По ВОЗ – здоровье – это полное физическое, психическое, социальное и нравственное благополучие, а не только отсутствие болезней и физических дефектов.
Различают:
- индивидуальное здоровье – это сохранение оптимальных психофизиологических функции при максимальной продолжительности жизни.
- общественное здоровье – это проявление жизнеспособности населения на определенной территории в ряду поколений.
Причины болезней по ВОЗ.
- 20% процентов - наследственные
- 20% экологические (природно-климатические факторы, качество объектов окружающей среды)
- 10% состояние здравоохранения(своевременность и качество медицинской помощи, эффективность профилактических мероприятий)
- 50% нарушение ЗОЖ.(курение, употребление алкоголя, наркотиков, злоупотребление лекарствами, характер питания, условия труда, гиподинамия, материально-бытовые условия, семейное положение и др.)
В условиях крупных городов реальные нагрузки на состояние здоровья населения составляют: социальные факторы и образ жизни - 30,2%; биологические факторы - 11%; городская и внутрижилищная среда - 16,5%; производственная среда - 18,5% (Губернский Ю.Д. и соавт., 1985).
Среда, в которой живет человек включает в себя составляющие:
- природная среда;
- социальная среда;
- искусственная (материальная среда), которая, в свою очередь состоит из квазиприродной среды (природная среда, измененная деятельностью человека), техногенной среды (среда искусственно созданных объектов), селитебной среды (среда жилищ и населенных пунктов) и производственной среды.
На стыке природной среды и социальной формируется среда антропогенеза (развития человека).
Болезни, связанные с ОС (экологические) классифицируются:
- болезни, связанные с природными факторами.
- болезни, обусловленные социальными факторами.
- профессиональные болезни.
- болезни, связанные с техническим преобразованием среды.
По существующим представлениям следующие заболевания можно связать с воздействием факторов окружающей среды:
сезонное эмоциональное заболевание (зимняя депрессия);
множественная химическая чувствительность;
некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенный колит, болезнь Крона и др.);
хронические аллергические заболевания;
бронхиальная астма;
ряд аутоиммунных заболеваний;
экзема;
ряд хронических неврологических заболеваний;
рассеянный склероз;
болезнь Альцгеймера (старческая деменция);
синдром хронической усталости;
ряд заболеваний опорно-двигательного аппарата и др.
Как известно, структура заболеваемости за последние 200 лет существенно изменилась. До начала XIX в. доминирующими заболеваниями были острые инфекционные заболевания, травмы и несчастные случаи. В XX в. стала возрастать доля хронических заболеваний, которые в настоящий момент преобладают. К ним следует отнести онкологические заболевания, заболевания соединительной ткани, иммунной системы, нейродегенеративные, аутоиммунные заболевания, эффект хронического утомления и др. Причин этому, как считают, несколько.
Накопление в окружающей среде химических, чужеродных соединений.
Истощение систем, отвечающих за обезвреживание токсических соединений.
Индуктором заболевания у человека могут быть различные причины. С одной стороны, это генетические дефекты наследственного аппарата. С другой стороны, средовые воздействия в сочетании с генетическими изменениями формируют огромное количество нозологических форм заболеваний.
На основании этого можно сделать вывод, что рост числа хронических заболеваний определяется во многом факторами окружающей среды (абиотическими и биологическими). Согласно данным ВОЗ 75% всех ежегодных смертей в мире обусловлено действием окружающей среды и неправильным образом жизни. Из них 4 млн — случаи детской смерти. Еще более драматическая ситуация складывается в области онкологической заболеваемости. По данным ВОЗ 90% всех злокачественных новообразований вызывается факторами окружающей среды и только 10% - другими факторами (рис. 1.2). Анализ причин, приводящих к возникновению онкологической патологии, показывает, что главные из них — экологически небезопасные продукты питания и курение (рис. 1.3).
Отсюда становится очевидным, что диагностика, лечение и профилактика ряда хронических заболеваний будут иметь свои особенности.
Рис. 1.1. Влияние различных факторов на возникновение заболеваний у человека
Рис. 1.2. Влияние факторов окружающей среды на ежегодную смертность (а) и онкологическую заболеваемость (б) (по данным ВОЗ)
Развитие экологически зависимого заболевания индуцируется:
пролонгированным воздействием какого-либо фактора (физического, химического, биологического);
действием его на очень малом, подпороговом (субпороговом) уровне.
Рис. 1.3. Этиологические факторы возникновения заболеваний у человека
Имеется несколько факторов, играющих важную роль в развитии экологического заболевания.
Наследственность.
Пищевой статус.
Особенности токсического воздействия.
Действие аллергенов.
Свободнорадикальный стресс.
Экологическое заболевание развивается не сразу, на это уходят годы и десятилетия. Развитие болезни связано с истощением адаптационных систем организма, и, следовательно, лечение может быть продолжительным. По аналогии с природно-очаговыми инфекционными болезнями можно говорить об относительно новом и мало исследованном явлении - очаговости экологической патологии человека. Выделяют эпицентр, где расположены основные источники вредного фактора. Далее, вокруг эпицентра, располагаются несколько зон (как минимум, две). В следующих за эпицентром зонах вредное влияние факторов непрямое, более отсроченное и трансформированное.
С учетом возникновения и распространенности в той или иной зоне очага социально-экологического напряжения выделяется следующая классификация экологически значимых заболеваний]:
1) Индикаторная экологическая патология - отражает высокую степень зависимости состояния здоровья от факторов окружающей среды (профессиональные болезни, онкологические заболевания, перинатальная смертность, врожденная патология, генетические дефекты, аллергические заболевания и реакции, токсикологические поражения);
2) Экологически зависимая патология - отражает среднюю степень зависимости от факторов окружающей среды (младенческая смертность, смертность детей раннего возраста, общая детская смертность, вторичные иммунодефициты, смертность новорожденных, хронический бронхит и пневмонии у детей, хронические паренхиматозные поражения печени и желчевыводящих путей, обострения основных заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем в дни резкого ухудшения метеорологической обстановки в городах);
3) Экологически обусловленная патология - отражает умеренную зависимость от состояния окружающей среды (спонтанные выкидыши, патология беременности, хронический бронхит и пневмонии у взрослых, заболеваемость с временной утратой трудоспособности, анемии у детей, основные заболевания сердечно-сосудистой системы, увеличение донозологических показателей меры риска ведущих общих заболеваний).
4. Классификация факторов риска окружающей среды для здоровья населения
В последние годы проблема установления связи между воздействием факторов окружающей среды и состоянием здоровья населения выдвинулась в число наиболее актуальных и сложных проблем клинической и фундаментальной медицины. Одним из важных аспектов данной проблемы является усиление внимания к расшифровке этиологической обусловленности заболеваний человека, выявлению факторов риска нарушений состояний здоровья у отдельного индивидуума, определенных групп лиц и населения в целом.
На практике выявление точного вклада того или иного фактора в развитие заболевания в силу их сложных взаимодействий между собой нередко представляет очень трудную задачу. Например, результаты исследований по проекту генома человека показали, что существуют более 200 генов, контролирующих восприимчивость человека к заболеваниям, связанным с воздействием факторов окружающей среды. Индивидуальные различия в чувствительности к большинству ранее изученных вредных факторов, как правило, не превышают 5-10 раз, в то время как к действию канцерогенов чувствительность индивидуумов может различаться в тысячи раз.
Выявление роли тех или иных воздействий факторов окружающей среды в нарушении состояния здоровья населения затруднено огромным многообразием потенциально вредных факторов, с которыми контактирует человек в условиях населенных мест и в производственных условиях. Так, по данным Службы химической информации США (CAS), в мире к 2002 г. было зарегистрировано свыше 35 млн химических соединений, и некоторые из них могут представлять потенциальную угрозу для здоровья человека. Крометого, выявление вклада факторов окружающей среды в возникновение заболеваний у человека нередко затрудняется большим числом вызываемых ими вредных эффектов, многие из которых встречаются среди населения и без воздействия анализируемых факторов окружающей среды.
Соотношения между воздействием факторов окружающей среды и нарушениями состояния здоровья могут иметь разный характер:
■ фактор воздействия необходим и достаточен для возникновения заболевания (например, укус человека больной собакой - риск развития бешенства);
■ воздействие может быть необходимым, но не достаточным для развития заболевания. Например, согласно современным представлениям, механизм химического канцерогенеза включает несколько последовательных стадий: инициация (первичное повреждение клетки), промоция (преобразование инициированных клеток в опухолевые клетки), прогрессия (злокачественный рост и метастазирование). Если химическое вещество обладает только промоторными или только инициирующими свойствами, то этого недостаточно для развития рака;
■ воздействие достаточно, но не необходимо для развития заболевания. Например, воздействие бензола способно вызвать развитие лейкоза, однако лейкоз может возникнуть и без воздействия этого вещества.
Любой человек в своей повседневной жизни сталкивается с очень большим числом разнообразных факторов риска, часть из которых является добровольными, а часть вынужденными, навязываемыми другими людьми или государством в целом.
В настоящее время одним из наиболее доступных и распространенных направлений изучения различных аспектов воздействия окружающей среды на здоровье населения является факторный подход, т.е. сосредоточение внимания на факторах риска, непосредственно ведущих к экологически зависимым и экологически обусловленным заболеваниям.
Факторы риска - это потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирование и неблагоприятный исход. В отличие от непосредственных причин заболеваний (причинных факторов - бактерий, вирусов и т.д.) факторы риска действуют опосредованно, создавая благоприятный фон для развития болезней.
Все многообразие факторов риска, влияющих на здоровье, можно разделить на две основные группы: внутренние - эндогенные (генетически обусловленные) и внешние - экзогенные (природные и социальные). Определяющими действие остальных являются факторы социального порядка, но все факторы взаимосвязан ы (Петрова Н.А., 1985). Поэтому деление на внутренние и внешние факторы является чисто условным.
Идентифицирован ряд специфических генов, являющихся факторами риска таких заболеваний, как рак толстой кишки, остеопороз, боковой амиотрофический склероз, спондилоартрит. Другие факторы риска, такие, как химические вещества и возбудители инфекций, находятся в окружающей среде. Ряд факторов является частью социального окружения. Установлено, что эмоциональные нагрузки, обусловленные потерей супруга, изменениями образа жизни или неустроенностью в быту, повышают частоту соматических и психических заболеваний. Некоторые из наиболее значимых факторов риска относятся к сфере поведения человека - курение, употребление наркотиков, избыточное потребление алкоголя и т.д.
Согласно другой классификации, выделяют:
| 1) социально-экономические факторы (условия труда, жилищные условия, материальное благосостояние и т.д.); 2).социально-биологические факторы (возраст родителей, пол, течение антенатального периода и т.д.); |
3) экологические и природно-климатические факторы (загрязнение среды обитания, среднегодовая температура, уровень солнечной радиации и т.д.);
4) организационные и медицинские факторы (качество медицинской помощи, доступность медико-социальной помощи и т.д.).
Согласно классификации А.А. Келлера (1993), выделяют следующие факторы.
I. Факторы риска:
1) природные:
а) абиотические:
- климато-метеорологические (температура, движение воздуха, осадки, ливни, ураганы, засухи);
- орографические (разряжение атмосферы, лавины, оползни, сели);
- геофизические (геомагнитные бури, землетрясения, цунами, гравитационные и тепловые аномалии, гелиоземные воздействия);
- гидрографические (наводнения, заболачивание, осушение, подтопление, источники водоснабжения, состав поверхностных и подземных вод, способность их к самоочищению и переносу загрязнений);
- геологические (состав пород, тектонические разломы, радиация, радон, карст, полезные ископаемые);
- почвенные (микроэлементы, способность к самоочищению, пылеобразование, кислотно-щелочное равновесие, состав и структура);
б) биотические:
- фауна (ядовитые и опасные животные, резервуары и переносчики возбудителей болезней, пищевые ресурсы);
- флора (ядовитые и лекарственные растения, пищевые ресурсы, очистка воздуха, биоиндикация экологических вредностей);
- микрофлора (воздуха, воды, почв, животных, растений, продуктов питания, объектов);
- биологические компоненты комплексов (токсины, белки, продукты обмена веществ);
- биоценозы (природные очаги болезней);
2) социально-экономические:
- население (демография, расселение, урбанизация, миграции, половозрастной и профессиональный состав, культура, образ жизни, обычаи, конфессии, материальное благополучие);
| - территориальная организация общества, хозяйственное использование земель; |
- физические загрязнения (воздуха, воды, почвы; радиация, электромагнитные поля, тепловое загрязнение, шум, аэрозоли);
- химическое загрязнение (воздуха, воды, почвы, растений, животных, продуктов питания, объектов);
- биологические факторы (микробные загрязнения воздуха, воды, почвы; паразиты человека, органические отходы, аллергены);
- промышленные и транспортные факторы (аварии, катастрофы, ДТП, грузопотоки);
- коммунально-бытовые факторы;
- санитарно-гигиеническое состояние и эпидемический статус;
- психотравмирующие факторы (стрессоры, экологическая утомляемость);
- медицинские и ветеринарные службы и инфраструктура;
3) комплексные:
- ландшафтные;
- зональные;
- планетарные;
- исторические;
- палеонтологические.
II. Критерии:
1) альтернативные (отсутствие - наличие; +, -);
2) количественные (ПДК, ПДУ, ПДВ, ПДС, ОБУВ, нормативы, показатели и др.);
3) полуколичественные (ранговые) - балльные или сравнительные (хорошие, удовлетворительные, плохие, экстремальные и т.п.);
4) комплексные (ландшафтные, медико-географические, интегральные показатели состояния здоровья и среды).
По периодичности действия на людей факторы риска окружающей среды можно разделить на:
■ относительно постоянно действующие (пониженное атмосферное давление в горах, загазованность атмосферы в крупных городах, тепловые аномалии);
■ периодически повторяющиеся (циклические) (циклы солнечной активности, сезонность природных явлений, биологические ритмы, смена поколений, пандемии и эпидемии);
■ нарастающие или угасающие (демографический и эпидемиологический переходные периоды, истощение ресурсов растительного и животного мира, опустынивание и т.д.);
■ ациклические (землетрясения, цунами, промышленные катастрофы).
| По устранимости влияния факторов риска на жизнедеятельность людей их можно делить на: |
■ устранимые;
■ трудноустранимые;
■ частично устранимые;
■ неустранимые.
По отношению к здоровью человека действие (характер влияния) внешних факторов может быть:
■ безразличным (индифферентным);
■ благоприятным;
■ неблагоприятным.
При действии на организм нескольких факторов риска возможно их взаимодействие:
■ антагонистическое - ослабление действия одного фактора другим;
■ суммированное (аддитивное) - взаимодействие, при котором общий эффект действия всех факторов равен сумме эффектов каждого из них;
■ потенцированное (синергизм) - усиление действия одного фактора другими факторами, более значительное, чем суммирование раздельного воздействия этих факторов.
Действие факторов риска на человека является сугубо индивидуальным, и вероятность развития того или иного заболевания зависит от адаптационных возможностей организма.
Единым для всех является развитие неспецифической адаптационной реакции с формированием определенных донозологических состояний. Таким образом, все факторы окружающей среды и образа жизни человека, вызывающие неспецифические адаптационные реакции организма и ведущие к снижению его адаптационных возможностей, могут рассматриваться как факторы риска дезадаптации.
Факторы риска развития дезадаптации одновременно являются и факторами риска развития заболеваний, поскольку последние представляют собой следствие нарушение гомеостаза и срыва адаптационных механизмов.
Заболевания возникают путем перехода донозологических состояний в преморбидные, а затем в нозологические. При воздействии факторов риска окружающей среды возможно возникновение различных неоднородных эффектов, в том числе (Вельтищев Ю.Е., 1998):
■ генотоксического эффекта, проявляющегося в нарушении структуры и процессов репарации ДНК. В постнатальном периоде мутации генов соматических клеток могут быть основой разви-
тия аутоиммунных, воспалительных, фибропластических, дегенеративных процессов в различных органах либо вести к злокачественной трансформации клеток;
■ ферментопатического действия в виде угнетения или активации ферментных систем. Повреждение ферментов антиоксидантной защиты ведет к патологическим реакциям в тканях при контакте с токсичными радикалами;
■ мембранопатологического действия химических поллютантов, которое ведет к повреждению молекулярных сигналов межклеточного взаимодействия;
■ метаболических нарушений, в результате которых происходит раздражение слизистых оболочек дыхательных путей, угнетение системы местного иммунитета;
■ канцерогенного эффекта, проявляющегося через 15-20 лет после начала контакта с вредным фактором.
Особую опасность представляют отдаленные последствия воздействия химических и физических факторов окружающей среды: гонадоток-сическое, бластомогенное, мутагенное, эмбриотоксическое, тератогенное.
Важную роль в снижении влияния факторов риска на состояние здоровья играет их профилактика.
| Под профилактикойпонимают комплекс разнообразных мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний или снижение риска заболеваемости. С учетом целей и задач профилактику принято делить на первичную, вторичную и третичную. |
Основной целью первичной профилактики является предупреждение (снижение) заболеваемости путем воздействия на ее причины и условия, на факторы риска. При этом она может носить общепопуляционный (сплошной) характер, а в отдельных случаях - узконаправленный. Примером первой являются мероприятия по формированию здорового образа жизни, второй - мероприятия на территории риска и в периоды риска.
Вторичная профилактика имеет целью предотвращение болезней и ее последствий через раннюю диагностику и своевременное лечение. Речь идет о проведении массовых профилактических осмотров (обследований) и использовании скрининг-тестов. Ее главной задачей является раннее выявление заболеваний в процессе диспансеризации, определение групп риска и проведении лечебных и лечебно-оздоровительных мероприятий на индивидуально-групповом уровне.
Третичная профилактика включает в себя комплекс мероприятий по сдерживанию прогрессирования развившихся заболеваний и предотвращению рецидивов на основании широкого использования методов терапии и реабилитации.
Характер и степень выраженности факторов риска в окружающей среде определяют остроту медико-экологической ситуации.
Международная методика оценки риска неблагоприятного влияния
ÆИдентификация опасности: на данном этапе определяются цель, задачи исследования и конкретные пути их решения;
Æоценка экспозиции – устанавливаются дозы и экспозиции, интенсивность фактора, частота, продолжительность воздействия в прошлом, настоящем и будущем;
Æустановление зависимости «доза – эффект» – выявляется зависимость показателей здоровья от уровня экспозиции;
Æхарактеристика риска включает анализ полученных данных, расчёт рисков для отдельного человека и групп людей, сравнение рисков с допустимыми (приемлемыми) уровнями; цель этапа – выявление тех рисков, которые должны быть устранены или снижены до возможно более низкого уровня;
Æуправление риском – передача всех полученных данных органам, отвечающим за управление риском, которые обязаны разработать мероприятия по снижению или предотвращению риска и контролируют при необходимости состояние здоровья населения;
Æоповещение о риске – распространение информации о риске, в том числе – широкое обсуждение полученных результатов, оповещение о существующих рисках, их источниках и эффективной профилактике на государственном, региональном и индивидуальном уровнях.
Элементы окружающей среды, влияющие на общность людей и формирующие ее основные свойства, в том числе и состояние здоровья, можно рассматривать в рамках медицинской экологии как условия существования и развития конкретного уровня здоровья исследуемой общности людей с основными параметрами этого уровня: рождаемостью, смертностью (младенческой и общей), заболеваемостью, инвалидностью, временной нетрудоспособностью трудящихся. Постоянное проживание людей в неблагоприятной экологической обстановке (загрязненный воздух, недоброкачественная вода, плохие продукты питания, недостаток жилой площади, вредные привычки и т. д.) приводит к резкому снижению уровня здоровья населения — высокой детской смертности, низкой продолжительности жизни, повышенной заболеваемости и т. д. Только комплексный подход к проблеме здоровья позволяет выявить все ее аспекты и наметить приоритеты в повышении уровня здоровья, исходя из реальной ситуации.