Доказательная медицина
Доказательный подход к медицинской практике подразумевает использование лечебных, профилактических и диагностических действий c доказанной эффективностью, что предполагает поиск информации, сравнение, проведение исследований и мета-анализов. Эффективность доказывается не собственным опытом или личным мнением.
Противники доказательной медицины любят разглагольствовать в стиле, мол, если не доказано действие, ещё не значит, что его нет. Такой подход отсылает нас к области веры, а не науки: именно в религии не нужно ничего доказывать. Так что не стоит обращать внимания на такие логические ошибки, это просто аргумент адептов астрала (астрал — волшебный мир, в котором ты настоящий маг и ясновидящий).
Для каждого исследования чего угодно необходимо задавать точку отсчёта, чтобы результаты было с чем сравнивать: если что-либо на 30% лучше, то нам необходим 0%, чтобы понять лучше чего. Устаревшие протоколы за ноль принимали простую контрольную группу, которая просто не принимала препарат/не подвергалась клиническим пыткам; теперь это отвергнуто: откуда мы знаем, что исследуемая группа именно испытала эффект от препарата, а не надумала его самовнушением?
Чтобы исключить эффект самовнушения, контрольные группы начали кормить бесполезными лекарствами. Теперь и исследуемая группа, и контрольная жрут одинаковые по весу, форме, цвету, вкусу таблетки, но у каких-то внутри есть действующее вещество, а у каких-то нет. У каких никто не знает, это называется ослепление: не знают подопытные (одинарное), не знают врачи (двойное слепое), не знают даже медсёстры не знает комиссия, обрабатывающая результаты (тройное).
Плацебо никак не действует на организм, это может быть не только таблетка, но и безобидные магниты с холодильника, мигающие лампочки или фейковая акупунктура, в зависимости от того, что исследуют.
Последнее время контроль нередко проводится не с плацебо, а с конвенциональным лечением (уже утверждённым и многократно проверенным), в тех случаях, когда нельзя пациентов оставить совсем без лечения. Тогда одной группе дают стандартную терапию, а другой стандартную + исследуемую, и сравнивают различия.
Исследовательские работы можно отнести к тому или иному виду по весу доказательности, что зависит от его структуры (по уменьшению крутизны):
Систематический обзор посредством мета-анализа: доказательный потолок на данный момент, круче ещё не придумали (разве что мета-анализ мета-анализов): берётся пачка схожих клинических испытаний одного метода, высчитываются их общие и различные параметры, анализируется совпадение/несовпадение результатов. Благодатность метода в том, что обеспечивается более высокая статистическая чувствительность (мощность), чем в отдельных испытаниях, особенно когда они противоречат друг другу.
РКИ (рандомизированное клиническое исследование, «randomizedclinicaltrial», «RCT»): столп доказательности, придуманный именно чтобы различить, что же явилось следствием воздействия, а что — случайностью. Заключается в динамическом наблюдении профилактического/диагностического/лечебного вмешательства, которые применяются к случайно сформированным (рандомизированным) группам из конкретной выборки пациентов. Все возможные факторы одинаково действуют на группы подопытных, только в одной это будет полностью плацебо-эффект, а во второй — непосредственно эффект медицинского вмешательства, из которого можно вычесть первый и получить кристаллизованную достоверность в виде подтверждения/опровержения изначальной гипотезы.
Исследование случай—контроль (ретроспективное): берётся архив историй болезни и прогоняется через статистику, что позволяет получить относительно точные данные (без внешнего влияния — ведь все наблюдения произошли уже до анализа), на основе которых вполне можно выдвинуть какую-либо гипотезу. Просто, быстро и дёшево, но грешит нередкими систематическими ошибками из-за неточных выборок или плохого качества самих описаний случаев.
Доказательность
В соседних деревнях Вилларибо и Виллабаджоизучали половые органы и оказалось, что средний размер члена в Вилларибо — 14 см, а в Виллабаджо — 25 см. Откуда же такая разница? Все просто: в Вилларибо меряли линейкой, а в Виллабаджо проводили опрос.
Рейтинг, чтобы показать какое вещество по-настоящему упарывает, какие манипуляции реально приводят к значимому эффекту, а какие — говно и рефлексотерапия.
Обозначаются буквами (уровень результата клинического испытания):
1. A — крутые двойные слепые РКИ на больших выборках и систематические обзоры с высоким методическим уровнем, с;
2. B — систематические обзоры когортных исследований, мелкие РКИ, особенно с противоречивыми результатами;
3. C — нерандомизированные исследования: исследования случай – контроль, систематический обзор однотипных исследований случай – контроль (основа для фуфломицинов);
4. D — серии наблюдений, отдельные когортные исследования, мнение эксперта/группы экспертов, лабораторные данные.
Когортное исследование
Состоит в наборе двух групп (когорт) пациентов, одна из которых подвергается изучаемому вмешательству, а другая – нет. Далее эти когорты прослеживаются на предмет выявления интересующих исходов.
Например, из популяции отбираются две или более группы (когорты) людей, изначально не имеющих изучаемого заболевания (исхода). Отличаются группы между собой тем, что на одну группу людей воздействует изучаемый фактор риска (например, курение), а на другую — нет.
После этого они сравниваются между собой на предмет появления у них данного исхода. Таким образом можно понять, как изучаемый фактор риска связан с последующими исходами (заболеваниями).
И цифрами (класс доказательности принятых рекомендаций):
· Класс I. Доказательства и/или общее согласие, что данные методы диагностики/лечения – благоприятные, полезные и эффективные.
· Класс II. Доказательства противоречивы и/или противоположные мнения относительно полезности/эффективности лечения.
· Класс II-а. Большинство доказательств/мнений в пользу полезности/ эффективности.
· Класс II-б. Полезность/эффективность не имеют достаточных доказательств/определенного мнения.
· Класс III. Доказательства и/или общее согласие свидетельствует о том, что лечение не является полезным/эффективным и, в некоторых случаях, может быть вредным.
Принятием решения о степени доказательности занимаются специальные экспертные органы: Всемирная организация здравоохранения, Кокрановское сотрудничество (TheCochraneCollaboration), Общество критической медицины (SocietyforCriticalCareMedicine), BritishMedicalJournal и многие другие. Эти же организации создают гайдлайны — руководства для врачей.
Обратите внимание: здесь не учитываются мнения пациентов на тему «А я принял и мне помогло!» или указы типа «начальник/профессор сказал».
Врач, который видел один клинический случай говорит:
— Исходя из моего опыта...
Врач, который видел два случая:
— А вот в серии моих наблюдений...
Врач, видевший три случая:
— Ну, это же обычное дело!
Поскольку нечистым на руку товарищам нужно чем-то прикрывать свою некомпетентность, они забираются в тыл врага и используют инструменты доказательной медицины не по назначению. Учитывая это, стоит с осторожностью подходить к любым научным работам вообще, особенно когда они заявляют о чём-либо принципиально новом, будь то лекарство или метод диагностики. Если не анализировать качество работ и не проверять повторяемость результатов, то можно легко подпасть под влияние следующих способов заработка денег и имени.
· Фуфломицины: для их разработки лучше всего подходит описание серии случаев — вроде и научненько (народ поведётся), да и перед законом чист. Так рождаются «доказательства эффективности» псевдопрепаратов-арбидолов: фармкомпания приглашает на свидание голодного российского профессора, они вместе придумывают плацебо с желаемыми свойствами, а затем начинают впихивать в каждого страждущего, благо у профессуры их завались. Конечно, если не у каждого первого, то у 95% пациентов искомые положительные «эффекты» препарата обязательно проявятся, и вот, встречайте: «Опыт пятилетнего применения фуфломицина. Серия клинических случаев. Проф. Залупкин Г. Й.». Не придерёшься, придётся покупать.
· Фуфлоучёные: чтобы примазаться к научной тусовке, можно начать с описания отдельных случаев — именно из-за отсутствия достоверности и проверяемости этот самый последний пункт более остальных любим разного рода шарлатанами: достаточно накатать памфлет про одно-единственное наблюдение, и вот — ты уже учОный. Как ни печально, на этом держится 99,9% диссертаций.
| На фармацевтической фабрике придумали новые лекарства, для которых ещё нет болезней. Теперь ищут врачей, которые их придумают. |
Так всё и работает, и поэтому в нашей стране можно встретить местные РКИ посвоим, не международным, а местечковым стандартам, разработанным специально для продвижения нового арбидола, в которых допустимо набирать по 8-15 человек (ср. с обычными для ДМ 1500+) и называть это репрезентативной выборкой без малейшей фальсификации, да-да. Даже если нет прямой и явной заинтересованности, никто не гарантирует, что голодному профессору и его начальнику не занесли конвертик с несколькими зарплатами. Конечно, такая проблема есть и на Западе, но там практика внедрена давно и кучи общественных организаций и государственных институтов уже научились раздувать из каждой взятки скандалы, вытекающие в миллионные штрафы.
Где искать?
Кокрановское сотрудничество
«CochraneCollaboration» — крупнейшая международная организация для предоставления пруфов или опровержения лекарств/методов с помощью метаанализов, объединяя многие разнородные данные в общие темы. Намного удобнее, но и индекс пока маловат в сравнении с Пабмедом.
FDA
U.S. FoodandDrugAdministration — американское управление едой и лекарствами, достаточно авторитетный источник инфы о подтверждениях/опровержениях эффективности и безопасности лекарств, неоднократно показавший себя стойким перед очередным бесполезным БАДом. По сути, это такой государственный америкосовскийCochrane.
Читатель, помни: каждый раз, когда возникает непреодолимый позыв прокукарекать на тему «Эта бездуховные американцы, они только вредят нам ради денег, у нас и своё есть получше!!!1», надо заходить на сайт самого популярного в России фармсправочника, открывать любое попавшееся под руку вещество и видеть там завораживающую фразу: «Категория действия на плод по FDA ».
NCBI
TheNationalCenterforBiotechnologyInformation — Национальный (американский, естественно) центр биотехнологической информации. Нельзя утверждать, что там есть всё, но базы данных крупнее, чем у них, попросту не существует. Поэтому приходится знать английский и переводить вражескую информацию.
Пабмед
Это такойгугл по медицинским исследованиям. Благодаря его неплохой избирательности, откровенный шлак туда обычно не попадает. Однако, разгребать кучи бесполезной инфы приходится по любому запросу. Считается наиболее авторитетным архивом всех серьёзных исследований.
Отличный способ поиска проверенных данных — английская википедия, где статьи намного более проработанные и на каждое слово приводится пруф из исследований.
Гомеопатия — секта, которая пытается быть похожей на медицину, поражая мозг доверчивых людей и даже некоторых врачей.Это та же самая алхимия. Алхимики теперь называются гомеопатами а алхимией что они занимаются гомеопатией.
Почему адекватные люди считают гомеопатию бредом? Потому что даже беглого осмысления её принципов хватает, чтобы осознать всю её бредовость.
Смотри сюда: по теории говнопатов, на молекулы воды воздействуют молекулы действующего вещества, вода это запоминает, а потом (уже без действующего вещества) лечит бренное тело. Только вот загвоздка: нет в природе сверхчистой воды, на которую не влияли бы миллиарды других всяких молекул — получается, вода всё это уже тоже запомнила, и лечиться ты будешь «памятью воды» из унитаза. Высокий уровень «шумов», лол.
Все гомеопатические препараты «работают» по приведённой схеме и имеют разбавление около 10400 раз, что противоречит не только фармакологии, но и всей химии вообще. Работать там не может ничего, поскольку в таких разбавлениях нет ни одной молекулы исходного вещества, кроме самой воды. Самые мизерные концентрации действующих веществ в организме — пико-фемтолитры (одна миллиардная и триллионная доли миллилитра) — имеют самые сильнодействующие вещества — гормоны.
Только почему-то крутые гормоны в наноконцентрациях мы можем измерить и видим их эффект, а вот магическую гомеопатию ни саму не видно, ни эффекта нет, ни внятных объяснений нет и не будет почему так, разве что на (невидимую, конечно) божественную силу памяти воды спихнуть лол.
· «А как же с детьми и животными? Почему у них гомеопатия "эффективна"? Они-то не знают, что им дают плацебо!»
Не знают про плацебо ≠ отсутствие плацебо-эффекта. Попытка исследовать эффект на детях, животных или даже клеточной культуре является экспериментом с одинарным ослеплением: только объект не знает, что ему дают, а экспериментатор (родитель ребёнка/владелец животного) знает. Если мы ослепим и экспериментатора (т.е. он не будет знать, что он даёт объекту — гомеопатическую пустышку или просто пустышку), то разницы гарантированно не будет. Фактически, плацебо эффект здесь возникает не у животных или у детей. Он возникает у их хозяев/родителей.
Говнеопатия это просто цирк уродов с «выверенными дозами» в какой-то отдельной реальности без химии и физики. Встречайте: сверхмалые концентрации!
Итак, представим картину: весь мир лечится нормальными классными таблетками, тщательно подбирая и выверяя дозы, тратя миллиарды на исследования новыхлечилок, и тут из-за угла выглядывает странный тип и говорит: «Пссс, не хочешь немного уличного древнего лекарства? Оно не навредит, нет, там вообще микродозы, которых никто никогда не видел. Работает, не знаю как, но точно работает, мамкой Ганнеманом клянусь. Там типа подобные твоей почке вещества, которые лечат твою подобную почку, но самих веществ нет — их и так запомнила память воды. Очень старая магия, очень. Брать будешь?». Конечно будешь, ты же не дурак такое упустить, лол.