Дата составления отчета:
ФИО, контакты составителя отчета:
| ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ | |
| Название проекта | |
| ФИО руководителя проекта | |
| Телефон, e-mail руководителя проекта | |
| Срок реализации проекта | |
| Где был реализован проект (территория, город/село, учреждение) | |
| СУТЬ ПРОЕКТА | |
| Описание проекта | |
| Цели проекта | |
| УЧАСТНИКИ ПРОЕКТА | |
| Целевая аудитория проекта (для кого был реализован проект, кто стал его участниками) | |
| Количество участников | |
| Средний возраст участников | |
| КОМАНДА ПРОЕКТА | |
| Кто реализовывал проект (опишите каждого участника команды: ФИО, «должность в проекте», где учится / работает) | |
| Кто помог в реализации проекта (как конкретные люди, так и организации) |
| РЕЗУЛЬТАТЫПРОЕКТА | |
| Количественные результаты | |
| Качественные результаты |
| ИНФОРМАЦИОННОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ | |
| Ссылка на информацию о проекте в социальных сетях. | |
| Ссылка на фотоматериалы о реализации проекта: минимальное количество фотографий – 3; минимальное разрешение фотографий - 1795x2398 | |
| Ссылка на видеоматериалы о реализации проекта (если имеются) |
| ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ | |
| С какими проблемами пришлось столкнуться? | |
| Как удалось решить эти проблемы? | |
| Дальнейшее развитие проекта |
Приложение № 4
КРАЕВОЙ ИНФРАСТРУКТУРНЫЙ ПРОЕКТ «ТЕРРИТОРИЯ 2020»
КОНКУРС «НОРИЛЬСК 2020»
ЛИСТ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ПРОЕКТОВ*
| № | Название проекта | Польза местному сообществу от реализации проекта (от 0 до 5 баллов) | Соответствие результатов заявленным целям (от 0 до 2 баллов) | Степень проработанности проекта (от 0 до 5 баллов) | Презентация проекта (от 0 до 3 баллов) | Мотивация участника реализовать проект (от 0 до 5 баллов) | Сумма баллов | Комментарий по проекту |
ФИО Эксперта / подпись _____________________/________________
Дата _________________________________
Приложение № 5
КРАЕВОЙ ИНФРАСТРУКТУРНЫЙ ПРОЕКТ «ТЕРРИТОРИЯ 2020»
КОНКУРС «НОРИЛЬСК 2020»
ПРОТОКОЛ ЗАСЕДАНИЯ ЭКСПЕРТНОГО СОВЕТА
Муниципальное образование:
Дата заседания:
Время начала собрания:
Время окончания собрания:
Члены экспертного совета:
| ФИО | ДОЛЖНОСТЬ |
ПОВЕСТКА ДНЯ
Об итогах конкурса «Норильск 2020» в рамках краевого инфраструктурного проекта «Территория 2020».
РЕШИЛИ:
По итогам заседания конкурсной комиссии признать победителями конкурса «Норильск 2020» в рамках краевого инфраструктурного проекта «Территория 2020» участников, обратившихся с проектами согласно Приложению 1.
Участникам Конкурса, не ставшим его победителями (Приложение 2), отказать в предоставлении указанной поддержки для проектов, с которыми они обратились для участия в Конкурсе.
Члены экспертного совета:
___________________________ / ________________________ Подпись / ФИО
___________________________ / ________________________ Подпись / ФИО
___________________________ / ________________________ Подпись / ФИО
Приложение № 1 к Протоколу заседания экспертного совета
КРАЕВОЙ ИНФРАСТРУКТУРНЫЙ ПРОЕКТ «ТЕРРИТОРИЯ 2020»
КОНКУРС «НОРИЛЬСК 2020»
ПРОЕКТЫ– ПОБЕДИТЕЛИ
| № | Название проекта | Запрашиваемая сумма, руб. | Сумма поддержки, руб. | Учреждение / лицо, оказавшее поддержку |
Члены экспертного совета:
___________________________ / ________________________ Подпись / ФИО
___________________________ / ________________________ Подпись / ФИО
___________________________ / ________________________ Подпись / ФИО
Приложение № 2 к Протоколу заседания экспертного совета
КРАЕВОЙ ИНФРАСТРУКТУРНЫЙ ПРОЕКТ «ТЕРРИТОРИЯ 2020»
КОНКУРС «НОРИЛЬСК 2020»
НЕПОДДЕРЖАННЫЕ ПРОЕКТЫ
| № | НАЗВАНИЕ ПРОЕКТА | ЗАПРАШИВАЕМАЯ СУММА | РЕШЕНИЕ |
| отказ | |||
| отказ | |||
| отказ | |||
| отказ | |||
| отказ |
Члены экспертного совета:
___________________________ / ________________________ Подпись / ФИО
___________________________ / ________________________ Подпись / ФИО
___________________________ / ________________________ Подпись / ФИО
Приложение № 6/1
Директору КГАУ «Краевой Дворец молодежи»
Худякову А.А.
от ______________________________
(ФИО)
проживающего по адресу: __________
(место жительства)
Тел.: ____________________________
e-mail: __________________________
СОГЛАСИЕ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ И ОБРАБОТКУ
ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ЛИЦ СТАРШЕ 18 ЛЕТ
Я, __________________, паспорт _________, выдан __________________, проживающий по адресу: ______________________ на основании Семейного кодекса РФ и Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку своих персональных данных Оператору, краевому государственному автономному учреждению «Краевой Дворец молодежи» (далее - Краевой Дворец молодежи), расположенному по адресу: 660003, Россия, Красноярский край, г. Красноярск, ул. Академика Павлова, д.21, для участия в краевом инфраструктурном проекте «Территория 2020», в том числе на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу персональных данных третьим лицам, в том числе юридическим и физическим лицам – исключительно для нужд обеспечения моего участия в краевом инфраструктурном проекте «Территория 2020», (при обязательном условии соблюдения конфиденциальности персональных данных), а также на блокирование и уничтожение персональных данных.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, место учебы / работы, домашний адрес, дата регистрации по месту проживания, дата рождения, место рождения, серия и номер паспорта, сведения о выдаче паспорта, включая дату выдачи и код подразделения, серия и номер миграционной карты, вида на жительство, разрешения на временное проживание, телефон, адрес электронной почты и иные необходимые данные.
Данным заявлением разрешаю считать общедоступными, в том числе выставлять в сети Интернет, следующие персональные данные: фамилия, имя, отчество, класс, место обучения / работы, место проживания.
Даю согласие на участие в интервью, фото и видео съемке, на редактирование и использование фото-, видеозаписей в некоммерческих целях, а также в рекламе краевого инфраструктурного проекта «Территория 2020», включая печатную продукцию, размещение в сети Интернет и других средствах.
Я согласен(-сна), что обработка персональных данных может осуществляться как с использованием автоматизированных средств, так и без таковых.
Настоящее согласие действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие, письменно уведомив об этом КГАУ «Краевой Дворец молодежи».
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия КГАУ «Краевой Дворец молодежи» обязано прекратить обработку или обеспечить прекращение обработки персональных данных и уничтожить или обеспечить уничтожение персональных данных в срок, не превышающий 30 дней с даты поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных КГАУ «Краевой Дворец молодежи» обязано уведомить меня в письменной форме.
«____» _____________ 201_ г. _________________ / ________________________________
Приложение № 6/2
Директору КГАУ «Краевой Дворец молодежи»
Худякову А.А.
от ______________________________
(ФИО)
проживающего по адресу: __________
(место жительства)
Тел.: ____________________________
e-mail: __________________________
СОГЛАСИЕ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ И ОБРАБОТКУ
ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ЛИЦ, НЕ ДОСТИГШИХ 18 ЛЕТ
Я, _______________, паспорт ______________, выдан ___________________________, проживающий по адресу: ________________________, на основании Семейного кодекса РФ и Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных родителя (законного представителя), а также моего ребенка ____________________________, паспорт _____________________, выдан ______________, проживающей по адресу: _______________________, (далее «Ребенок»), Оператору, краевому государственному автономному учреждению «Краевой Дворец молодежи» (далее - Краевой Дворец молодежи), расположенному по адресу: 660003, Россия, Красноярский край, г. Красноярск, ул. Академика Павлова, д.21, в связи с направлением Ребенка для участия в краевом инфраструктурном проекте «Территория 2020», в том числе на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу персональных данных третьим лицам, в том числе юридическим и физическим лицам – исключительно для нужд обеспечения участия Ребенка в краевом инфраструктурном проекте «Территория 2020», (при обязательном условии соблюдения конфиденциальности персональных данных), а также на блокирование и уничтожение персональных данных.
Перечень персональных данных Ребенка, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, школа, класс, домашний адрес, дата регистрации по месту проживания, дата рождения, место рождения, серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), сведения о выдаче паспорта (свидетельства о рождении), включая дату выдачи и код подразделения, серия и номер миграционной карты, вида на жительство, разрешения на временное проживание, телефон, адрес электронной почты, фамилия, имя, отчество и номер телефона, серия и номер паспорта, сведения о выдаче паспорта, включая дату выдачи и код подразделения одного или обоих родителей (законных представителей) Ребенка, результаты участия Ребенка в различных олимпиадах, смотрах, конкурсах, соревнованиях и т.п., сведения о размере одежды, сведения о состоянии здоровья и иные необходимые данные.
Данным заявлением разрешаю считать общедоступными, в том числе выставлять в сети Интернет, следующие персональные данные моего ребенка: фамилия, имя, отчество, класс, место обучения, место проживания.
Даю согласие на участие ребенка в интервью, фото и видео съемке, на редактирование и использование фото-, видеозаписей в некоммерческих целях, а также в рекламе краевого инфраструктурного проекта «Территория 2020», включая печатную продукцию, размещение в сети Интернет и других средствах.
Я согласен(-сна), что обработка персональных данных может осуществляться как с использованием автоматизированных средств, так и без таковых.
Настоящее согласие действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие, письменно уведомив об этом КГАУ «Краевой Дворец молодежи».
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия КГАУ «Краевой Дворец молодежи» обязано прекратить обработку или обеспечить прекращение обработки персональных данных и уничтожить или обеспечить уничтожение персональных данных в срок, не превышающий 30 дней с даты поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных КГАУ «Краевой Дворец молодежи» обязано уведомить меня в письменной форме.
«____» _____________ 201_ г. _________________ / ___________________________