ЛЕКЦИЯ № 9
«Физико-химический состав дуоденального содержимого».
Физические свойства желчи
Цвет желчи
У здоровых людей в норме цвет желчи порций A и C светло-желтый, порции B — желто-коричневый. Цвет желчи зависит от пигментов билирубинглюкуронида (или прямого билирубина) и биливердина.
Темно- коричневый цвет желчи может быть связан с повышенным содержанием билирубина при гемолитической анемии (порция C также более интенсивно окрашена).
Темная окраска желчи порции B наблюдается при воспалительных и застойных явлениях в желчном пузыре.
Светлая желчь обусловлена уменьшением в ней концентрации билирубина и характерна для инфекционного гепатита и цирроза печени.
Слабая окраска желчи в порции B отмечается при хроническом воспалительном процессе в желчном пузыре с нарушением его концентрационной функции. Разрушение желчных пигментов и образование лейкосоединений при некоторых видах хронического холецистита способствует выделению белой желчи. Отсутствие желтой окраски содержимого двенадцатиперстной кишки может быть обусловлено закупоркой (камнем, опухолью) печеночных и общего желчного протоков, а также циррозом, тяжелым течением гепатита. Прозрачная зеленоватого цвета желчь порции В может наблюдаться при застойных явлениях воспалительного характера. Мутная желчь зеленоватого цвета появляется в результате примеси желудочного содержимого (под влиянием соляной кислоты образуется биливердин, имеющий зеленый цвет, а желчные кислоты выпадают в осадок, образуя помутнение).
Прозрачность желчи
В норме желчь во всех порциях прозрачна. Помутнение ее нередко возникает вследствие примеси желудочного содержимого, при этом pH ниже 7,0. Воспалительный процесс в желчных путях и в желчном пузыре сопровождается появлением в желчи комков слизи. Помутнение, обусловленное гнойным экссудатом, встречается очень редко.
|
|
Консистенция желчи
Желчь порции B вязкая, порций A и C слегка вязкая.
Реакция определяется в свежей желчи (pH всех трех порций 6,6—7,6). При инфекциях желчного пузыря реакция желчи порции В становится кислой (pH 4,9—4,8) за счет органических кислот бактериального происхождения.
Относительная плотность желчи определяется так же, как мочи. В желчи порции A она составляет 1,007—1,015, порции С — 1,007—1,01, порции В — 1,016—1,034.
Увеличение относительной плотности желчи порции B свидетельствует о застойных явлениях, а уменьшение — о понижении концентрационной способности желчного пузыря, что наблюдается при воспалении, желчнокаменной болезни, дискинезиях.
Количество (объем) желчи порции B — 35—50 мл, порции A — 15—20 мл. Порция C выделяется постоянно, и ее объем зависит от продолжительности сбора.
Химическое исследование желчи
Для оценки концентрационной функции желчного пузыря и коллоидальной устойчивости желчи проводят биохимическое исследование.
Наиболее важными в диагностическом значении составными частями желчи являются желчные кислоты, холестерин, билирубин, фосфолипиды, белки, жирные кислоты, мукоидные вещества и гексозамины.
Желчные кислоты
Желчные кислоты специфичны для желчи. Они образуются в печени и являются продуктом обмена холестерина. Холевая и хенодезоксихолевая желчные кислоты называются первичными, или свободными. Они соединяются в желчи с аминокислотами — гликоколом и таурином, образуя гликохолевую, таурохолевую, гликохенодезоксихолевую и таурохенодезоксихолевую кислоты.
|
|
В норме в желчи содержимого двенадцатиперстной кишки свободные желчные кислоты не обнаруживаются. До 90 % желчных кислот всасывается вместе с питательными веществами (липидами, жирорастворимыми веществами, солями кальция, фосфора и др.) в дистальном отделе тонкой кишки. Оставшиеся желчные кислоты под влиянием микрофлоры кишок превращаются во вторичные желчные кислоты (дезоксихолевую и литохолевую), которые частично поступают в воротную вену, а частично выделяются с калом. Всосавшиеся в кишках первичные и вторичные желчные кислоты по воротной вене поступают в печень и вновь секретируются в желчь. В крови содержание желчных кислот незначительное. Определение содержания в желчи желчных кислот позволяет оценить функциональное состояние печени, желчного пузыря и желчных путей.
В связи с тем, что желчь, полученная при дуоденальном зондировании, может быть в различной степени разведена дуоденальным, панкреатическим и желудочным соком, рекомендуется определение часового дебита желчных кислот, т. е. количества желчных кислот, поступивших в кишки в единицу времени. Это дает представление о секреторной функции печени, выделительной функции желчного пузыря и желчных протоков, а также о степени обеспечения желчью процесса пищеварения. Секреция желчных кислот прямо пропорциональна количеству выделяемой желчи и ее компонентов, поэтому по дебит-часу желчных кислот можно судить о количестве выделяемой желчи.
|
|
Для определения дебит-часа желчных кислот при дуоденальном зондировании в течение 10 мин собирают желчь порции A, затем вводят желчегонное средство, после чего собирают желчь порции B до прекращения выделения (около 30 мин); в оставшееся время (20 мин) собирают желчь порции C. Таким образом, время сбора всех порций желчи составляет 60 мин. Далее измеряют объем полученных порций дуоденального содержимого и определяют в каждой из них количество желчных кислот.
При определении содержания желчных кислот в 1 мл смешанных порций (смеси одинаковых частей каждого объема) для получения дебит-часа желчных кислот количество их в миллиграммах умножают на величину общего объема желчи, выделившейся за 1 ч. В случае определения количества желчных кислот раздельно в каждой порции расчет производят следующим образом. Показатель количества желчных кислот в миллиграммах в данной пробе умножают на объем соответствующей порции в миллилитрах — получают количество желчных кислот в порции в миллиграммах. Далее количество желчных кислот (в миллиграммах) во всех порциях суммируют и получают дебит-час желчных кислот в объеме желчи, выделенной за 1 ч зондирования.
Чаще всего содержание желчных кислот определяют методом Рейнхольда—Вильсона. Более точным и совершенным является метод хроматографии желчных кислот, но из-за трудоемкости внедрение его в клиническую практику затруднено. Определять желчные кислоты можно также с помощью других методик. Так, определение желчных кислот методами Ганиткевича и Поповой—Виппати основано на их спектральной характеристике, однако эти методы не позволяют выявить виды желчных кислот.
Холестерин в желчи
Уровень холестерина в желчи определяется для оценки ее коллоидальной стабильности (по холатохолестериновому коэффициенту) и состояния холестеринового обмена (этот показатель дополняет данные об уровне холестерина в крови). В желчи находится свободный холестерин, который в физиологических условиях входит в состав липидного комплекса.
В основе определения уровня холестерина в желчи лежит реакция Либермана—Бурхардта, при которой раствор холестерина в хлороформе в присутствии уксусного ангидрида приобретает красный цвет, а затем сине-зеленый.
В норме содержание холестерина (ммоль/л) в желчи следующее:
в порции A —0,39—0,53;
в порции B —1,18—1,54;
в порции C — 0,52—0,68.
Концентрация холестерина в порциях желчи B и C при хроническом бескаменном холецистите, и особенно при желчнокаменной болезни, чаще всего повышена.
Важным показателем является холатохолестериновый коэффициент (отношение концентрации желчных кислот к концентрации холестерина в порции B), в норме он колеблется от 16 до 28. Уменьшение его указывает на нарушение коллоидальной стабильности желчи. Показатель менее 11 свидетельствует о приобретении желчью литогенных (камнеобразующих) свойств.
Билирубин в желчи
Содержание общего билирубина определяют в свежей желчи методами Ван-ден-Берга, Нендрашека, Клеггорна и Грофа.
В норме содержание билирубина (мкмоль/л) в желчи составляет:
в порции A — 227;
в порции B — 657;
в порции C — 339.
Повышенная концентрация билирубина в порциях A и B указывает на застой и сгущение желчи, а пониженная свидетельствует о нарушении концентрационной функции желчного пузыря. Изменение содержания билирубина в порции C указывает на нарушение билирубинвыделительной функции печени. Сопоставление данных уровня билирубина в порции С и сыворотке крови является вспомогательным способом дифференциации различных видов желтухи.
Липидный комплекс в желчи
По уровню липидного комплекса можно судить о коллоидальной устойчивости желчи и внешнесекреторной функции печени.
В липидный комплекс входят: холестерин, жирные и желчные кислоты, билирубин, фосфолипиды и небольшое количество белков желчи.
С помощью липидного комплекса с желчью выводятся в кишки нерастворимые в воде вещества. Липидный комплекс прочно удерживает нерастворимые компоненты, предотвращая выпадение их в осадок, т. е. он обеспечивает коллоидальную устойчивость желчи. Определяют липидный комплекс методом электрофореза на бумаге.
В норме содержание липидного комплекса в желчи (г/л):
в порции A —2,19;
в порции B —7,69;
в порции C —4,69.
Концентрация липидного комплекса часто снижается у больных бескаменным (в порциях B и C) и калькулезным хроническим холециститом, а также у лиц, страдающих нарушениями функции желчного пузыря и постхолецистэктомическим синдромом. Снижение содержания в желчи липидного комплекса способствует выпадению в осадок нерастворимых веществ.
Пониженная концентрация липидного комплекса в порциях B и C указывает на нарушение его секреции и коллоидальной устойчивости желчи.
В случае разрушения липидного комплекса в желчном пузыре при воспалительном процессе его уровень снижается только в порции B.
Повышенная концентрация липидного комплекса при бескаменном холецистите и желчнокаменной болезни наблюдается редко, обычно она сопровождается гипотонией желчного пузыря.
Белки и псевдомуцин в желчи
Белки и псевдомуцин (мукоидные вещества) играют важную роль в сохранении коллоидальной устойчивости желчи. Определение уровня белков желчи имеет большое значение для диагностики холецистита.
Определять количество белков желчи желательно методом Лоури, который характеризуется высокой чувствительностью.
В норме концентрация белков (г/л) составляет:
в порции B — 3,6—4,6;
в порции C — 3,4—4,0.
Более показательным является общее содержание белков в желчи (мг):
в порции B —136,
в порции C —63.
При активном воспалительном процессе содержание белков в желчи повышается, а при атрофии слизистой оболочки желчного пузыря снижается в порции B. При хроническом холецистите уровень белков в желчи может быть различным.
Псевдомуцин выделяется главным образом эпителиоцитами и железами слизистой оболочки желчного пузыря и желчных путей. Определение уровня псевдомуцина имеет важное диагностическое значение при остром холецистите.
Содержание мукопротеидов (мукоидов), осаждаемых фосфорно-вольфрамовой кислотой, т. е. гистомукоида, определяют по методу Веймера—Мошина.
В норме содержание гистомукоида (г/л) составляет:
в порции B —0,04—0,07:
в порции C — 0,03— 0,06.
При остром холецистите количество гистомукоида увеличивается (в среднем в 12 раз), при хроническом — изменяется по-разному.
Гексозамины в желчи
Содержание гексозаминов исследуют с целью диагностики застойных явлений и воспалительных процессов в желчных протоках.
Определяют гексозамины по методу Элсона—Моргана в модификации Римингтона. При этом субстрат гидролизуется кислотой, гексозамины ацетилируются ацетилацетоном, обрабатываются щелочью для получения циклического оксазола или пиррола, который связывается с β-диметиламинобензальдегидом, в результате чего получают окрашенный субстрат, интенсивность окраски которого измеряют колориметрически.
В норме концентрация в желчи гексозаминов (г/л) составляет:
в порции B —0,22—0,27;
в порции C —0,14-0,19.
При застойных явлениях и воспалительном процессе в желчных протоках уровень гексозаминов в желчи повышается. Повышение содержания гексозаминов в желчи порции C может наблюдаться у больных с постхолецистэктомическим синдромом в 75 % случаев. Изменение уровня гексозаминов носит различный характер при хроническом поражении желчного пузыря.
Лизоцим в желчи
Лизоцим — важный гуморальный фактор иммунологической реактивности организма, который содержится во многих жидкостях и тканях организма, в том числе в желчи.
Определение ферментативной активности лизоцима основано на его способности растворять клетки бактерий. Оценивается по изменению степени пропускания света взвесью под влиянием желчи.
У больных холецистоангиохолангитом концентрация лизоцима снижается во всех трех порциях желчи (A, B, C), но наиболее значительное снижение наблюдается в порции B, т. е. в пузырной желчи.
Снижение уровня лизоцима в желчи порции C свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс желчных ходов.
Снижение уровня лизоцима в желчи, как и в других жидкостях, свидетельствует об угнетении неспецифического иммунитета и местной защитной функции. После курса лечения достоверно сниженный уровень лизоцима у большинства больных сохраняется.
Определение содержания лизоцима в желчи может служить объективным показателем вовлеченности в патологический процесс желчных путей.