолит;
— облитерирующий бронхиолит;
— бронхоэктазии;
3) связь с наследственной и врожденной патологией:
— муковисцидоз;
— дефицит альфа-1-антитрипсина;
— первичная цилиарная дискинезия (синдром Картагенера);
— синдром баллонирующихбронхоэктазов (синдром Вильямса — Кэмпбелла);
— лобарная эмфизема;
— легочный гемосидероз;
— идиопатический фиброзирующийальвеолит;
— первичные иммунодефицитные состояния;
— врожденные пороки сердца;
— рефлюксная болезнь;
— миопатия;
— пороки развития бронхов;
4) связь с патологией периода новорожденности:
— синдром дыхательных расстройств;
— аспирационный синдром;
— аспирационная пневмония;
— трахеопищеводный свищ;
— диафрагмальная грыжа;
— перинатальная энцефалопатия;
— врожденный стридор;
5) связь с другими заболеваниями:
— инородные тела дыхательных путей;
— тимомегалия;
— увеличение внутригрудных лимфатических узлов;
— опухоли дыхательной системы.
Лечение БОС должно быть направлено на ликвидацию причины заболевания, приведшего к развитию обструкции. Однако далеко не всегда удается сразу установить причину БОС. Бронхиальная обструкция является ургентным состоянием и требует оказания неотложной помощи. Для улучшения проходимости дыхательных путей используется бронхолитическая терапия. Препаратами выбора являются бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин). Эффект от их применения наступает через 5-10 мин. Назначать их следует 3-4 раза в сутки. Для детей доставка препарата проводится с помощью бебихалера, спейсера или волюматика. Разовая доза сальбутамола (вентолина) для ингаляций через спейсер составляет 100-200 мкг. Для детей до 2 лет — 200 мкг., старше 2 лет — 100 мкг. При использовании небулайзера разовая доза вентолина в небулах (пластиковые ампулы по 2,5 мл, содержащие 2,5 мг сальбутамола) для детей до 5 лет — 0,1 мл/кг массы тела, старше 5 лет — по 2,5 мл на одну ингаляцию. О.И. Ласица (2004) детям до 2 лет через небулайзер рекомендует дозу сальбутамола 250 мкг. В первый час лечения при тяжелом приступе удушья можно провести три ингаляции через спейсер или небулайзер в той же дозе через каждые 20 минут. Препараты типа сальбутамола для длительной терапии не применяются, так как вызывают усиление гиперреактивности бронхов и снижение чувствительности к бета-2-агонисту.
Возможно также применение антихолинергических препаратов — ипратропиума бромида (атровента). Их бронходилатирующий эффект наступает через 15-20 мин после ингаляции. Через спейсер однократно ингалируют 2 дозы (40 мкг) препарата; через небулайзер детям до года — 10 капель на ингаляцию, старшим — 20 капель (до 250 мкг) 3 раза в сутки.
Из других бронхоспазмолитиков следует отметить беротек (фенотерол гидробромид) и комбинированный препарат беродуал (0,05 мг фенотерола гидробромида + 0,02 мг ипратропиума бромида в одной дозе).
Беротек — ингаляционная форма через спейсер по 100 мкг х 3 раза в сутки. Через небулайзер детям старше 12 лет — по 0,5 мл беротека на одну ингаляцию (10 капель составляют 0,5 мг фенотерола); детям 6-12 лет — по 0,25-0,5 мл однократно; детям до 6 лет — 0,05 мг/кг (т.е. одна капля на кг массы тела). Кратность до 3 раз в сутки.
Беродуал по 1 дозе аэрозоля через спейсер 3 раза в сутки. Через небулайзер детям до 6 лет — 10 капель на одну ингаляцию, старше 6 лет — 10-20 капель на одну ингаляцию.
При тяжелом течение БОС, особенно у детей с проявлениями атопии или ранее получавшие ингаляционные глюкокортикостероиды (ИКС), рекомендуется применять как топические, так и системные глюкокортикостероиды (ГК). ИКС целесообразно назначать через 15-20 минут после ингаляции бронхолитика. Эффективным и безопасным из ИКС является фликсотид в небулах, возможно его применение у детей 1 года жизни. Детям в возрасте от 4 до 16 лет — по 1,0 мг 2 раза в сутки.
Системные ГК при необходимости применяют не более 3-5 дней в дозе 1-2 мг/кг в сутки.
Для улучшения дренажной функции бронхов детям назначают отхаркивающие и муколитические препараты, массаж, постуральный дренаж, дыхательную гимнастику. В качестве муколитических средств назначают препараты амброксола: амбробене, лазолван, амброгексал и др. Амброксол назначают детям до 7,5-15 мг/2,5-5 мл 2-3 раза в сутки в виде сиропа или для ингаляций.
В качестве муколитика также можно использовать АЦЦ, флуимуцил. Для детей раннего возраста — по 50-100 мг 3 раза в сутки.
Применение при БОС антигистаминных препаратов, особенно первого поколения (фенистил, фенкарол, перитол, супрастин и др.), не рекомендуется, так как они нарушают мукоцилиарный клиренс. При необходимости детям-атопикам назначают 1 раз в сутки антигистаминные препараты преимущественно последнего поколения (кларитин, эриус).
При остром обструктивном бронхите или бронхиолите в терапию включаются противовирусные препараты (интерферон, виферон и др.). Антибиотики назначаются только при наличии бактериальных очагов инфекции.
Таким образом, важность проблемы БОС, особенно для детей раннего возраста, сомнений не вызывает. Актуальным вопросом остается дифференциальная диагностика заболеваний, проявляющихся впервые бронхиальной обструкцией. Это в первую очередь касается бронхиальной астмы, наследственной и врожденной патологии органов дыхания.
Синдром дыхательной недостаточности. Дыхательная недостаточность (ДН) представляет собой состояние, при котором либо не обеспечивается поддержание нор-мального газового состава крови, либо последнее достигается за счет ненормальной рабо- ты аппарата внешнего дыхания, что приводит к снижению функциональных возможно- стей организма.
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – это состояние, при котором лег кие не в состоянии обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови, т.е. доставку достаточного количества кислорода в артериальную кровь и/или выведение соответствующего количества углекислого газа из венозной крови в альвеолы. При этом возникает гипоксемия (уменьшение парциального давления кислорода в артериальной крови – РаО2), а также возмож на гиперкапния – увеличение парциального давления углекислого газа в артериальной крови (РаСО2). Диагностическим критерием ОДН является РаО2 50 мм рт. ст. (при отсутствии внутрисердечного шунтирования
Для каждого возраста характерны свои наиболее частые причины ОДН. Среди новорожденных ОДН преимущественно наблюдается у недоношенных и детей с врож денными пороками сердца и легких. У детей в возрасте 1–2 лет наиболее частыми причинами ОДН служат респираторные инфекции и заболевания сердца, а у детей 7–12 лет – бронхиальная астма (БА).