Заболевания кожи, подкожной клетчатки, пупочного канатика и пупочной ранки у новорожденных детей
Анатомо-физиологические особенности новорожденных детей, сниженная иммунологическая реактивность обуславливают высокую восприимчивость их к гнойно-воспалительным инфекциям. Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных подразделяются на локальные поражения кожи, подкожной клетчатки и пупочной ранки и генерализованное поражение всех органов и систем (сепсис).
Анатомо-физиологические особенности кожи и подкожной клетчатки
У новорожденных
К функциональным особенностям кожи новорожденных относятся:
• интенсивная дыхательная функция (у новорожденного она в 8 раз сильнее, чем у взрослого человека);
• секреторная функция – в коже образуются витамины (витамин D), ферменты, биологически активные вещества;
• пигментообразовательная функция – выработка меланина (базальный слой эпидермиса новорожденного отличается неполным образованием меланина, чем обусловлен более светлый цвет кожи сразу после рождения);
• резорбционная (всасывательная) функция проявляется более интенсивно (более интенсивно всасываются кожные лекарственные препараты);
• кожа – орган чувств;
• выделительная функция снижена (потовые железы недоразвиты);
• терморегуляторная функция развита слабо (характерно быстрое перегревание и переохлаждение при купании, пеленании);
• защитная функция снижена (тонкость и недостаточная кератинизация рогового слоя, незрелость местного иммунитета) – кожа чрезвычайно ранима и склонна к мацерации, доступна вредному воздействию химических раздражителей, легко инфицируется, часто является входными воротами инфекции.
Кожа состоит из двух основных слоев: эпидермиса (базальный, зернистый и роговой слои) и дермы. Отличительные особенности кожи у новорожденных:
1) Толщина разных слоев кожи в 2-3 раза меньше, чем у старших детей;
2) Зернистый слой эпидермиса выражен очень слабо, в нем отсутствует кератогиалин, придающий коже белый цвет, чем обусловлены прозрачность и роговой цвет кожи новорожденного;
3) Роговой слой эпидермиса тонкий, состоит из 2-3 слоев ороговевших клеток, он рыхлый, подвержен легкому ранению, насыщен водой;
4) Дерма отличается преимуществом клеточных элементов (у взрослых – преимуществом волокнистой структуры);
5) Базальная мембрана между эпидермисом и дермой представлена рыхлой клетчаткой и не обеспечивает прочную связь основных слоев кожи, что приводит при ее заболеваниях к легкому отделению эпидермиса и обнажению дермы.
У новорожденного кожные покровы бледно-цианотичного цвета, несколько отечные, в области лопаток покрыты пушковыми волосами (лануго). После рождения поверхность дермы покрыта толстым слоем сыровидной первородной смазки (vernix caseosa), в состав которой входит слущенный эпидермис, жир, холестерин. Согласно приказу МЗ КР № 92 от 5.03.2009 г., первородная смазка с кожи ребенка не снимается, она впитывается в течение 24 часов и защищает кожу ребенка от инфицирования и микротравм. Если очистить кожу от смазки, через несколько часов после рождения она приобретает красноватый цвет с цианотическим оттенком – физиологическая эритема новорожденных (eritema neonatorum), выраженная в первые два дня жизни ребенка и особенно характерная для недоношенных детей.
На второй-третий день жизни у большинства детей кожа приобретает желтоватый оттенок – физиологическая желтуха новорожденных (icterus neonatarum) как проявление транзиторной гипербилирубинемии в связи с физиологическим гемолизом и незрелостью ферментов печени. Физиологическая желтуха исчезает на 7-10 день.
Сальные железы размещены по всей коже новорожденного, кроме ладоней и стоп. Часто у детей после рождения на кончике и крыльях носа и прилегающих отделах щек имеются желто-розовые точки размером 1 х 1 мм, напоминающие зерна проса. Это закупоренные выводные протоки сальных желез – милии (milia), постепенно исчезающие через 2-3 месяца без всякого лечения.
Потовые железы при рождении недоразвиты. Иногда на коже ребенка встречаются miliaria – закупоренные выводные протоки потовых желез, похожие на капли воды. Формирование потовых желез заканчивается вначале на лбу и голове, далее – на коже груди и спины (к двум месяцам жизни).
Подкожно-жировая клетчатка у доношенных детей хорошо развита и интенсивно нарастает в первые 6 месяцев жизни. У новорожденных она лучше выражена на щеках, верхних и нижних конечностях и хуже на животе. Жир содержит больше твердых жирных кислот с высокой точкой плавления, вследствие чего подкожно-жировой слой может становиться плотным при охлаждении и развитии таких состояний, как склерема и склеродерма.
Неинфекционные заболевания кожи и подкожной клетчатки
Опрелости – воспалительные процессы кожи в местах, где она подвергается раздражению мочой и калом или трением грубыми пеленками. Известное значение имеет индивидуальное предрасположение; легкое появление опрелостей при правильном уходе – признак экссудативного диатеза. За рубежом опрелости относят к пеленчатым дерматитам, часто осложняющимся наслоением инфекции, вызванной Candida albicans.
Клиническая картина. Опрелости чаще возникают в области ягодиц, нижней части живота, половых органов, реже за ушами, в шейных, подмышечных, паховых, бедренных и других складках. Различают три степени опрелости: I – умеренное покраснение кожи без видимого нарушения ее целости; II – яркая краснота с видимыми эрозиями; III – мокнущая краснота кожи в результате многочисленных слившихся между собой эрозий, возможно образование язвочек. Опрелости II иIII степени легко инфицируются.
Лечение. Самое главное – часто пеленать ребенка, не допускать длительного пребывания в мокрых пеленках, не использовать подкладные клеенку, пластиковые пленки или трусы. Показаны ежедневные гигиенические ванны с раствором калия перманганата (1:10 000), танином (1% раствор), отварами ромашки, липового цвета или настоем дубовой коры. После ванны место опрелости следует осторожно промокнуть пеленкой и смазать детским кремом или 2% таниновой мазью, метилурациловой мазью, стерильными подсолнечным или касторовым, оливковым маслом. При наличии эрозии или язвочек рекомендуется смазывать 1% водными растворами анилиновых красителей или болтушкой следующего состава:
Talcii veneti или Zinci oxydati
Zinci oxydati aa 20,0 Glycerini
Aq. plumbi 50,0 Aq. destillate aa 15,0
MDS: Наружное MDS: Наружное
При сильном мокнутии кожи, помимо открытого пеленания, показаны влажные примочки с 1-2% растворами танина, 0,25% раствором серебра азотнокислого, а также местное ультрафиолетовое облучение.
Потертости. Возникают чаще у гипервозбудимых новорожденных или при неправильном пеленании. Локализуются на внутренней лодыжке, реже – на шее. Клинически проявляются ограниченной гиперемией или мокнутием. Профилактика – правильное пеленание (ноги должны быть разделены пеленкой, между одеялом и кожей шеи также должна быть проложена мягкая пеленка).
Потница. Распространенное или локализованное поражение кожи, связанное с гиперфункцией потовых желез и расширением их устьев, а также кровеносных сосудов вокруг них, которые как бы просвечивают через кожу. Появление потницы обусловлено перегреванием и недостаточным уходом за кожей.
Клиническая картина – обилие мелких (1-2 мм в диаметре) красных узелков и пятен на шее, внизу живота, верхней части грудной клетки, в естественных складках кожи – паховых, подмышечных. Иногда заметны беловатые пузырьки. Общее состояние, аппетит, поведение, сон не нарушены; температура тела – нормальная. Кожа при потнице может легко оказаться входными воротами для стрептококковой и стафилококковой инфекции (инфицированная потница).
Лечение – устранение дефектов ухода, гигиенические ванны в кипяченой воде с добавлением раствора калия перманганата до приобретения водой слабо-розового цвета, последующее припудривание индифферентными присыпками (детская, тальк с цинком).
Токсическая эритема отмечается у 10-20% новорожденных и возникает на 2-3-йдень жизни, это эритематозные плотные пятна, нередко с серовато-желтоватыми папулами или пузырьками в центре, располагающиеся чаще группами на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на ягодицах, груди, реже животе, лице. Иногда высыпания обильные и покрывают все тело, иногда же единичные, но крупные (до 3 см в диаметре). Они очень редко бывают на ладонях, стопах, слизистых. В течение 1-3 дней могут появиться новые высыпания, хотя чаще через 2-3 дня после появления сыпь бесследно исчезает. Состояние детей, как правило, не нарушено, температура тела нормальная. При обильной токсической эритеме ребенок бывает беспокойным и у него наблюдается диарея, микрополиадения, умеренное увеличение селезенки, в крови – эозинофилия. Эозинофилы обнаруживают и при микроскопии мазка содержимого папул и пустул. Токсическая эритема – аллергоидная реакция (в содержимом пузырьков и папул при гистолическом исследовании находят эозинофилы), т.е. присутствуют патохимическая и патофизиологическая стадии аллергической реакции, но нет иммунологической. Патохимическая стадия (дегрануляция тучных клеток и выделение биологически активных веществ – медиаторов аллергических реакций немедленного типа) происходит под влиянием неспецифических либераторов – охлаждения, протеинов, всосавшихся нерасщепленными из кишечника, эндотоксинов первичной бактериальной флоры кишечника. Сыпь постепенно угасает (через 2-3 дня). Лечения обычно не требует, но при обильной токсической эритеме целесообразно назначить дополнительное питье (30-60 мл 5% раствора глюкозы), димедрол (0,002 г 3 раза в день внутрь). У этой группы новорожденных отмечают наследственную предрасположенность, пищевые погрешности в питании беременной, гестоз у матери.
Склерема – заболевание кожи и ПЖК, развивающееся, как правило, у недоношенных или у детей с тяжелыми поражениями мозга в середине – конце 1-ой недели жизни (реже – позже). Этиология и патогенез неизвестны. Предрасполагающими факторами являются переохлаждение, обезвоживание. Часто является проявлением ВУИ (особенно микоплазмоза). В области икроножных мышц, на голенях, на лице, бедрах, ягодицах, туловище, верхних конечностях появляются диффузные уплотнения кожи и ПЖК. Кожную складку над участком уплотнения собрать не удается, но при надавливании пальцем углубления не остается. Кожа диффузно уплотнена, бледноватого или красновато-цианотичного цвета, холодная на ощупь. Пораженные части тела представляются атрофированными, подвижность конечностей резко снижена, лицо маскообразное. На подошвах, ладонях, мошонке, половом члене уплотнения нет. Температура тела понижена (35,0-36,0°С). Дети вялые, сонливые, плохо берут грудь. Общее состояние тяжелое.
Лечение – комплексная активная терапия инфекционного процесса (микоплазмоза), согревание, назначение витамина Е (эревит 50 мг внутримышечно ежедневно), иногда короткий курс гормональной терапии. Местное лечение – йодная «сетка», наносимая на очаг поражения 1-2 раза в день.
Склередема – отек в области бедер, икроножных мышц, стоп, лобка, гениталий, с развитием в дальнейшем твердеющей припухлости кожи и ПЖК тестоватой консистенции. Основной причиной является охлаждение. Кожа в участках поражения – бледная (иногда с цианотичным оттенком), холодная на ощупь, напряжена, не собирается в складку.
На месте надавливания появляется углубление. Заболевание развивается между 2-4 днями жизни (реже – позже). При тяжелом течении поражено все тело ребенка, включая подошвы и ладони. Общее состояние тяжелое, ребенок вялый, у него имеются гипотермия, брадикардия, отсутствует аппетит.
Лечение сводится к тщательному, но осторожному согреванию (помещение ребенка в кювез, горячие ванны, соллюкс) в сочетании с щадящим массажем, назначением витамина Е, короткого курса глюкокортикоидов, внутрь – сердечные средства. Возможно местное применение йодной «сетки» 2 раза в день. Профилактика – предупреждение переохлаждения новорожденного.
Эритродермия Лейнера. Десквамативная эритродермия Лейнера-Муссу – генерализованный дерматоз детей первого квартала жизни, характеризующийся тяжелым течением, но вполне благоприятным прогнозом при рациональном лечении.
Этиология и патогенез. Многие дерматологи считают, что этот дерматоз – генерализованная форма склеродермы, а потому в этиологии и патогенезе не видят различий. Вместе с тем, для детей с болезнью Лейнера более характерны инфекционные процессы (пиококковые, дрожжевые), гиповитаминозы (как у матери, так и у ребенка) А, Е, биотина, фолиевой кислоты, группы В, дисфункция фагоцитоза. У части детей выявляется наследуемая по аутосомно-доминантному типу дисфункция С5-фракции комплемента.
Клиническая картина. У большинства детей заболевание начинается на первом месяце жизни, реже позднее. Проявляется покраснением кожи ягодиц, паховых складок, затем весь кожный покров становится ярко гиперемированным, инфильтрированным и обильно шелушащимся с отделением отрубевидных или пластинчатых чешуек. На волосистой части головы типичны жирные чешуйки, напоминающие «картофельные чипсы», скапливающиеся в виде коры и образующие «чепец младенца». Поражения спускаются на лоб и надбровные дуги. В области складок – мокнутия, трещины. Общее состояние детей тяжелое: беспокойство, плохой аппетит, прогрессирующее падение массы тела и анемизация, диспепсические явления (обильные срыгивания, рвота, частый жидкий стул), воспалительные изменения в периферической крови. Характерным является присоединение очагов инфекции – отита, пневмонии, инфекции мочевых путей, гнойных конъюнктивитов, пиодермии и даже сепсиса.
Дифференциальный диагноз особенно труден с атопической экземой, ибо морфологически элементы на коже трудно различимы. Следует принимать во внимание, что для склеродермы и болезни Лейнера не типичны зуд, микровезикулы, «серозные колодцы», лихенизация кожи. Дифференциальный диагноз проводят также с различными формами врожденного ихтиоза, эксфолиативным дерматитом, врожденным сифилисом.
Лечение. Терапия практически аналогична вышеописанной при склеродерме, но, кроме того, необходима антибиотикотерапия (ампиокс, цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами), рациональная регидратационная терапия. Показано также парентеральное назначение витаминов B6, В5, энтеральное – бифидумбактерина, пищеварительных ферментов (конечно, при энтеральном питании). Учитывая достаточную частоту дефектов комплемента, производят переливания свежезамороженной плазмы, иммуноглобулина, кратность которых определяется оценкой клинического эффекта и течением болезни.
Прогноз, несмотря на тяжесть течения, обычно благоприятный.