Приложение № 1
ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В ОТКРЫТОМ КУБКЕ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ СРЕДИ ЮНОШЕЙ 12-17 ЛЕТ ПО СБЕ (ММА) 2019 г.
от Клуба: ______________________________________________ Дата и место проведения: 9 мая 2019 г., в г. Балахна, Нижегородской обл.
| №№ п/п | Спортсмен Фамилия, Имя, Отчество (полностью) | Дата рождения | Возрастная категория | Весов. категория | Спортивный разряд | Команда | Подпись спортсмена | Допуск, виза врача спортивно- физкультурного диспансера, печать | |||||||
| Тренер Фамилия, имя, отчество (полностью) | Гражданство | Звание | Подпись тренера | ||||||||||||
Даю свое согласие на обработку, использование и хранение персональных данных участников спортивной делегации, согласно Федеральному закону №152-ФЗ от 27.07.2006 «О персональных данных», необходимых для организации и проведения вышеуказанных Соревнований.
Всего допущено к участию в спортивных соревнованиях: ______________________
Подпись врача и печать: ________ /__________________/ М.П.
(Подпись) (Ф.И.О)
Руководитель Клуба: _____________________________ /_________________________/
(Подпись) (Ф.И.О)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ №2
К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А
Вес ____________ № жеребьевки_________
Ф.И.О.____________________________________________________________
Спортивная организация________________________ город_______________
Дата рождения_______________ Гражданство__________________________
Вид единоборства___________________________________________________
Степень мастерства (разряд, звание, титулы)____________________________
__________________________________________________________________
Стаж занятий ___________ Тренер___________________________________
Врач соревнований (Ф.И.О.) ___________________ Подпись______________
Судья на взвешивании (Ф.И.О.) ________________ Подпись______________
Р А С П И С К А
Я,___________________________________________________________________________________
с Положением, Правилами и условиями проведения Открытый кубок Нижегородской области среди юношей 12-17 лет по смешанному боевому единоборству (ММА), проводимого 9 мая 2019 г. ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Считаю, что я физически и технически подготовлен для выступления в данных соревнованиях. В случае получения мной различных травм и даже летального исхода ни я, ни мои родственники, а также мои доверенные лица претензий к организаторам, судьям и другим лицам, имеющих отношения к проведению соревнований, иметь не будут.
Паспортные данные: Серия _______ № ________________, выдан_____________________
_____________________________________________________________________________
дата выдачи __________________, код подразделения ______________________,
зарегистрирован по адресу:_____________________________________________________ _____________________________________________________________________________
«____»_________________2019 г. Подпись ________________________
Приложение №3 (для спортсменов, не достигших 18 лет)
в Нижегородскую областную общественную
организацию «Федерация смешанного
боевого единоборства (ММА)»
ОТКАЗ ОТ ПРЕТЕНЗИЙ
Я, ______________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
паспорт РФ___________________, выдан ___________________________________________
(серия, номер) (кем выдан)
_________________________________________________ «_____» _____________/_______ года
(когда)
проживающий (-щая) по адресу: ___________________________________________________________________________________
Тел. ________________________
являющийся родителем (опекуном) несовершеннолетнего ребенка _______________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________ «_____» _____________ /__________ года рождения
проживающего (-щую) по адресу: ___________________________________________________
________________________________________________________ Тел. ______________________
был(а) полностью проинформирован(а) и осознал(а), что проводимый 9 мая 2019 г. Открытый кубок Нижегородской области среди юношей 12-17 лет по смешанному боевому единоборству(ММА), по адресу: Нижегородская обл., г. Балахна, ул. Олимпийская, д.2, МБУ ФОК «Олимпийский», может и является источником телесных повреждений и травм различной степени тяжести.
Я ознакомлен(а) с условиями турнира (соревнования), медицинскими противопоказаниями, тренером, судейским составом, обязуюсь предоставить все необходимые документы, обеспечить своего ребёнка требуемой формой одежды, а также в обязательном порядке застраховать жизнь и здоровье своего несовершеннолетнего ребёнка от несчастных случаев, которые могут произойти во время указанного турнира (соревнования).
Я разрешаю своему несовершеннолетнему ребёнку участвовать в турнире (соревновании) по смешанному боевому единоборству, подтверждаю его добровольное желание, и принимаю полную ответственность за все его действия (бездействия), произведенные в рамках и в связи с турниром (соревнованием).
В случае, если при участии в турнире (соревновании), мой несовершеннолетний ребёнок получит травмы любой степени тяжести, то ни я, ни другие родители или опекуны моего несовершеннолетнего ребёнка не будут иметь притензий (материальных и моральных) ни к тренеру, ни к судьям, ни к руководству, ни к какому-либо другому представителю НООО «Федерация смешанного боевого единоборства (ММА)», ни к владельцам (пользователям) зала и/или оборудования в зале, ни к другим участникам турнира (соревнования) по смешанному боевому единоборству независимо от обстоятельств, при которых эта травма имела место быть.
Я даю свое согласие на использование НООО «Федерация смешанного боевого единоборства (ММА)» любых изображений, фото-, видео- и других материалов с участием моего ребёнка, а также его персональных данных.
Я внимательно изучил(а) данный документ об отказе от претензий и освобождении от ответственности, полностью понял(а) и согласен(согласна) с его содержанием и подписал(а) его по собственной воле, и в интересах моего несовершеннолетнего ребенка.
____________/_______________________________________________ «____» ___________ 2019г.
(подпись) (Ф.И.О. родителя, опекуна)
Приложение № 4
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я,_____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии со ст. 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 года
N 152-ФЗ, зарегистрированный по адресу:_________________________________________
_____________________________________________________________________________,
(указать адрес регистрации)
документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________
(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа
_____________________________________________________________________________,
и выдавшем его органе)
в целях регулирования отношений в области осуществления спортивной деятельности, обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, предоставления сведений третьим лицам, даю согласие Общероссийской общественной организации «Союз смешанных боевых единоборств «ММА» России» находящейся по адресу: 127287, Россия, Москва, 4-й Вятский переулок, д.18, корп. 3 и Региональной общественной организации «___________________________________________________ ________________________»
(указать название региональной общественной организации)
находящейся по адресу:_________________________________________________________
(указать юридический адрес региональной общественной организации)
на обработку моих персональных данных, а именно:
– фамилия, имя, отчество;
– пол, возраст;
– дата и место рождения;
– паспортные данные;
– адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;
– номер телефона (домашний, мобильный);
– данные документов об образовании, квалификации, профессиональной подготовке, сведения о повышении квалификации;
– семейное положение, сведения о составе семьи, которые могут понадобиться для предоставления мне льгот, предусмотренных законодательством;
– отношение к воинской обязанности;
– сведения о трудовом стаже, предыдущих местах работы, доходах с предыдущих мест работы;
– СНИЛС;
– ИНН;
– информация о событиях, относящихся к моей деятельности;
– сведения о доходах;
– сведения о деловых и иных личных качествах, носящих оценочный характер.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
«______»______________ 201____ г. ______________________________________
число месяц год подпись спортсмена (субъекта персональных данных)