Лекция №4. Основы организации терапевтической помощи.
БОТУЛИЗМ
Это острая инфекционная болезнь, обусловленная поражением токсинами бактерий ботулизма нервной системы, характеризующаяся парезами и параличами поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, иногда в сочетании с синдромом гастроэнтерита в начальном периоде. Заболевание наступает после употребления в пищу продуктов (рыбы, консервов, колбасы), содержащих ботулотоксин.
При использовании ботулотоксина в качестве биологического оружия наиболее вероятно заражение аэрогенным путем. Ботулотоксин при нагревании быстро разрушается. Споры выдерживают кипячение в течение 6 часов.
Клиника. Инкубационный период колеблется до 2-3 дней. Первые проявления: симптомы гастроэнтерита. Ранними проявлениями болезни являются: слабость, сухость во рту, нарушение зрения, диплопия, вялая реакция зрачков на свет, расширение зрачков, анизокория, недостаточность какой либо из глазодвигательных мышц, птоз, нистагм. Присоединяется паралич мягкого неба, паралич мышц гортани ведет к афонии, нарушается глотание. Развиваются слабость и парезы мимических мышц, жевательных, мышц шеи, верхних конечностей.
В тяжелых случаях развивается недостаточность дыхательных мышц. Расстройств чувствительности не бывает, сознание сохранено. Характерно отсутствие лихорадки. Со стороны ССС отмечаются тахикардия, гипотония, глухость сердечных тонов. При тяжелых формах ботулизма смерть наступает от паралича дыхания на 3-5 день болезни. Остаточные явления после параличей держатся до 1.5-2 месяцев. Из осложнений чаще пневмония.
Диагноз основывается на характерной клинической картине, подтверждающей обнаружение ботулотоксина в остатках пищи, содержимом желудка или в сыворотке крови.
Доврачебная помощь. Промывание желудка 2% раствором гидрокарбоната натрия, назначается энтеросорбент (активированный уголь, полифепан по 15-20 г на прием).
Первая врачебная помощь. Введение противоботулинисической сыворотки, дезинтоксикационная терапия.
Специализированная помощь. Раннее введение в/в или в/м противоботулинисической сыворотки. Повторное введение при отсутствии эффекта через 6-8 часов. В/в введение гемодеза, раствора глюкозы, мочегонные. При параличе дыхательных мышц на ИВЛ.
ХОЛЕРА
Это острое инфекционное заболевание, вызываемое вибрионом, характеризуется развитием водянистого поноса и рвоты, нарушение вводно-электролитного обмена, возникновением в тяжелых случаях гиповолемического шока и ОПН. Источник инфекции больной человек. В патогенезе холеры основное значение имеют энтеротоксин и нейраминидаза.
Клиника. Инкубационный период от нескольких часов до 3-5 дней (чаще 2-3).По выраженности клинических проявлений различают стертую, легкую, среднетяжелую, тяжелую, очень тяжелую формы. Тяжесть определяется степенью обезвоживания: 1 степень- 1-3% массы тела (стертая и легкая); 2 степень- 4-6% среднетяжелая; 3 степень- 7-9% тяжелая; 4 степень- свыше 9 % очень тяжелая.
Стертая форма. Самочувствие хорошее, жидкий стул лишь однократно.
Легкая форма. Стул жидкий, рвоты нет, выраженных болей нет, лихорадки не бывает. Стул вида рисового отвара.
Среднетяжелая форма. Прогрессирует болезнь, помимо поноса возникает рвота. Количество мочи уменьшается до анурии. Стул обильный до 10 раз в сутки. Могут быть нестойкий цианоз и единичные судороги.
Тяжелая форма. Судороги икроножных мышц, пальцев рук, голос хриплый, тургор кожи снижается. Кожа кистей и стоп становится морщинистой (руки прачки). Заостренные черты лица, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, носа, афония. Пульс учащен, слабого наполнения, тоны сердца глухие, АД падает, температура нормальная или ниже нормы.
Очень тяжелая форма. Признаки обезвоживания резко выражены. Рвота и понос прекращаются. Температура субнормальная, сгущение крови, лейкоцитоз, плотность плазмы 1.035-1.050.
Диагноз. На основании бак исследований. Исследование испражнений и рвотных масс.
Доврачебная помощь. Назначают глюкоза-солевые растворы, в полевых условиях оральная регидратация сахарно-солевым раствором до 3 литров.
Первая врачебная помощь. В/в введение солевых растворов и эвакуация в спец учреждение.
Специализированная помощь. Первичная регидратация.
При развитии гиперкалиемии вводят растворы хлорида натрия и гидрокарбоната натрия.
Выписку больных перенесших холеру проводят после полного клинического выздоровления и 3 отрицательных бак исследования.
ЧУМА
Это зоонозная инфекция. Передается воздушно-капельным путем при легочной форме. При укусе у человека на месте укуса возникает папула или пустула, наполненная геморрагическим содержимым (кожная форма). Затем процесс распространяется по лимфатическим сосудам. Размножение бактерий в макрофагах лимфоузлов приводит к их резкому увеличению, слиянию и образованию конгломерата (бубонная форма). Дальнейшая генерализация инфекции может приводить к развитию септической формы, поражающих все внутренние органы.
Опасность представляют «отсевы» инфекции в легочную ткань с развитием легочной формы. С развитием чумной пневмонии источником заражения является сам больной человек, при этом от человека к человеку передается легочная форма- крайне опасная с очень быстрым течением.
Клиника. Инкубационный период- 3-6 суток, при легочной форме до 1-2 дней, у привитых до 8-10 дней. Болезнь начинается внезапно. Температура тела с сильным ознобом быстро повышается до 390С и выше.
Интоксикация: сильная головная боль, головокружение, чувство резкой разбитости, мышечные боли, иногда рвота. Нарастание беспокойства, суетливость, излишняя подвижность, нарушение сознания, может возникнуть бред (беспокойны, соскакивают с постели), Нарушение координации движений, невнятная речь, шатающаяся походка.
Бубонная форма. Резко болезненные конгломераты, чаще в паховых лимфоузлах с одной стороны. Размеры увеличиваются, кожа над ними гиперемирована. Одновременно увеличиваются и другие группы лимфоузлов – вторичные бубоны. Лимфоузлы первичного очага подвергаются размягчению, при их пункции получают гнойное или геморрагическое содержимое, микроскопический анализ которого выявляет много грамотрицательных чумных палочек.
Бубонная форма может вызвать генерализацию процесса и прейти во вторично-септическую или вторично-легочную форму. Состояние больных становится крайне тяжелым, все признаки сепсиса: мышечные боли, резкая слабость, головная боль, головокружение, загруженность сознания, иногда возбуждение. Появление мелких кровоизлияний на коже, выраженная тахикардия, быстрое падение АД.
Легочная форма. Учащенное поверхностное дыхание, в акт дыхания включаются вспомогательные мышцы и крылья носа, мелкопузырчатые хрипы или крепитирующие. Скудно выявляемых данных является характерным. Появляется мокрота (примесь алой крови, она не свертывается и всегда жидкая). Присоединение отека легких мокрота становится пенистой, розовой.
Диагностика. Подтверждается бактериологически, пунктат содержимого бубона, язвы,кровь, мокрота.
Доврачебная помощь. Изолировать.
Бубонная форма. В/м стрептомицин, тетрациклиновые антибиотики в/в, так же в/в солевые растворы, гемодез и глюкокортикоиды.
Легочная и септическая форма. Дозу стрептомицина увеличивают, и тетрациклина (при резистентности вводят в/в или в/м цефалоспорины).
Перенесшие чуму выписываются после полного клинического выздоровления и после 3 кратного отрицательного бак исследования пунктата.
Заболевания внутренних органов при термических и механических повреждениях.
Выделяют следующие виды поражений внутренних органов при травматической или ожоговой болезни:
1. Изменения, патогенетически связанные с травмой (ожогом),- включают общие синдромы (шок, лихорадка, токсемия, сепсис, истощение) и органолептические изменения (анемия, миокардиодистрофия, пневмония, гепато- и нефропатия, симптоматические язвы ЖКТ и др.).
2. Заболевания, не имеющие патогенетической связи с травмой и предшествующие ранению (ИБС, Язвенная болезнь), под влиянием внешних факторов (дефицит массы тела, алиментарная дистрофия, дегидратация).
Травматический шок
Это реакция организма в ответ на травму и характеризующаяся угнетением жизненных функций. В основе развития шока лежит нервно-рефлекторный механизм. Сверхсильное раздражение ЦНС ведет к ее возбуждению, которое сменяется торможением. Большое значение имеет кровопотеря, охлаждение. Развивается острая сосудистая недостаточность.
Клиника. Нарушения сознания (оглушенность, сопор, кома) и центральной гемодинамики (гиповолемия, гипотония, тахикардия, централизация кровообращения, нарушения микроциркуляции).
Степени травматического шока:
· Легкая (1 степень)- АД выше 90 мм.рт.ст.,выраженной тахикардии нет, сознание не нарушено или оглушенность.
· Средняя (2 степень)- АД 80 мм.рт.ст., тахикардия 100-120 уд/мин. Имеется оглушенность или сопор.
· Тяжелая (3 степень)- АД ниже 80 мм.рт.ст., Резкая тахикардия свыше 120 уд/мин. Имеется сопор или кома.
Лечение. Легкие и средние степени шока - вдыхание кислорода, новокаиновая блокада, гемотрансфузия-только при кровопотере. Капельное вливание противошоковых жидкостей (полиглюкин, растворы глюкозы и электролитов). При тяжелом шоке – внутриартериальное и в/в введение компонентов крови, глюкокортикоиды в больших дозах в/в высокомолекулярные плазмозаменители, оксигенотерапия, местная новокаиновая блокада.