Приложение к навыку № 3
Утверждена
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 8 августа 2009 г. N 654
Протокол согласования цен поставки жизненно необходимых
и важнейших лекарственных средств
Поставщик № 1
(поставщик)
Аптека «Учебная»
(получатель)
| N п/п | Торговое название, лекарственная форма, дозировка, количество в потребительской упаковке | Серия | Произ- водитель | Зарегистрированная предельная отпускная цена производителя | Фактическая отпускная цена производителя без НДС (рублей) | Суммарный размер фактической оптовой надбавки организаций оптовой торговли | Фактическая отпускная цена организации оптовой торговли без НДС (рублей) | |||
| в руб-лях | в иностранной валюте | в про- центах | в рублях | |||||||
| вид валюты | цена в валюте | |||||||||
| 1. | Кеторол таб. 10 мг № 20 | В91915 | Dr.Reddy,s lab. | 30,19 | - | - | 30,00 | 6,00 | 36,00 |
________________________ ________ _______________________ ________
(подпись уполномоченного (ф.и.о.) (подпись уполномоченного (ф.и.о.)
лица поставщика) лица получателя)
"__" __________ 20__ г. "__" __________ 20__ г.
(дата) (дата)
МП МП
Приложение к навыку № 4
Утверждена
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 8 августа 2009 г. N 654
Протокол согласования цен поставки жизненно необходимых
и важнейших лекарственных средств
Поставщик № 2
(поставщик)
Аптека «Учебная»
(получатель)
| N п/п | Торговое название, лекарственная форма, дозировка, количество в потребительской упаковке | Серия | Произ- водитель | Зарегистрированная предельная отпускная цена производителя | Фактическая отпускная цена производителя без НДС (рублей) | Суммарный размер фактической оптовой надбавки организаций оптовой торговли | Фактическая отпускная цена организации оптовой торговли без НДС (рублей) | |||
| в руб-лях | в иностранной валюте | в про- центах | в рублях | |||||||
| вид валюты | цена в валюте | |||||||||
| 1. | Сиофор 850 таб. № 60 | Берлин-Хеми АГ | eur |
|
|
________________________ ________ ________________________ ________
(подпись уполномоченного (ф.и.о.) (подпись уполномоченного (ф.и.о.)
лица поставщика) лица получателя)
"__" __________ 20__ г. "__" __________ 20__ г.
(дата) (дата)
МП МП
Приложение к навыку № 7 и 8
______________________________________________
Наименование организации
ПРЕТЕНЗИЯ
г. __________________ «__» ________ 20__г.
Аптека _______________получила от ________________________ по товарной накладной №______ от _____20__ (договор № ______ от _______20__)
_____________________________________________________________________________________________________________________________
наименование товара, № серии, количество упаковок
_________________________________________________________________________________________________________________________
на сумму_______________ руб.
При приемке товара обнаружено:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
на сумму ______________ руб.
Просим: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
Приложение: акт об установленном расхождении по количеству и качеству при приемке товарно-материальных ценностей № ___ от ________20__.
_________________________________________________________________________________
должность, ФИО, подпись
Приложение к навыку № 20
| Код | ||||||||||
| Форма по ОКУД | ||||||||||
| по ОКПО | ||||||||||
| Грузоотправитель Поставщик № 3, 614990 г.Пермь ул.Пермская,15, тел. (342) 212-53-02, банк,р/с БИК, кор.счет, ИНН наименование организации, адрес, номер телефона, банковские реквизиты | ||||||||||
| Грузополучатель | Аптека «Учебная», 614990 г.Пермь ул.Полевая,12, тел. (342) 212-56-08, банк, р/с БИК, кор.счет, ИНН | Вид деятельности | по ОКПО | |||||||
| наименование организации, адрес, номер телефона, банковские реквизиты | по ОКПО | |||||||||
| Поставщик | Поставщик № 3 г. Пермь | |||||||||
| наименование организации, адрес, номер телефона, банковские реквизиты | по ОКПО | |||||||||
| Плательщик | Аптека «Учебная» | |||||||||
| наименование организации, адрес, номер телефона, банковские реквизиты | ||||||||||
| Основание | Договор поставки № 24 от 31.12.__ | номер | ||||||||
| договор, заказ-наряд | дата | |||||||||
| Транспортная накладная | номер | |||||||||
| дата | |||||||||
| Вид операции | ||||||||||
Унифицированная форма № ТОРГ-12
Утверждена постановлением Госкомстата
России от 25.12.98 № 132
| № п/п | Товар | Единица измере ния | Вид упа- ков ки | Количество | Масса брутто | Коли- чество (масса нетто) | Цена, руб. коп | Сумма без учета НДС, руб. коп | НДС | Сумма с учетом НДС, руб. коп | Сведения о сертификате/декларации о соответствии | ||||||||
| наименование, МНН, пр-ль | серия | срок годности | наи- мен. | код по ОКЕИ | в од ном месте | мест, штук | ставка,% | сумма, руб. коп | |||||||||||
| 1. | Левомицетин таб.0,5 №10 (хлорамфеникол), | до 02.1_ | уп | 25,60 | 512,00 | 51,20 | 563,20 | РОСС RU.ФМ06. Д79700 | |||||||||||
| Итого | 512,00 | 51,20 | 563,20 | ||||||||||||||||
| Всего по накладной | 512,00 | 51,20 | 563,20 | ||||||||||||||||
Дата 15.05.__ должность подпись расшифровка подписи Дата приемки должность подпись
Документы, подтверждающие соответствие, хранятся по адресу: 614990, г.Пермь, ул.Полевая, д.12, тел.(342)212-56-08 | |||||||||||||||||||
| Код | |||||||
| Форма по ОКУД | |||||||
| Аптека «Учебная» | по ОКПО | ||||||
| организация, адрес | |||||||
| структурное подразделение | Вид деятельности по ОКДП | ||||||
| Грузоотправитель | по ОКПО | ||||||
| наименование организации, адрес, номер телефона, банковские реквизиты | по ОКПО | ||||||
| Поставщик | Поставщик № 3 г. Пермь | ||||||
| наименование организации, адрес, номер телефона, банковские реквизиты | по ОКПО | ||||||
| Плательщик | Аптека «Учебная» | ||||||
| наименование организации, адрес, номер телефона, банковские реквизиты | |||||||
| Основание | Договор поставки | номер | |||||
| договор, заказ-наряд | дата | ||||||
| Транспортная накладная | номер | ||||||
| дата | |||||||
| Вид операции | |||||||
Приложение к навыку № 21
Унифицированная форма № ТОРГ-12
Утверждена постановлением Госкомстата
России от 25.12.98 № 132
| Номер документа | Дата составления | |
| ТОВАРНАЯ НАКЛАДНАЯ | 22.04.__ |
| № п/п | Товар | Еди ни ца измере ния, наи- мен. | Количество | Масса брутто | Коли- чество (масса нетто) | Цена, руб. коп | Сумма без учета НДС, руб. коп | НДС | Сумма с учетом НДС, руб. коп | Сведения о сертификате/декларации о соответствии | ||||||||||||||||
| наименование, МНН, пр-ль | серия | срок годности | в од ном мес те | мест, штук | ставка,% | сумма, руб. коп | ||||||||||||||||||||
| 1. | Бинт эластичный медицинский «MERIDIAN» 2х8, «ДГМ Фарма-Аппарате Хандель АГ», Швейцария-Китай | до 01.1_ | уп. | 80,00 | 800,00 | 80,00 | 880,00 | ООО «Рациовет», до 05.02.1_, орган по сертификации мед.изделий из полимерных материалов и стекла ООО «МЕДПОЛИМЕР – С» | ||||||||||||||||||
| 2. | ||||||||||||||||||||||||||
| Итого | 800,00 | 80,00 | 880,00 | |||||||||||||||||||||||
| Всего по накладной | 800,00 | 80,00 | 880,00 | |||||||||||||||||||||||
| Товарная накладная имеет приложение на ____________ | ||||||||||||||||||||||||||
| и содержит _________1______ порядковых номеров записей | ||||||||||||||||||||||||||
| Масса груза (нетто) _____________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||
| Всего мест _____________1_______________ | Масса груза (брутто) ____________________________________ | |||||||||||||||||||||||||
| Приложение (паспорта, сертификата, и т.п.) на __________________ листах | По доверенности № _____________ от "____" ______г. | |||||||||||||||||||||||||
| Всего отпущено на сумму Восемьсот восемьдесят руб. 00 коп. | Выданной ____________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||
| Отпуск разрешил __________________ ________________ ___________ | Груз принял __________________ _______________ _______________ | |||||||||||||||||||||||||
| Отпуск произвел ___________ _____________ ___________________ Дата приемк Дата 22.04.1_ должность подписи расшифровка подписи | Груз получил грузополучатель _____________ ____________ __________ Дата приемки |
Приложение к навыку № 27
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО
Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 107-1/у
|
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
--------------------------------------------------------------------------
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
" 20 " мая 20 1_ г.
__________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента Ковалева Ольга Николаевна _________________________________
Возраст 45 лет_ __________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача Иванова Марина Павловна ___________________________
руб.|коп.| Rp. Dragee Chlorpromazini 0,05
D.t.d. №50
S. Принимать по 1 драже 3 раза в день.
--------------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать
лечащего врача Иванова М.П.
Рецепт действителен в течение 2 месяцев, 1 года (_________________________)
(ненужное зачеркнуть) (указать количество месяцев)
NB! Торговое наименование - аминазин
Приложение к навыку №28
СПЕЦИАЛЬНЫЙ РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК