Ювенильный ревматоидный артрит
В группу коллагеновых заболеваний входит значительное количество патологических состояний, общим признаком которых является системная прогрессирующая дезорганизация
соединительной ткани. Отличаются коллагеновые заболевания друг от друга разной локализацией патологического процесса и разной интенсивностью поражения соединительной ткани. К коллагенозам относят: ювенильный ревматоидный артрит, системную красную волчанку, узелковый периартериит, склеродермию и дерматомиозит.
Ревматоидный артрит - это наиболее часто встречающееся заболевание из группы коллагенозов. По данным Остапенко болеют этим заболеванием 3% взрослого населения. Дети болеют несколько реже. Заболеваемость детей составляет от 2 до 16 человек на 100 000 детей в возрасте до 16 лет. Чаще всего болеют дети в возрасте 5-7 лет. Чаще болеют девочки. Смертность от этого заболевания составляет 1%.
Ревматоидный артрит - это инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся ациклическим течением, системным поражением соединительной ткани, преимущественно в опорно-двигательном аппарате. Ювенильный ревматоидный артрит - это деструктивно-воспалительное заболевание суставов с неизвестной этиологией, сложным иммуноагрессивным патогенезом, характеризующееся симметричным хроническим артритом, системным поражением внутренних органов, приводящее к инвалидизации больных, развивающееся у детей в возрасте до 16 лет.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология заболевания полностью не установлена. Широкое распространение получила концепция о возможной роли гемолитического стрептококка группы A, стафилококков, в том числе фильтрующихся форм. Имеются факты, указывающие на этиологическую роль вирусов в этиологии заболевания, так как с помощью электронного микроскопа в синовиальной оболочке обнаружены трубчатые цитоплазматические включения, напоминающие парамиксовирусы. Обсуждается роль хламидий, бедзоний, то есть микроорганизмов из группы орнитоза, тоже выделенных у больных ревматоидным артритом из синовиальной оболочки и жидкости. Обсуждается роль также некоторых видов микоплазм в этиологии заболевания.
В роли «артритогенных» могут выступать различные экзогенные факторы (вирусные белки, бактериальные суперантигены и др.), эндогенные факторы (стрессорные белки, коллаген II типа) и неспецифические факторы (травма, инфекция, аллергия).
ПАТОГЕНЕЗ
В основе патологического процесса при ревматоидном артрите лежит генерализованное иммунологически обусловленное воспаление. На ранних стадиях воспаления выявляют Аг-специфическую активацию CD4+-Т-лимфоцитов в сочетании с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли [ФНО-α], интерлейкинов ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) на фоне дефицита противовоспалительных медиаторов (ИЛ-4, растворимого антагониста ИЛ-1). ИЛ-1 играет важную роль в развитии эрозий. ИЛ-6 стимулирует В-лимфоциты к синтезу ревматоидного фактора [РФ], а гепатоциты - к синтезу белков острой фазы воспаления. ФНО-α вызывает развитие лихорадки, боли, кахексии, имеет важное значение в развитии синовита (он способствует миграции лейкоцитов в полость сустава, стимулирует выработку других цитокинов, индуцирует прокоагулянтные свойства эндотелия). Важной предпосылкой является ослабление эндогенного синтеза глюкокортикоидных гормонов.
На поздних стадиях ревматоидного артрита в условиях хронического воспаления активируются опухолевоподобные процессы, обусловленные соматической мутацией фибробластоподобных синовиальных клеток и дефектами апоптоза.
Ревматоидный артрит характеризуется системной дезорганизацией соединительной ткани суставов в виде мукоидного набухания, фибриноидных изменений, склеротических процессов в сочетании с разнообразными клеточными реакциями. Воспалительные изменения сочетаются с дистрофическими и захватывают ткани различных органов и систем, в том числе мышцы, сердечно-сосудистую систему, почки, органы дыхания, но в основном поражаются суставы. Выделяют 3 фазы воспаления в суставе:
- синовиальную,
- костно-хрящевую,
- конечную стадию (склеротическую).
Клиническая картина ревматоидного артрита у детей отличается некоторым своеобразием по сравнению со взрослыми.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Согласно рабочей классификации выделяют
I. Клинико-анатомические характеристики ревматоидного артрита. Выделяют следующие формы:
1. преимущественно суставную форму ревматоидного артрита (с поражением глаз, без поражения глаз)
а) моноартрит
б) олигоартрит
в) полиартрит
2. суставно-висцеральную форму ревматоидного артрита
а) с ограниченными висцеритами
б) синдром Стилла
в) аллергосептический синдром
3. ревматоидный артрит в сочетании с а) ревматизмом, б) диффузными заболеваниями соединительной ткани.
II. Иммунологическая характеристика ювенильного ревматоидного артрита.
1. проба на РФ положительная (серопозитивный вариант)
2. проба на РФ отрицательная (серонегативный вариант)
III. По течению болезни. Течение болезни может быть:
1. быстро прогрессирующее
2. медленно прогрессирующее
3. без заметного прогрессирования
IV. По степени активности. Активность может быть:
высокая (III степень, максимальная)
средняя (II степень)
низкая (I степень)
ремиссия
V. Рентгенологическая стадия заболевания. Выделяют четыре стадии:
1 стадия - околосуставной остеопороз, признаки выпота в полость сустава, уплотнение периартикулярных тканей, ускорение роста эпифизов пораженных суставов
2 стадия - те же изменения + сужение суставной щели и костные эрозии
3 стадия - распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей
4 стадия - изменения, присущие I-III стадиям, + анкилозы в области суставов
VI. Функциональная способность больного. Здесь могут быть следующие варианты:
1. функциональная способность больного сохранена
2. функциональная способность больного нарушена по состоянию опорно-двигательного аппарата
а) способность к самообслуживанию сохранена
б) способность к самообслуживанию частично утрачена
в) способность к самообслуживанию утрачена
3. функциональная способность больного нарушена по состоянию глаз или внутренних органов
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Чаще всего встречается преимущественно суставная форма ревматоидного артрита. Она встречается примерно у 40-70% заболевших ревматоидным артритом детей. Эта форма может быть с поражением глаз и без поражения глаз. Может быть моноартрит, олигоартрит (когда поражено от 1 до 4 суставов) и полиартрит (когда поражено 5 и более суставов). Заболевание может начинаться остро или подостро.
При подостром начале у этих больных в течение от 1 недели до 3 месяцев имеется период предвестников. В этом периоде имеется 4 симптома: могут быть боли в суставах, разнообразные аллергические сыпи, субфебрильная температура и вегетативные расстройства. Затем на фоне субфебрильной или нормальной температуры при слабо нарушенном общем состоянии появляется суставной синдром. В начальной фазе болезни обращает на себя внимание поражение одного сустава. Излюбленной локализацией являются чаще всего коленные, затем голеностопные, лучезапястные, мелкие суставы кистей, шейный отдел позвоночника. Исключительно редко первым поражается тазобедренный сустав. Характерной особенностью этого варианта заболевания является асимметрия поражения суставов.
Местные проявления поражения сустава характеризуются изменением формы сустава за счет воспалительного отека периартикулярных тканей и за счет выпота в полость сустава, повышением температуры над суставом, гиперемией кожных покровов над суставом, ограничением функции, умеренными болями в области сустава (5 признаков). По утрам отмечается скованность в больном суставе. Общая скованность, которая характерна для взрослых, у детей при этой форме заболевания встречается реже, чем у взрослых, и она встречается преимущественно у детей старшего возраста. Эта скованность обусловлена повышенной вязкостью синовиальной жидкости и гипофункцией коры надпочечников.
У всех детей рано возникает атрофия мышц, близлежащих к пораженному суставу. Страдают чаще разгибатели, поэтому возникают сгибательные контрактуры.
Примерно у 15% больных встречаются тендовагиниты, синовиты, бурситы, ревматоидные узелки периартикулярных тканей и по ходу сухожилий. Ревматоидные узелки - это подкожные образования округлой формы величиной от 0,5 до 3 см в диаметре. Они имеют плотную консистенцию, безболезненные при пальпации. Вследствие атрофии мускулатуры, контрактур мускулатуры и деформации суставных отделов костей возникают подвывихи.
На рентгенограмме выявляют изменение суставной сумки, эпифизарный остеопороз, и сравнительно редко выявляются признаки костно-хрящевой деструкции.
Одним из основных симптомов заболевания у детей, не имеющих места в клинической картине у взрослых, является локальное нарушение роста отдельных костей. Это проявляется укорочением или удлинением отдельных костей скелета, чаще всего пястных и проксимальных фаланговых на кистях, длинных трубчатых костей нижних конечностей. Может также наблюдаться дисплазия нижней челюсти. Локальные нарушения роста костей при этой форме заболевания всегда асимметричные, то есть на стороне больного сустава, наступают относительно рано (через 1,5-2 года от начала болезни, иногда и раньше).
При этой форме заболевания температура тела чаще субфебрильная, но может быть даже нормальная. Дистрофия у этих детей выражена слабо, значительного снижения массы тела не наблюдается, почти не отмечается отставание в росте длины тела, за исключением нарушения роста длинных костей скелета.
Поражение кожи у этих больных выражается в основном трофическими расстройствами и явлением умеренного полигиповитаминоза. Аллергические сыпи при этой форме заболевания встречаются редко.
Известное место в клинической картине коллагенозов, в том числе и этого заболевания,
занимает реакция лимфоидной и всей ретикулогистиоцитарной системы в целом. Клинически это выражается увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки. При этой форме заболевания реакция этих органов умеренная.
При этом коллагенозе (как и при всех коллагенозах) наблюдаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Изменения сердца чаще всего функционального характера, и лишь у некоторых детей отмечаются умеренные признаки поражения миокарда воспалительного или дистрофического характера. У этих детей отмечается склонность к тахикардии, артериальной гипотонии, имеются явления вегето-сосудистой дистонии.
Изменения со стороны почек проявляются незначительной протеинурией, гематурией, лейкоцитурией на фоне неизмененной функции почек.
При этой форме заболевания у 20% детей поражаются глаза. Развивается ревматоидный ирит, иридоциклит, реже хориоидит или поражение всех трех отделов сосудистой оболочки (увеит). Увеит может проявиться в любой фазе ревматоидного артрита, иногда еще до появления суставного синдрома. Чаще всего он развивается у детей младшего возраста, преимущественно у девочек, протекает вяло, почти бессимптомно. Иногда присоединяется лентовидная дистрофия роговицы и помутнение хрусталика, то есть осложненная катаракта. Считается даже типичной для этого заболевания вот эта триада глазных симптомов: иридоциклит, катаракта и лентовидная дистрофия роговицы. В дальнейшем может развиться у этих больных глаукома.
При этой форме заболевания отмечаются относительно небольшие гематологические сдвиги, то есть имеется умеренно выраженная гипохромная анемия, невысокий нейтрофилез, увеличенная в средних пределах СОЭ, умеренно выраженная диспротеинемия, умеренное повышение содержания сиаловых кислот, С-реактивный белок. То есть изменения в крови не имеют большой диагностической ценности.
Прогноз при этой форме болезни у детей лучше, чем у взрослых. Летальных исходов здесь не наблюдается.
Примерно у 5% больных преимущественно суставная форма начинается остро с выраженной температурной реакции, с выраженного суставного синдрома. Суставной синдром отличается наличием ярких признаков воспаления. Обычно в этих случаях поражается сразу несколько суставов. Могут быть аллергические сыпи на коже. Отмечается увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки. В крови: выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличенная СОЭ, выраженная диспротеинемия. Течение циклическое. При повторных обострениях в процесс вовлекаются внутренние органы, и заболевание переходит в следующую форму - суставно-висцеральную форму ревматоидного артрита.
Суставно-висцеральная форма с отсроченным суставным синдромом (аллергосептический синдром, субсепсис Висслера-Фанкони). Это заболевание почти всегда начинается остро, внезапно, с повышения температуры до высоких цифр, появления аллергической сыпи, выраженной реакции РЭС, опухания и болей в суставах. Часто вовлекаются в процесс внутренние органы. Могут быть кардит, полисерозит, васкулит. Всегда имеется гепатоспленомегалия. Могут быть пневмония, гепатит, гломерулонефрит, миалгия, боли в суставах. Температура тела обычно высокая (40°C и выше), неправильного типа, ремиттирующая или гектическая. Лихорадка длится от 2-3 недель до нескольких месяцев с периодами понижения и нового повышения. Часто отмечаются ознобы, выраженная потливость. У всех больных наблюдается аллергическая сыпь, обильная, длительно сохраняющаяся. Отмечается увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки. Отличительной особенностью суставного синдрома при этой форме заболевания является его нестойкость. Изменения в суставах длительно носят слабовыраженный экссудативный характер. Они легко появляются в разных суставах и быстро исчезают, мигрируют и рецидивируют, то есть суставной синдром протекает по типу ревматического полиартрита. Обычно выражены функциональные нарушения со стороны суставов. С течением времени суставной синдром нарастает.
В ряде случаев суставной синдром отсроченный и развивается через несколько месяцев от начала заболевания или дебюта системных поражений. В суставах вначале преобладают экссудативные изменения, а в более поздние сроки развивается деформация и контрактура. Практически у большинства больных в среднем на 4 году от начала болезни развивается коксит с последующим асептическим некрозом головки бедренной кости.
В анализе крови: выраженный лейкоцитоз (до 30-50·109/л), нейтрофильный сдвиг влево (до 25-30% палочкоядерных лейкоцитов, иногда до миелоцитов), СОЭ повышается до 50-80 мм/ч, выраженная гипохромная анемия и тромбоцитоз, повышенное содержание C-реактивного белка и повышенное содержание иммуноглобулинов G.
Под влиянием бактериальной или вирусной инфекции (особенно ЦМВ, герпетической инфекции), а также под влиянием лекарственных средств возможно развитие синдрома активации макрофагов. Для него характерно:
• резкое ухудшение состояния больного, гектическая лихорадка,
• нарушение сознания, кома, полиорганная недостаточность,
• тромбоцитопения, геморрагическая сыпь, кровотечение из слизистых оболочек,
• лимфаденопатия, гепатоспленомегалия,
• лейкопения, снижение СОЭ,
• повышение уровня трансаминаз, фибриногена, повышение содержания продуктов деградации фибрина (это ранний доклинический признак), снижение уровня факторов свертывания крови II, VII и X,
• в пунктате костного мозга определяется большое количество макрофагов, фагоцитирующих гемопоэтические клетки.
При развитии синдрома активации макрофагов возможен летальный исход.
Течение этого варианта заболевания может быть различным. У одних больных заболевание протекает остро и заканчивается выздоровлением. У некоторых больных возможны рецидивы с полным клиническим благополучием между ними. У примерно 50% этих больных наблюдаются обострения, и заболевание принимает непрерывно рецидивирующее течение.
Таким образом, аллергосептическому синдрому свойственно: острое начало, яркая клиническая симптоматика, характеризующаяся высокой и длительно сохраняющейся лихорадкой, острыми высыпаниями, выраженной реакцией лимфатических узлов, печени и селезенки, висцеральными проявлениями, неустойчивым суставным синдромом, высокой степенью активности процесса. Стабильность суставного синдрома знаменует собой переход в синдром Стилла.
Суставно-висцеральная форма с непрерывно рецидивирующим течением (синдром Стилла). Это самая тяжелая форма заболевания ревматоидного артрита у детей. К сожалению, она встречается в 20% случаев. Пик заболеваемости этой формой приходится на возраст 1-5 лет. Заболевание всегда начинается остро, с повышения температуры тела до высоких цифр, появления боли и опухания суставов, аллергической сыпи, у ряда больных - поражения внутренних органов.
Ведущим в клинической картине этого варианта заболевания является поражение всего опорно-двигательного аппарата. У больного ребенка сразу одновременно поражается много суставов (4-8-10 суставов, а иногда и более). Поражение множественное и сразу стойкое. В основном поражаются крупные и средние суставы, но часто вовлекаются в процесс шейные отделы позвоночника, височно-челюстное сочленение, тазобедренные суставы и мелкие суставы кистей и стоп.
Боли в суставах при этой форме заболевания более интенсивные по сравнению с другими вариантами. Даже вне периода обострения, то есть в период ремиссии, у этих больных имеются умеренные боли в суставах, особенно после длительного покоя.
Отмечается утренняя скованность. Часто наблюдаются локальные нарушения роста костей.
На рентгенограмме выявляется остеопороз костей. Вначале он регионарный (захватывает эпифизарные и метафизарные области), а с течением времени становится распространенным, и у многих больных системным. При выраженном остеопорозе тени костей в рентгеновском изображении имеют одинаковую с мягкими тканями плотность (это так называемые «стеклянные» кости). Определяется уплотнение мягких тканей суставов, расширение суставной щели при большом количестве экссудата или ее сужение как следствие тяжелого поражения хрящей. В этих случаях на снимке можно видеть изъеденность суставных поверхностей, костные разрастания, деформацию суставных отделов костей, утолщение эпифизов, субхондральные кистовидные просветления, вывихи, подвывихи, анкилозирование, признаки костно-хрящевой деструкции.
Эта форма заболевания оказывает отчетливое влияние на физическое развитие ребенка, его вес, рост. Уже на ранних этапах болезни у этих больных выявляется дистрофия, которая в дальнейшем прогрессирует.
Примерно у 50% больных в начале заболевания и при обострении появляется аллергическая сыпь, иногда анулярная. Сыпь эта сохраняется несколько часов, иногда несколько дней. Возможны рецидивы. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком. Кожа дряблая или, наоборот, отмечается повышенная плотность тканей, особенно вблизи суставов, пеллагроидная пигментация, атрофические явления, своеобразная окраска ладоней («печеночные ладони»), повышенная потливость, повышенная сухость и ломкость волос, продольная исчерченность ногтей.
Примерно у 8% больных наблюдаются ревматоидные узелки.
У всех больных отмечается увеличение периферических лимфатических узлов, печени и селезенки.
Часто в процесс вовлекается сердечно-сосудистая система. У 70% больных развивается кардит. Но кардит развивается при всех коллагенозах. У каждого есть свои особенности. Особенностью поражения миокарда у этих больных является слабое развитие экссудативного компонента, то есть имеется преобладание пролиферативного процесса, а это определяет стертость клинической симптоматики. Реже поражается эндокард и перикард. Развиваются васкулиты капилляров, артерий мелкого и среднего калибра и несколько реже крупных артерий и вен.
Часто встречается поражение почек. У большинства больных это амилоидное перерождение. Клинические проявления довольно разнообразны, колеблются от непостоянной протеинурии до выраженного нефротического синдрома.
Наблюдается также поражение органов дыхания (могут быть пневмония, плеврит), поражение эндокринных желез, нервной системы, особенно вегетативной (с выраженным нарушениями как периферического отдела, так и вегетативных центров).
В анализе крови: повышение СОЭ (до 40-50 мм/ч), умеренный лейкоцитоз, в некоторых случаях с нейтрофильным сдвигом влево, выраженная гипохромная анемия, тромбоцитоз, повышение содержания С-реактивного белка, иммуноглобулинов М и G.
Таким образом, синдром Стилла характеризуется бурным началом, высокой и длительно сохраняющейся лихорадочной реакцией, массивным и стойким суставным синдромом, аллергическими высыпаниями, трофическими расстройствами, выраженной реакцией лимфатических узлов, печени селезенки и выраженной висцеральной патологией.
Течение заболевание длительное, прогрессирующее. Прогноз при синдроме Стилла неблагоприятный. У этих больных заболевание прогрессирует и приводит к инвалидности.
Суставно-висцеральная форма ревматоидного артрита с ограниченными висцеритами. Эта форма встречается у 5% больных. Заболевание начинается постепенно. Возникают боли в суставах и затруднение при движениях. У всех больных отмечается утренняя скованность, которая нарастает по мере прогрессирования болезни. Температура тела субфебрильная или нормальная с редкими фебрильными подъемами (не выше 38°C). Рано развиваются истощение, трофические расстройства. Часто наблюдаются ревматоидные узелки и редко аллергическая сыпь.
Уже с самого начала болезни имеются множественные симметричные поражения суставов. Суставные сумки и периартикулярные ткани уплотнены и фиброзно изменены. Экссудативный компонент здесь полностью отсутствует, поэтому суставы кажутся внешне мало измененными. В связи со значительным поражением периартикулярных тканей и их фиброзом почти у всех детей рано развиваются множественные контрактуры и у некоторых детей анкилозы. Поражение суставов сопровождается значительной атрофией мускулатуры и заметным нарушением функциональной способности опорно-двигательного аппарата.
Рентгенологически определяется уплотнение периартикулярных тканей, системный диффузный остеопороз, умеренные изменения суставных хрящей, у отдельных больных - анкилозирование. У всех больных имеется увеличение периферических лимфатических узлов, часто печени и селезенки. У этих больных отмечается воспалительное и дистрофическое поражение миокарда и почек.
В крови: нерезко выраженная диспротеинемия, увеличение содержания сиаловых кислот и появление С-реактивного белка.
Следовательно, ревматоидный артрит в целом отличается большой вариабельностью течения.
Разобранные варианты не исчерпывают того многообразия, которое встречается при этом заболевании у детей. Но при каждом варианте наблюдается активный период и ремиссия болезни.
В активной фазе различают три степени активности: высокая, или максимальная (III степень), средняя (II степень) и низкая (I степень).
Максимальная степень активности (III) характеризуется:
• наличием утренней скованности, которая сохраняется позже 12 часов дня,
• выраженным суставным синдромом,
• выраженными экссудативными изменениями в суставах,
• увеличением СОЭ более 40 мм/ч,
• появлением С-реактивного белка +++ и более.
Средняя степень активности (II) отличается:
• утренней скованностью, которая продолжается до 12 часов дня,
• умеренно выраженным суставным синдромом,
• увеличением СОЭ до 20-40 мм/ч,
• появлением С-реактивного белка ++.
Минимальная степень активности (I) проявляется:
• утренней скованностью, продолжающейся до 30 минут,
• незначительными экссудативными изменениями в суставах,
• повышением СОЭ до 20 мм/ч,
• появлением С-реактивного белка +.
Период ремиссии (степень активности 0) характеризуется отсутствием клинических признаков активности, и лабораторные пробы нормальные.
Течение заболевания может быть различным. Выделяют: быстро прогрессирующее течение, медленно прогрессирующее течение и без заметного прогрессирования.
1. Быстро прогрессирующее течение характеризуется выраженной клинической симптоматикой, высокой активностью процесса. Суставной синдром отличается стойкостью, быстрым развитием деформаций, костной деструкцией, анкилозированием. Ремиссии непродолжительные, быстро сменяются рецидивами. Наблюдаются висцериты. Быстро развивается похудание.
2. Медленно прогрессирующее течение характеризуется хроническим прогрессирующим поражением суставов, обычно без вовлечения в процесс внутренних органов. Начало заболевания - с поражения мелких суставов кистей, стоп, с постепенным распространением процесса на другие суставы, постепенным развитием костной деструкции и в последующем анкилозирование.
3. Вариант без заметного прогрессирования. Это доброкачественное течение, отличается очень медленной эволюцией, возможны длительные ремиссии. Клинические и рентгенологические изменения суставов медленно прогрессируют, существенного нарушения функциональной способности суставов обычно не возникает. Рентгенологические изменения длительное время ограничиваются 2 стадией.
Примеры диагнозов
DS: Ювенильный ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный (РФ +), течение медленно прогрессирующее, активность I степени, рентгенологическая стадия 2, функциональная способность 1.
DS: Ювенильный ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма, синдром Стилла, серопозитивный (РФ +), течение быстропрогрессирующее, активность III степени, рентгенологическая стадия 3, функциональная способность 2а.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика этого заболевания, так как оно похоже на другие коллагеноза, представляет определенные трудности. С этой целью используются диагностические критерии. К диагностическим критериям относятся следующие:
I. Клинические признаки
1. артрит продолжительностью 3 месяца и более,
2. артрит второго сустава, возникающий через 3 месяца и позже,
3. симметричное поражение мелких суставов,
4. контрактуры,
5. бурситы,
6. мышечная атрофия,
7. утренняя скованность,
8. триада глазных симптомов (иридоциклит, катаракта, лентовидная дистрофия роговицы),
9. ревматоидные узелки.
II. Рентгенологические признаки
10. остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза,
11. сужение суставных щелей, костные эрозии, анкилоз суставов,
12. нарушение роста костей,
13. поражение шейного отдела позвоночника.
III. Лабораторные признаки
14. положительный РФ,
15. положительные данные биопсии синовиальной оболочки.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение включает средства и методы патогенетического воздействия, направленные на ликвидацию инфекционных очагов, способствующих возникновению и поддержанию прогрессирования ревматоидного артрита, подавление воспалительных и аллергических реакций, воздействие на местный воспалительный процесс, нормализацию нарушенной нейрогуморальной регуляции, стимулирующее воздействие на общую реактивность, заместительную терапию, рациональное питание.
Центральное место в лечении этих больных занимают медикаментозные средства.
Медикаментозная терапия делится на симптоматическую, к которой относятся НПВС и глюкокортикоиды, и патогенетическую иммуносупрессивную терапию. Первая способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах, улучшению их функции, но она не предотвращает прогрессирование костно-хрящевой деструкции. Иммуносупрессивная терапия приостанавливает развитие деструкции и уменьшает инвалидизацию этих больных.
При лечении этих больных широко применяются НПВС или препараты 1 ряда. К ним относятся: аспирин, бруфен, вольтарен, индометацин, напроксен и другие.
Широко применяются салицилаты. Противовоспалительное действие салицилатов объясняется блокирующим влиянием этих средств на процессы окислительного фосфорилирования, что ведет к уменьшению энергетического обеспечения воспалительного процесса. Кроме того, салицилаты тормозят синтез соединительнотканных полисахаридов в фибробластах и блокируют субстанции, несущие SH-группы, которые необходимы для образования грануляционной ткани. Они оказывают и гипосенсибилизирующее действие. Гипосенсибилизирующее действие салицилатов проявляется торможением аллергических реакций замедленного типа. Они уменьшают также проницаемость капилляров, угнетают действие гиалуронидазы, тормозят действие некоторых БАВ и выработку простагландинов. Из этой группы применяют аспирин.
Аспирин назначают в дозе 0,2 г на год жизни в 3-4 приема после еды, можно длительно применять. Но надо помнить, что аспирин применяется только при низкой активности процесса, при незначительных или умеренно выраженных экссудативных явлениях в суставах.
Широко применяют при лечении этих больных препарат производное индола индометацин. Он обладает обезболивающим, жаропонижающим, противовоспалительным действием. По своему действию он превосходит салицилаты и приближается к глюкокортикоидам. Хорошо всасывается из слизистой ЖКТ. Назначается в дозе по 3 мг/кг массы в сутки, можно применять длительно.
Схемы приема противовоспалительных препаратов точно такие же, как при ревматизме. Но возможны побочные явления со стороны ЖКТ (развитие диспептических явлений) и со стороны ЦНС (появление головных болей, головокружений, расстройства психики), возможна задержка жидкости, повышение АД и микрогематурия. Целесообразно сочетание индометацина с препаратами аминохинолинового ряда.
При лечении этих больных широко используются производные алкановых кислот - вольтарен, бруфен, кетопрофен. Они обладают противовоспалительным, обезболивающим, жаропонижающим действием. Основной механизм их действия - это способность подавлять синтез простагландинов. Побочные реакции встречаются исключительно редко. Они могут быть в виде головных болей, тошноты, болей в животе, крапивницы, микрогематурии. Абсолютных противопоказаний для применения вольтарена нет. Относительным противопоказанием является обострение язвенной болезни. Вольтарен считается одним из лучших НПВС. Назначается в дозе 1-3 мг/кг массы в сутки. Нужно применять длительно (несколько месяцев). Бруфен назначается в дозе 10-15 мг/кг массы. Его тоже назначают длительно.
Производное эноликовых кислот пироксикам обладает противовоспалительным, обезболивающим, жаропонижающим, антиагрегантным действием. Подавляет фагоцитоз, агрегацию тромбоцитов, уменьшает утреннюю скованность. Хорошо всасывается из ЖКТ. Применяется с 18-летнего возраста. [авт. на самом деле, с 12 лет]
Селективный ингибитор ЦОГ-2 мелоксикам обладает противовоспалительным, жаропонижающим и обезболивающим действием. Назначают с 15-летнего возраста 1 раз в день до 7,5 мг/кг массы. Побочные реакции: диспептические расстройства, изменения со стороны ЦНС.
Нимесулид (Найз) обладает противовоспалительным, жаропонижающим и обезболивающим действием. Хорошо всасывается из ЖКТ. Назначается внутрь после еды детям старше 12 лет в дозе 1,5 мг/кг массы 2-3 раза в день. Но длительность лечения не больше 10 дней. Побочные явления: диспептические расстройства, изменения со стороны ЦНС.
Хорошо переносится детьми и обладает хорошим противовоспалительным действием, уменьшает скованность препарат напроксен, который назначается из расчета 15 мг/кг массы в сутки в 2 приема.
Хорошие результаты дает применение таких препаратов, как толметин, мефенаминовая кислота и другие препараты.
Эту монотерапию НПВС назначают в течение 6-12 недель. Если эта терапия не помогает, тогда ее сочетают с иммуносупрессивными препаратами. Во избежание развития побочных явлений при сочетанной терапии дозу НПВС уменьшают в 2 раза. Из препаратов первой линии чаще всего назначают диклофенак и напроксен.
В местной терапии ревматоидного артрита применяют димексид. Этот препарат представляет собой жидкое вещество, обладающее неспецифическим противовоспалительным действием при местном применении. Назначают в виде аппликаций на пораженный сустав. Это препарат является хорошим проводником других лекарственных средств.
При наличии висцеральных проявлений, то есть при суставно-висцеральной форме, при септическом течении процесса, при быстро прогрессирующем течении заболевания назначают кортикостероиды. Они вызывают торможение иммуноактивных клеток, аллергических реакций замедленного типа, стабилизацию лизосомальных мембран, понижают проницаемость капилляров. Рекомендуются низкие дозы гормонов. Обычно назначают в дозе 0,2-0,5 мг/кг массы в сутки по преднизолону. Это позволяет адекватно контролировать ревматоидное воспаление. Но оно должно обязательно сочетаться с базисной терапией.
Применяется также локальная терапия ГКС на пораженные суставы.
Но при аллергосептическом синдроме преднизолон назначается в дозе 1-3 мг/кг массы в сутки, а иногда и больше. Максимальную дозу дают в течение месяца, то есть до получения клинического эффекта, а потом дозу постепенно уменьшают до поддерживающей и до отмены.
Если эта терапия не помогает, то применяется пульс-терапия метилпреднизолоном. Она подавляет активность воспалительного процесса у больных, которая резистентна к предшествующей терапии. Доза метилпреднизолона 5-15 мг/кг массы на 1 введение, но не выше 500 мг. Пульс-терапия метилпреднизолоном приводит к быстрому эффекту.
При назначении ГКС обязательно нужно назначать препараты кальция и холекальциферол (с целью профилактики остеопороза). Не рекомендуется назначать ГКС детям до 5 лет, и особенно до 3 лет, а также в пубертатный период. Назначение ГКС в этот период может привести к полной остановке роста ребенка.
Во время лечения глюкокортикоидами ограничивается поваренная соль, жидкость, регулярно следует давать препараты калия, измерять АД, исследовать мочу на сахар, кал на скрытую кровь. При появлении желудочно-кишечного кровотечения, диабета или психоза гормоны следует отменить.
При лечении этих больных применяется иммуноглобулин для внутривенного введения. При суставной форме он назначается в дозе 2 г/кг массы на введение, вводится 2 раза в месяц в течение 2 месяцев, затем ежемесячно в течение 6 месяцев. При суставно-висцеральной форме вводится в дозе 1 г/кг массы (схема та же). Но эта терапия противопоказана при селективном дефиците Ig A.
При высокой лихорадке и применении максимальных доз глюкокортикоидов назначаются антибиотики.
Иммуносупрессивная терапия - подключается, если предыдущая терапия неэффективна. Ее следует назначать через 3-6 месяцев от начала лечения. Отменять препарат следует, если ребенок находится в состоянии клинико-лабораторной ремиссии не менее 1-2 лет. Если отменим раньше - получим рецидив заболевания.
Чаще всего применяется метотрексат. Он особенно эффективен при суставной форме ревматоидного артрита. Лечение начинают с минимальной дозы (5 мг/м2 в неделю). Постепенно дозу повышают на 1,25 мг в неделю и доводят до стандартной дозы 10-12 мг/м2 в неделю. Эффект оценивается через 4-8 недель. Для уменьшения побочных эффектов препарата следует применять фолиевую кислоту в дозе 1-5 мг/сут (назначают в дни, свободные от приема метотрексата).
Сульфасалазин снижает активность процесса. Назначают в основном <