Учебная документация к осуществлению сестринского процесса.
Сестринская учебная история болезни.
Титульный лист.
Наименование лечебного учреждения МБОУ КБМК ____________________________
__________________________________________________________________________
Дата поступления__15_апреля_2020_года___________________________________________
Отделение_терапевтическое_________________________________________Палата___
Непереносимость лекарственных препаратов_нет________________________________
Перенесённые заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие_нет_________________________________________________
Ф.И.О._Николай_Евгеньевич_Соколов_________________________________________
Возраст_48______________________________________________________________
Постоянное место жительства_г.Курск_ул.Касухино_дом.16 кв2_______________
Место работы, профессия, должность__________________________________________
Телефон экстренной связи____________________________________________________
Кем направлен_____________________________________________________________
Клинический диагноз:_язвенная болезнь желудка,_острая_фаза____________________
Студент_Боев_Александр_Максимович_______________________________________ Группа_4 м/с_____________
Лист первичного сестринского обследования
Жалобы: _сильные боли в эпигастральной области через полчаса час после еды, одышка воздухом, иногда пищей, запоры, вздутие, однократная рвота «кофейной гущей», плохой сон, усталость.________________________________________________
| ДЫХАНИЕ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| Субъективные данные: Отдышка- нет Кашель- нет Мокрота- нет Требуется ли специальное положение в постели- нет Дополнения/Замечания сестры_______________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ | Объективные данные: Окраска кожных покровов и слизистых- бледные_____________ Частота дыхания_18_в/м_________ Глубина дыхания _умеренная_____ Ритм дыхания_спокойный________ Одышка- отсутствует Мокрота- отсутствует Запах: да нет Пульс_64______ мин: ритмичный, аритмичный АД_110/70____________мм. рт. ст | Проблема не выявлена |
| ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| Субъективные данные: Жажды- нет Аппетит- понижен Что предпочитает_______________ Погрешности в диете- нет Диспепсия- отрыжка Сухость во рту: нет Способность самостоятельно питаться- да Дополнения/Замечания сестры_при соблюдении диеты диспепсия не наблюдается или слабо выражена_______________________ | Объективные данные: Диета№__1____________________ Рос_176_______________________ Вес_74________________________ Должный вес_72-76_____________ Суточное потребление жидкости_2220 мл_____________ Характер рвотных масс- отсутствуют Зубные протезы- нет Нарушение жевания- нет Нарушение глотания- нет Гастростома- нет | Проблема не выявлена |
| ВЫДЕЛЕНИЕ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| Кратность стула_4-ёх кратный_____ Характер стула- жидкий Патологические примеси_нет____________________ Недержание кала- нет Мочеиспускание-нормальное Суточное количество_1800___________ Встает ночью- да Способность самостоятельно пользоваться туалетом- да Дополнения/Замечания сестры_стул часты, но были периоды с запором_________________ | Колостома, илеостома- нет Вздутие живота- нет Характер мочи- обычная Катетер- нет___________________ Цистостома- нет Отеки- нет | Неустойчивый стул |
| СОН | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| Сон- прерывистый Постельный комфорт- да ______________________________ Дополнения/Замечания сестры-_активен в посели__ _____________________________ | Спит ночью- Да Днем- Да | Прерывистый сон |
| ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| Зуд- нет Локализация_нет________________ Заботится ли о своей внешности__ __да__________________________ __________________________ Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мытьё всё тело, переодеваться- да -------------------------------------------- Дополнения/Замечания сестры___ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ | Состояние кожи и слизистых- нормальная Цвет- бледность Тургор- в норме Пролежни_нет_________________ ______________________________ Другие дефекты- нет___________ Слизистые оболочки- _в норме____ Запах изо рта- да Белье- чистое Санитарная обработка- полная | Запах изо рта |
| ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫТЕЛА | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| Озноб- нет Чувство жара- нет Дополнения/Замечания сестры___ | Температура тела___37,5____________ | Повышенная температура |
| БЕЗОПАСНОСТЬ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| Факторы риска: Аллергия-_нет_________________ Курение-__нет_________________ Алкоголь- нет Падения- нет Частые стрессовые ситуации- да Другие_нет____________________ ______________________________ Отношение к болезни- сомневается в успехе лечения___________ Способность самостоятельно принимать лекарства-__да________ Потребность в информации- да___ Боль- нет_______________________ Что дает облегчение____________ Дополнения/Замечания сестры___ --------------------------------------- --------------------------------------- ______________________________ | Ориентация во времени и пространстве, собственной Личности- да бывают эпизоды дезориентации- нет Резервы- очки__________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность- да _______________________ ______________________________ ______________________________ | Проблема не выявлена |
| ДВИЖЕНИЕ | ПРОБЛЕМЫВЫЯВЛЕНА | |
| Передвигается самостоятельно- да Передвигается с помощью- нет___ Ходит до туалета- да Поворачивается в постели- да Дополнения/Замечания сестры___ ____________________________ | Двигательный режим- постельный Положение в постели- активное | Проблема не выявлена |
| ОБЩЕНИЕ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| Семейное положение-__женат__ Поддержка семьи- да Поддержка вне семьи- да_______ Трудности при общении- да_____ _____________________________ Дополнения/Замечания сестры- нужно найти общий язык ___ ___________________________ | Сознание- ясное_______________ Речь- нормальная Память- без отклонений_______ Зрение- нормальное Слух- нормальный | Проблема не выявлена |
| ОТДЫХ И ТРУД | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| Досуг- чтение _________________________ ______________________________ ______________________________ Трудоспособность- нет Дополнения/Замечания сестры___ ______________________________ ______________________________ | Не выявлено |
Нарушенные потребности:
В труде и отдыхе
В адекватных физиологических отправлениях
В общении
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Проблемы пациента:
Боль в эпигастрии
Неустойчивый стул
Повышенная температура
Прерывистый сон
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Лист динамической оценки пациента
Дни наблюдений
| БОЛЬ | нет | нет | нет | нет | нет | нет | нет | |||||
| ВЕС | ||||||||||||
| СУТОЧНЫЙ ДИУРЕЗ | 1,8л | 1,7л | 1,8л | 1,8л | 1,8л | 1,9л | 1,9л | |||||
| ПРИЕМ ПИЩИ: САМОСТОЯТЕЛЬНО, ТРЕБУЕТСЯ ПОМОЩЬ | сам | сам | сам | сам | сам | сам | сам | |||||
| ОБЪЕМ ДВИЖЕНИЙ: ТРЕБУЕТСЯ ПОМОЩЬ: КОСТЫЛЬ, ТРОСТЬ, КАТАЛКА | нет | нет | нет | нет | нет | нет | нет | |||||
| ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА: САМОСТОЯТЕЛЬНО, ТРЕБУЕТСЯ ПОМОЩЬ | сам | сам | сам | сам | сам | сам | сам | |||||
| ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ: СТУЛ, МОЧЕИСПУСКАНИЕ | ||||||||||||
| КУПАНИЕ: ДУШ, ВАННА, ЧАСТИЧНО, В ПОСТЕЛИ | душ | душ | душ | душ | душ | душ | душ | |||||
| ПОЛНАЯ НЕЗАВИСИМОСТЬ | нет | нет | нет | нет | нет | нет | нет | |||||
| ОСМОТР НА ПЕДИКУЛЕЗ | да | |||||||||||
| ПОСЕТИТЕЛИ | да | нет | да | нет | да | нет | нет | |||||
| ПЕРЕНОСИМОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ | да | да | да | да | да | да | да | |||||
| ПУЛЬС | ||||||||||||
| ЧИСЛО ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ | ||||||||||||
| НАЛИЧИЕ ОТЕКОВ | нет | нет | нет | нет | нет | нет | нет | |||||
| АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ |
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Карта N ________ Палата N _________
Фамилия. имя, о. больного Николай Евгеньевич Соколов_____________________________________________
| Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| День пребывания в стационаре | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Т. | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | В | ||
| Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вес | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпито жидкости | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Суточное количество мочи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ванна |