Я,
(фамилия, имя, отчество родителя, законного представителя)
проживающий по адресу:
законный представитель (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) несовершеннолетнего (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего до 18 лет)
В соответствии с требованиями статьи № 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Федерального закона от 21.11.2013 г. № 317-ФЗ даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство,если таковое будет продиктовано медицинской необходимостью и целесообразностью и выполнено в соответствии с действующими стандартами и правилами:
1. Медицинский осмотр Ребенка, в том числе на педикулез, заразные кожные заболевания, в соответствии с требованиями СанПиН.
2. Оказание первичной медико-санитарной помощи, лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи и клиническим протоколам лечения, действующим на территории РФ, с использованием лекарственных препаратов и, при необходимости, экстренной неотложной помощи, включая инъекцию лекарственных препаратов.
3. Коррекцию физических нагрузок для Ребенка при наличии отклонений в состоянии здоровья.
4. Направление, при необходимости, Ребенка в медицинские организации с целью консультирования, оказания специализированной медицинской помощи, в том числе стоматологической.
5. Оказание 1-й медицинской помощи при возникновении травм. По показаниям – транспортирование в стационар, рентгенологические и иные исследования.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, возможные варианты медицинских вмешательств, возможность направления ребенка на лечение в лечебно-профилактическое учреждение, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.
Подтверждаю, что сообщил(а) медицинскому персоналу достоверную информацию, связанную с состоянием здоровья, перенесенными инфекционными заболеваниями и аллергическими реакциями, в том числе на лекарственные препараты, травмах, физическом и психическом состоянии моего ребенка.
Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты.
При заболевании, необходимости экстренной неотложной помощи, госпитализации моего ребенка в лечебные учреждения за пределы ДООЛ ГБОУ «Балтийский берег» прошу вас проинформировать меня.
Прочим лицам информацию о состоянии здоровья ребенка не предоставлять.
В случае отсутствия возможности получения от меня согласия на оказание экстренной неотложной медицинской помощи разрешаю проводить обследование и лечение моего ребенка.
Настоящее согласие дано мной «____»_________ 20___г. и действует на время пребывания моего ребенка в ДООЛ ГБОУ «Балтийский берег». Обязуюсь, в случае моего отказа от медицинского обслуживания, самостоятельно забрать своего ребенка в течение суток.
Обращаю Ваше внимание, что моему ребенку необходимо продолжить противорецидивное лечение по назначению лечащего врача (копию листа назначений прилагаю). В связи с этим, у моего ребенка имеются лекарственные препараты:
(наименование и количество) _______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прошу врача взять на контроль прием моим ребенком лекарственных средств.
Законный представитель: ______________ _________________________________________
(ФИО) (подпись)
Дата «______» ______________ 201 __ г
Приложение №3
к договору об организации отдыха и оздоровления ребенка
СОГЛАСИЕ
на использование и обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________________________________________________________
ФИО родителя или законного представителя
паспорт _______ _____________, выдан __________________________________________________________________________________________
серия номер когда, кем
_____________________________________________________________________________________________________________________________
(в случае опекунства / попечительства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)
_____________________________________________________________________________________________________________________________
адрес проживания
являющийся родителем (законным представителем) ребенка _________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
паспорт (свидетельство о рождении) _______ _____________, выдан __________________________________________________________________
серия номер когда, кем
______________________________________________________________________________________________________________________________
адрес проживания
на основании Семейного кодекса РФ и Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка (далее Ребенок) ГБОУ «Балтийский берег», расположенному по адресу: Санкт-Петербург, ул. Черняховского, д. 49, литер А, в связи с направлением Ребенка в ДООЛ ГБОУ «Балтийский берег» для организации отдыха и оздоровления детей.
Перечень своих персональных данных, на обработку которых даю согласие: фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта, сведения о выдаче паспорта, включая дату выдачи и код подразделения, место регистрации и место фактического проживания, номер домашнего и мобильного телефона, место работы, занимаемая должность, номер служебного телефона, дополнительные данные, которые я сообщил(а) в заявлении, договоре, других заполняемых мною документах.
Перечень персональных данных Ребенка, на обработку которых даю согласие: фамилия, имя, отчество, школа, класс, домашний адрес, дата регистрации по месту проживания, дата рождения, место рождения, серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), сведения о выдаче паспорта (свидетельства о рождении), включая дату выдачи и код подразделения, серия и номер миграционной карты, вида на жительство, разрешение на временное проживание, телефон, адрес электронной почты, результаты участия Ребенка в различных олимпиадах, смотрах, конкурсах, соревнованиях и т.п., сведения о размере одежды, сведения о состоянии здоровья, дополнительные данные, которые я сообщил (а) в заявлении, договоре, других заполняемых мною документах.
Вышеуказанные персональные данные представлены с целью: использования ГБОУ «Балтийский берег» для формирования образовательным учреждением единого банка данных контингента детей в целях осуществления образовательной деятельности, индивидуального учета результатов усвоения детьми образовательных программ, хранения в архивах сведений об этих результатах; фото и видео съемки моего ребенка во время участия в образовательных программах и проектах, реализуемых в ГБОУ «Балтийский берег»; использования фото, видео и информационных материалов для коммерческих, рекламных и промо целей, связанных с деятельностью ГБОУ «Балтийский берег»; использования при наполнении информационных ресурсов – сайта образовательного учреждения и печатных СМИ.
Я даю разрешение на безвозмездное использование фото- и видеоматериалов, а также других информационных материалов с участием моего ребенка во внутренних и внешних коммуникациях, фотографии и изображение могут быть скопированы, представлены и сделаны достоянием общественности или адаптированы для использования ГБОУ «Балтийский берег», Комитетом по образованию, в частности в рекламных буклетах и во всех средствах массовой информации, ТВ, кинофильмах, видео, в Интернете, листовках, почтовых рассылках, каталогах, постерах, промо статьях, рекламной кампании, на упаковке, и т.д. при условии, что произведенные фотографии и видео не нанесут вред достоинству и репутации моего ребенка.
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор, систематизация, накопление, автоматизированная обработка, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача вышеуказанных данных по запросу вышестоящей организации, по письменному запросу уполномоченных организаций, обезличивание и уничтожение персональных данных.
Я даю согласие на передачу всего объема персональных данных в архив учреждения и (при необходимости) в другие архивы для хранения, страховым компаниям, медицинским и лечебным организациям и учреждениям, иным юридическим и физическим лицам – исключительно для нужд обеспечения участия Ребенка в образовательных программах (при обязательном условии соблюдения конфиденциальности персональных данных), а также на блокирование и уничтожение персональных данных.