______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение) ________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Наследственность (диабет, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, инсульт, ожирение, туберкулез, онкозаболевания и др.) _________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
1. Состояние _____________________________________________________________________
2. Сознание ______________________________________________________________________
3. Положение в постели __________________________________________________________
4..Рост _______________см. Вес ___________________кг. Температура тела ____________
5. Состояние кожи и слизистых оболочек:
Цвет _________________ Влажность ________________ Тургор ______________
Отеки ________________ Дефекты __________________________________________________
6. Состояние лимфоузлов __________________________________________________________
7. Состояние костно-мышечной системы:
Деформация суставов _____________ Деформация скелета _____________________________
Атрофия мышц ___________________ Тип телосложения ______________________________
8. Дыхательная система:
Характер дыхания __________________ ЧДД _____________в 1 минуту. Одышка __________
_____________________________ Кашель _____________________________________________
Характер мокроты ______________________________, запах ___________________________ Аускультация _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
9. Сердечно-сосудистая система:
Пульс __________________в 1 минуту, ЧСС _____________________в 1 минуту, дефицит пульса _______ АД на левой руке___________________ АД на правой руке _________________
Аускультация _____________________________________________________________________
|
|
__________________________________________________________________________________Желудочно-кишечный тракт:
Язык ___________________________________ слизистые полости рта __________________
Состояние зубов (протезы) ________________________________________________________
Живот (форма, асцит) ____________________________________________________________
Пальпация _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________Рвота __________________________________ Стул ___________________________________
10. Мочевыделительная система:
Мочеиспускание _________________________ Цвет мочи _____________________________
Прозрачность ___________________________ Осадок _________________________________
11. Эндокринная система:
Тип оволосения _________________________ Тип распределения подкожного жирового слоя _____________________________________________________________________________
Признаки акромегалии: да, нет. Гинекомастия: да, нет.
12. Нервная система:
Парезы, параличи ________________________________________________________________
Глазные рефлексы ________________________________________________________________
Сухожильные рефлексы ___________________________________________________________
Менингеальные знаки _____________________________________________________________
Чувствительность _______________________________________________________________
Сон, требуются ли снотворные ____________________________________________________
13. Половая (репродуктивная) система:
Молочные железы _________________________ выделения из сосков ____________________
Половые органы __________________________________________________________________
СЕСТРИНСКИЙ АНАЛИЗ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
| № | Дата | Перечень исследований | Норма | Показатели больного |
| Биохимический анализ крови | ||||
| Общий белок | 6,5-6,8 г/л | |||
| Тимоловая проба | До 5 ед. | |||
| Билирубин общий | 8,5-20,5 ммоль/л | |||
| АлАТ | 0,1-0,68 ммоль/л | |||
| АсАТ | 0,1-0,45 ммоль/л | |||
| Диастаза | 16-64 ед | |||
| Сахар | 3,35-5,55 ммоль/л | |||
| Протромбиновый индекс | 93-107% | |||
| Время свертываемости | 5-10 мин | |||
| Общий анализ крови | ||||
| Гемоглобин | М140-160, Ж120-140 | |||
| СОЭ | М1-10, Ж2-15мм/ч | |||
| Тромбоциты | 180-320 х 10/л | |||
| Лейкоциты | 4-9 х 10/л | |||
| Эритроциты | М4,0-5,1; Ж3,7-4,7 | |||
| Посев крови на чувствит. к а/б. | ||||
| Общий анализ мочи | ||||
| Удельный вес | 1012-1022 | |||
| Белок | ||||
| Сахар | ||||
| Микроскопия | ||||
| Диастаза мочи | 5,6-44,5 ед | |||
| Моча по Нечипоренко | ||||
| Моча по Зимницкому | ||||
| Посев мочи на чувствит. к а/б. | ||||
| Анализ кала на яйца глист | ||||
| Анализ кала на дисбактериоз | ||||
| Анализ кала на дизгруппу | ||||
| Флюорография ОГК | ||||
| Рентгенологические исследования | ||||
| ЭКГ | ||||
| ЭхоКГ | ||||
| Ультразвуковые исследования | ||||
| Эндоскопические исследования | ||||
| Подготовка к различным видам исследований | Время суток (часы) | |||||||||||||||||||||||
| Осуществление сестринского ухода и наблюдение за пациентом | Дата Время суток (часы) | |||||||||||||||||||||||
| Гигиенические процедуры | ||||||||||||||||||||||||
| Кормление | ||||||||||||||||||||||||
| Смена нательного белья | ||||||||||||||||||||||||
| Смена постельного белья | ||||||||||||||||||||||||
| Изменение положения в постели | ||||||||||||||||||||||||
| Обработка кожи (противопролежневая) | ||||||||||||||||||||||||
| Подача судна | ||||||||||||||||||||||||
| Измерение АД | ||||||||||||||||||||||||
| Измерение температуры тела | ||||||||||||||||||||||||
| Подсчет пульса | ||||||||||||||||||||||||
| Подсчет ЧДД | ||||||||||||||||||||||||
| Нормальный Гиперемия Цвет кожных покровов Бледные Цианоз Желтушные | ||||||||||||||||||||||||
| Контроль диуреза (измерение) | ||||||||||||||||||||||||
| Самостоятельное мочеиспускание | ||||||||||||||||||||||||
| Катетеризация мочевого пузыря | ||||||||||||||||||||||||
| Опорожнение самостоятельно кишечника, слабительные характер стула очистит. клизма | ||||||||||||||||||||||||
| Контроль дренажной жидкости (измерен) | ||||||||||||||||||||||||
| Рана Не вызывает опасений Доложить врачу | ||||||||||||||||||||||||
| Повязка Сухая Влажная (кровь) | ||||||||||||||||||||||||
| Уход за стомой | ||||||||||||||||||||||||
| Дыхательная гимнастика | ||||||||||||||||||||||||
| Беседа с пациентом | ||||||||||||||||||||||||
| Обучение навыкам самоухода | ||||||||||||||||||||||||
| Беседа с родственниками | ||||||||||||||||||||||||
| Обучение навыкам ухода | ||||||||||||||||||||||||
| Зависимые вмешательства | ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
Диагноз:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Сестринский диагноз (проблемы пациента) | Цели сестринского ухода | Планирование Сестринского ухода | Реализация | Оценка эффективности сестринского ухода |
| Настоящие Потенциальные Приоритетные | Краткосрочные: Долгосрочные: | Краткосрочное: Долгосрочное: | Независимая: Зависимая: Взаимозависимая: |