По дисциплине «Поликлиническая терапия»




Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего образования «Тюменский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России)

Кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии

И семейной медицины

 

«РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ»

Методические указания для студентов

по дисциплине «Поликлиническая терапия»

 

 

Тюмень, 2017

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов. Распространённость РА среди взрослого населения составляет 0,5–2% (у женщин 65 лет около 5%). Соотношение женщин к мужчинам — 2–3:1. Поражаются все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста. Пик начала заболевания — 40–55 лет. Скрининг не проводится. Для РА характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита, реже с моно-и олигоартрита, иногда проявления артрита могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, которые могут предшествовать клинически выраженному поражению суставов.

Среди пациентов с впервые возникшим воспалительным заболеванием суставов выделяют:

· Очень ранний РА - состояние с длительностью симптоматики 3-6 месяцев (потенциально обратимое состояние)

· Ранний РА, или «ранний установившийся РА» – первые 1-2 года болезни (когда можно определить первые признаки прогрессирования болезни, такие как наличие или отсутствие типичного эрозивного процесса в суставах)

· Недифференцированный артрит (в настоящее время применяется термин «недифференцированный периферический артрит» - НПА) – воспалительное поражение одного или суставов, которое не может быть отнесено (на данный момент) к какой-либо определенной нозологической форме, то есть не соответствующее классификационным критериям РА или какого-либо другого заболевания. Около 1/3 больных НПА развивают РА в течение 1 года наблюдения.

При наличии классической клинической картины, особенно при типичном поражении кисти, диагноз РА не представляет затруднений. Проблемы ранней диагностики РА состоят в следующем:

- классическая клиническая картина наблюдается, как правило, у пациентов с длительно текущим РА, а в начале болезни целый ряд типичных клинических (например, ульнарная девиация пальцев кисти и ревматоидные узелки), иммунологических (ревматоидный фактор) и рентгенологических (костные эрозии) симптомов могут отсутствовать;

- для дебюта РА характерна выраженная гетерогенность симптоматики;

- при РА нет по-настоящему патогномоничных симптомов;

Наиболее сложна в диагностическом плане группа больных с НПА, поскольку эти пациенты для верификации диагноза требуют динамического наблюдения и повторных обследований. Исходя из клинической практики, все пациенты с РА и подозрением на РА подразделяются на следующие диагностические группы (в скобках указаны соответствующие коды МКБ10):

· Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8)

· Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0)

· Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9)

· Недифференцированный артрит (M13.0, M13.1, M13.8, M13.9)

В связи с тем, что диагноз РА должен быть верифицирован специалистом-ревматологом, ключевым фактором при ранней диагностике является как можно более раннее направление больного к ревматологу. Для врачей общей практики рекомендуется применение Критериев клинического подозрения на РА EULAR с целью отбора пациентов на консультацию ревматолога (в модификации):

· достоверно определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава

· положительный симптом «сжатия» кистей и/или стоп

· утренняя скованность длительностью 30 минут и более.

2.1. Медицинские мероприятия, предоставляемые в 100% случаев для диагностики ревматоидного артрита на амбулаторно-поликлиническом этапе:

Общий анализ крови: лекоцитоз, эозинофилия, тромбоцитоз, увеличение СОЭ – тяжелое течение РА с внесуставными (системными) проявлениями, нейтропения – исключить синдром Фелти: гипохромная анемия (Hb<130г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) – активность заболевания, исключить желудочное и кишечное кровотечение.

Биохимические исследования: увеличение СРБ (и СОЭ) имеет значение для оценки активности процесса, эффективности терапии и риска прогрессирования суставной деструкции; снижение альбумина коррегируется с тяжестью заболевания; гипербилирубинемия, иногда увеличивается уровень печеночных ферментов, что коррелирует с активностью заболевания; гипергликемия – глюкокортикоидная терапия.

Иммунологическое исследование: исследование крови на ревматоидный фактор (реакция Волера—Роуза или ее модификации) – оценка тяжести, прогрессирования патологического процесса и развитие системных проявлений.

Эхокардиография: диагностика ревматоидного перикардита, миокардита и связанного с ИБС поражения сердца.

Рентгенологическое исследование суставов: подтверждение диагноза РА, стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов кистей и стоп. Характерные для РА изменения в других суставах (по крайней мере, на ранних стадиях) не наблюдаются.

Диагностические критерии и дифференциальная диагностика РА

Для верификации диагноза рекомендуется применение Классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 г. (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Rheumatoid arthritis classification criteria).

Для того чтобы поставить диагноз РА по новым критериям, врач должен выполнить три условия.

· определить наличие у больного хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра.

· исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов.

· набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента (таблица 1).

 

Таблица 1. Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010г.

  Баллы
A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов) 1 крупный сустав 2-10 крупных суставов 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)  
B. Тесты на РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется как минимум 1 тест) -Отрицательны - Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза) - Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы)  
C. Острофазовые показатели (0-1 балл, требуется как минимум 1 тест)   Нормальные значения СОЭ и СРБ   Повышение СОЭ или СРБ  
D. Длительность синовита (0-1 балл) < 6 недель ≥6 недель  

РФ – ревматоидный фактор

АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

 

Основное место занимает характеристика поражения суставова. Она основана на определении числа воспаленных суставов. При этом, в отличие от классификационых критериев ACR 1987г., в качестве признаков, позволяющих зафиксировать наличие синовита, учитывается не только припухлость сустава, но и его болезненность при объективном исследовании. Оценка статуса больного в рамках новых критериев основана на выделении 4 категорий суставов (таблица 2).

Таблица 2. Категории суставов в критериях РА ACR/EULAR 2010г.

Суставы исключения: - Не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястно-пястных суставов и первых плюснефаланговых суставов
Крупные суставы: - Плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные
Мелкие суставы: - Пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, 2-5 плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястное суставы
Другие суставы: - Суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудинно-ключичный и др.)

 

Особо выделяются три категории больные, которые не соответствуют критериям на момент осмотра, но которым, тем не менее, может быть установлен достоверный диагноз РА.

1. Больные, у которых имеются типичные для РА эрозии на рентгенограммах. Характерное для РА эрозивного поражения хорошо описано в множестве монографий, атласов и руководств, тем не менее однозначного определения «типичной для РА эрозии» до сих пор отсутствует. Поэтому для достоверной диагностики может потребоваться значительный личный опыт ревматолога и рентгенолога.

2. Больные со значительной давностью РА, которые ранее соответствовали диагностическим критериям этого заболевания.

3. Больные с ранней стадией РА, которые не соответствуют критериям на момент исходного осмотра, но начинают соответствовать им по мере развития заболевания в ходе последующего наблюдения. При недостаточном количестве баллов для диагноза РА оценка может проводиться повторно и кумулятивно (то есть с учетом всех изменений, выявленных за период наблюдения).

 

Отдельной категорией являются пациенты с НПА, которые длительное время могут не соответствовать критериям РА (или какой-либо другой конкретной нозологической формы). В этом случае необходимо оценить прогноз в плане развития РА или другой патологии. Главным фактором неблагоприятного прогноза в отношении развития РА является обнаружение у пациента антицитруллиновых антител (в первую очередь антител к циклическому цитруллинированному пептиду – АЦЦП). Инструментальная диагностика при РА

Инструментальные методы исследования не входят в критерии диагноза РА, но широко применяются со следующими целями:

· выявление ранних структурных повреждений, которые позволяют уточнить диагноз в случаях, когда критериальная оценка не дает однозначных результатов

· верификация диагноза РА на поздней стадии болезни, когда активность воспалительного процесса может самопроизвольно снизиться и преобладают явления костно-хрящевой деструкции

· оценка темпов прогрессирования структурных повреждений с прогностическими целями

· мониторинг ответа на терапию

· верификация структурных нарушений перед ортопедо-хирургическим лечением и ортезированием

 

Рентгенография суставов.

Для подтверждения диагноза, установления стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов при РА необходимы обзорные рентгенограммы кистей и дистальных отделов стоп (ДОС). Обзорные рентгенограммы кистей и ДОС рекомендуется проводить при первичном обследовании и затем ежегодновсем больным РА. Пациентам в поздней стадии РА (см. раздел 2.5), имеющим 3 и 4 стадии по Штейнброкеру, повторная рентгенография кистей и ДОС проводится реже, частота определяется конкретной клинической ситуацией.

Для РА характерным является множественность и симметричность поражения мелких суставов кистей и ДОС. Начальные проявления заболевания необходимо искать в типичных для РА суставах:

1. Ранние рентгенологические симптомы артрита обнаруживаются: во 2-х и 3-х пястно-фаланговых суставах; 3-х проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; лучезапястных суставах; шиловидных отростках локтевых костей; 5-х плюснефаланговых суставах.

2. Типичными для РА являются симметричные рентгенологические изменения в пястно-фаланговых суставах, проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; плюснефаланговых суставах и 1-х межфаланговых суставах стоп

3. При более выраженных рентгенологических стадиях РА (3 и 4 стадии по Штейнброкеру) изменения могут обнаруживаться в дистальных межфаланговых суставах кистей и проксимальных межфаланговых суставах стоп.

4. РА не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; проксимальных межфаланговых суставов стоп

5. Костные анкилозы при РА выявляются только в межзапястных суставах; 2-5-х запястно-пястных суставах и, реже, в суставах предплюсны.

 

Характерных для РА рентгенологических изменений в крупных суставах верхних и нижних конечностей, в суставах осевого скелета нет. Рентгенологические симптомы артрита в этой группе суставов неспецифичны и могут обнаруживаться при других ревматических заболеваниях. В связи с этим рентгенография крупных суставов при РА в качестве рутинного метода не рекомендуется и проводится только при наличии конкретных показаний (подозрение на аваскулярный некроз и пр.).

Для определения рентгенологической стадии используются модифицированная классификация РА по Штейнброкеру:

I стадия - околосуставной остеопороз; единичные кисты

II стадия - околосуставной остеопороз; множественные кисты; сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии (1-4);

III стадия – симптомы II стадии + множественные эрозии (5 и более) + вывихи или подвывихи в суставах;

IV стадия - симптомы III стадии + костный анкилоз.

Форма заболевания: неэрозивная; эрозивная.

 

Сроки появления основных рентгенологических симптомов РА:

1. При остром начале и активном течении РА околосуставной остеопороз и единичные кисты могут быть обнаружены в течение 1 месяца заболевания; множественные кисты и сужение суставных щелей от 3 до 6 месяцев; первая эрозия в течение 1 года заболевания

2. Более типичным считается появление первых симптомов через несколько месяцев (до 1 года) от начала заболевания; эрозии на 2-3 год от начала заболевания

3. Костный анкилоз суставов запястий может быть обнаружен через 10 и более лет (в зависимости от течения эрозивного артрита в суставах запястий)

 

Особенности течения РА в плане динамики развития рентгенологических изменений:

1. При классическом течении РА эрозии в суставах не могут предшествовать околосуставному остеопорозу, кистам и сужению суставных щелей в суставах кистей и ДОС

2. Костные анкилозы при РА не формируются в межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставах кистей и ДОС, в 1-х запястно-пястных суставах. Для РА характерно анкилозирование межзапястных, запястно-пястных суставов и, реже, суставов предплюсны.

 

2.2. Медицинские мероприятия, назначаемые при наличии показаний для диагностики ревматоидного артрита на амбулаторно-поликлиническом этапе:

Анализ синовиальной жидкости: играет вспомогательную роль, главным образом для дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями суставов. Для РА характерны снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лекоцитоз (более 6*10*9/л) с нейтрофилезом (25-90%).

Костная денситометрия – важный метод ранней диагностики остеопороза при РА.

2.3. Показания к консультации других специалистов:

- Ревматолог

2.4. Пример формулировки диагноза:

Формулировка развернутого клинического диагноза РА соответствует основным рубрикам, рабочей классификации РА и включает: 1) клинико-анатомическую характеристику (полиартрит, олиго-, моноартрит, сочетание поражения суставов с висцеритами или другими заболеваниями); 2) клинико-иммунологическую характеристику (наличие или отсутствие РФ); 3) характер течения болезни (медленно или быстро прогрессирующий, малопрогрессирующий); 4) степень активности; 5) рентгенологическую характеристику (по стадиям); 6) функциональную способность больного (сохранена, утрачена, степень утраты).

Основной Ds: Ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия, активность II, эрозивный (R стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), ФН II степени (М05.8)

Осложнение: Амилоидоз почек, ХБП III.

2.5. Показания для госпитализации:



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-04-29 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: