1. Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, протекающие с недостаточностью кровообращения 2Б-3 ст.
2. Тяжелые заболевания дыхательной системы, протекающие с дыхательной
недостаточностью 2Б-3 ст. 3 Предшествующие операции на органах брюшной полости.
4. Тяжелые коагулопатии.
5. Резко выраженное ожирение.
6 Поздние сроки беременности.
7 Портальная гипертензия, сопровождающаяся варикозным расширением вен передней брюшной стенки.
Осложнения лапароскопических вмешательств.
1. Раневая инфекция в местах стояния троакаров
2. Повреждение внутренних органов или крупных сосудов при введении иглы Вереша или троакаров.
3. Подкожная эмфизема при большом внутрибрюшном давлении или выходе под кожу троакара, через который производится инсуфляции газа.
4. Пневмомедиастинум, который может возникнуть при большом внутрибрюшном давлении (более 16 мм рт ст)
5. Пневмоторакс может возникнуть при ранении диафрагмы, большой грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
6. Газовая эмболия при непосредственной пункции крупного сосуда иглой Вериша и инсуфляции туда газа.
7. Электрохирургические повреждения мягких тканей и, что наиболее опасно, полых органов и сосудов.
8. Острый синдром нижней полой вены может наблюдаться при большой скорости инсуфляции газа в брюшную полость вследствие сдавление нижней полой вены.
9 Острая сердечно-сосудистая недостаточность, вследствие сниженного венозного возврата у больных с предшествующими тяжелыми заболеваниями сердца и легких.
10. Повреждение сосудов и нервов передней брюшной стенки троакаром.
11. Послеоперационные боли в правом плече, вследствие раздражения
диафрагмы углекислым газом или ее быстрого растяжения при инсуфляции
газа.
12. Послеоперационные грыжи в местах стояния троакаров.
13. Метастазы по ходу стояния троакаров после операций по поводу
злокачественных новообразований.
1. Операции на желудке.
Лапароскопическая ваготомия и лапароскопически-ассистированная пилоропластика.
Показания
1 Осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
2 Неэффективность консервативного лечения язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки, протекающей с гиперацидностью желудочного сока
3 Невозможность проведения адекватной консервативной терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Относительные противопоказания
1 Предшествующие оперативные вмешательства на верхнем этаже брюшной полости.
2 Пенетрация язвы в соседние органы 3. Профузное желудочное кровотечение
Техника выполнения
Основные этапы Стволовая ваготомия
Ретрактором печень отводится кверху, малый сальник вскрывается в бессосудистом месте. За пищеводом находят правую ножку диафрагмы, мобилизуя ее внутреннюю часть, находят задний ствол блуждающего нерва. Как правило, в связи с хорошим увеличением лапароскопически это выполнить проще, чем при открытой операции. После пересечения заднего вагуса, (нерв лучше пересекать, предварительно его клиппировав и высекая отрезок нерва длиной 1 см), находят передний вагус. Он, как правило, располагается на передней стенке абдоминального отдел пищевода и уходит в малый сальник на уровне кардиального перехода. Пересечение переднего вагуса производится аналогично заднему. При этом виде ваготомии обязательно выполнение пилоропластики.
Задняя стволовая ваготомия, передняя серомиотомия. После пересечения заднего вагуса приступают к передней серомиотомии. Начиная от угла Гисса, серозно-мышечный слой рассекают крючком или электродом типа «кобра» в режиме резания до обнажения подслизистого слоя. При правильном выполнении этого этапа он проходит бескровно. Рассечение серозно-мышечного слоя продолжают до антрального отдела желудка, при этом стараются сохранить места входа сосудистых стволов. После контроля правильности рассечения серозно-мышечного слоя на переднюю стенку желудка накладывают непрерывный серозно-мышечный шов нитью полисорб 3.0.
Лапароскопически-ассистированная пилоропластика. Первый этап пилоропластики - мобилизация 12-перстной кишки и привратника, производится лапароскопически 12-перстную кишку надо мобилизовать по наружному и внутреннему краям на протяжении верхнегоризонтальной и нисходящей части. Хорошо выполненная мобилизация облегчает выполнение пластики. После этого на передней брюшной стенке находят точку, на которую проецируется привратник.
Производят минилапаротомию в поперечном направлении длиной 3-4 см, без рассечения прямых мышц живота. Находят привратник, накладывают шов-держалку на его верхнюю стенку и подтягивают привратник к ране.
Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу Продольным разрезом электроножом вскрывают привратник с заходом на препилорический отдел желудка и начальный отдел 12-перстной кишки. Тщательно коагулируют кровоточащие сосуды (особенно, на желудке) После этого разрез ушивают в поперечном направлении однорядным непрерывным швом полисорбом 3.0.
Пилоропластика по Финнею.
Предварительно накладывают второй шов-держалку на 5 см ниже привратника, соединяя 12-перстную кишку и желудок. Рассекают привратник с заходом на 12-перстную кишку и желудок. Общая протяженность разреза-7-8 см. После этого, начиная с области привратника, однорядным непрерывным швом полисорбом 3.0 ушивают вначале заднюю, а затем и переднюю губу.
Раны ушивают без дренирования брюшной полости
Лапароскопическая фундопликация по Ниссену.
Показания:
1. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
2. Гастроэзофагеальный рефлюкс, осложненный эзофагитом, при неэффективности консервативного лечения.
Относительные противопоказания
1. Предшествующие операции на верхнем этаже брюшной полости
2. Выраженный эзофагит с периэзофагитом
Техника выполнения
Положение пациента и операционной бригады
Положение пациента на спине с разведенными ногами
Хирург расположен между ног, первый ассистент- справа от больного, второй слева.
Основные этапы
Первый вкол троакара (после наложения пневмоперитонеума), выполняется по средней линии на 5-7 см выше пупка, что значительно облегчает работу в поддиафрагмальном пространстве. После введения всех троакаров и ревизии брюшной полости, пациент переводится в положение Фовлера. Устанавливается ретрактор и эндобебкок, отводится печень, фиксируется желудок в области дна и производится осмотр ножек диафрагмы. Подтверждается наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Для этого вскрывается брюшина малого сальника, выделяется правая ножка диафрагмы. Вскрывается брюшина по передней поверхности пищевода, в области угла Гиса мобилизуется левая ножка диафрагмы. Со стороны малого сальника за пищеводом выделяются обе ножки диафрагмы.
Затем окончательно мобилизуется дно желудка в области угла Гиса. Дно желудка должно быть мобилизовано так, чтобы свободно проходило за пищеводом. После этого мобилизуется правая боковая поверхность абдоминального отдела пищевода, за пищеводом создается окно. В это окно вводится граспер - ротикулятор, которым захватывается дно желудка и проводится за пищеводом. Создается манжетка из дна желудка, которая сшивается двумя швами между собой.
Ушивание ножек диафрагмы производится после полной мобилизации. Обе ножки диафрагмы сшиваются 2-3 узловыми швами теми же нитями. Раны ушиваются обычным способом. Брюшная полость не дренируется.
Лапароскопически-ассистированная резекция желудка при язвенной болезни.
Показания
1. Язвенная болезнь желудка при неэффективности консервативной терапии
2. Осложненные формы язвенной болезни желудка
3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, протекающей с нормо- или гипоацидностью желудочного сока
4. Болезнь Менетрие
5. Доброкачественные опухоли желудка
6. Небольшие опухоли дистальной половины желудка при наличии отдаленных метастазов, требующие паллиативной резекии.
Относительные противопоказания
1 Предшествующие оперативные вмешательства на верхнем этаже брюшной полости.
2 Пенетрация язвы в соседние органы
3 Профузное желудочное кровотечение
Техника выполнения
Основные этапы. Лапароскопический этап.
После введения лапароскопа и проведения диагностического этапа вводятся остальные троакары
Ассистент берет желудок эндобебкоком и поднимает его к диафрагме Хирург инструментом, который он держит в левой руке (мы пользуемся эндобовел) отводит вниз поперечно-ободочную кишку, создавая натяжение желудочно-ободочной связки. После этого связка вскрывается в бессосудистом месте. Осматривается полость малого сальника, при наличии спаечного процесса спайки рассекаются. Далее идет рассечение желудочно-ободочной связки с клипированием сосудов. Рассечение связки необходимо производит за сосудистой аркадой и клипировать сосуды, идущие к большому сальнику, а не к желудку. При этом для полной мобилизации желудка обычно достаточно 5-6 пар клипс. Еще удобнее пользоваться ультразвуковыми ножницими, позволяющими коагулировать и пересекать сосуды диаметром до З мм. После рассечения желудочно-ободочной связки мобилизованный желудок еще больше отводится вверх и выделяется область прохождения правой желудочно-сальниковой артерии. У худых больных бывает достаточно просто эти артерию и вену выделить и раздельно клиппировать. После мобилизации начального отдела 12-перстной кишки и мобилизации желудочно-ободочной связки до места предполагаемой резекции можно считать этот этап завершенным.
Второй этап операции - мобилизация верхнего края 12-перстной кишки. Для этого желудок ассистентом отводится вниз, а печень приподнимается ретрактором. В бессосудистом месте вскрывается полость малого сальника. Продолжая этот разрез вниз, к 12-перстной кишки, выделяют область прохождения правой желудочной артерии. Артерия клиппируется.
Третий этап операции - пересечение 12-перстной кишки. При этом в правый нижний троакар вводится аппарат и двумя кассетами этим аппаратом пересекается 12-перстная кишка. На этом эндоскопическую часть операции можно считать выполненной и переходить к открытой части операции.
Последний этап операции - лапароскопический контроль. Вновь накладывается пневмоперитонеум, брюшная полость тщательно осматривается и промывается.
Лапароскопически-ассистированная резекция желудка при раке.
Показания.
1 Рак желудка 1-2 стадии при расположении опухоли в антральном отделе.
2 Озлокачествленные полипы желудка
3 Тяжелая степень (3-4 ст) дисплазии слизистой оболочки желудка. 4. Невозможность исключить малигнизацию при язве желудка.
Относительные противопоказания
1. Предшествующие оперативные вмешательства на верхнем этаже брюшной полости.
2. Прорастание опухоли в соседние органы.
3. Явные метастатические изменения в регионарных лимфозлах
Лапароскопически-ассистированноеналожение гастроэнтероанастомоза.
Показания
1. Нерезектабельные опухоли дистальной половины желудка со стенозом выходного отдела.
2. Нерезектабельные опухоли периампулярной зоны со стенозом двенадцатиперстной кишки.
Относительные противопоказания
1. Предшествующие операции на верхнем этаже брюшной полости.
2. Прорастание опухоли желудка в переднюю брюшную стенку.
Лапароскопическая операция при ахалазии кардии.
Показания
Лапароскопическая операция показана в тех же случаях, что и открытое вмешательство
Относительные противопоказания
Предшествующие операции на верхнем этаже брюшной полости.
Лапароскопически-ассистированноеушивание перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Показания
1 Перфорация острых и хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Относительные противопоказания
1 Предшествующие операции на верхнем этаже брюшной полости
2 Длительность заболевания более суток
0перации на желчных путях. Лапароскопическая холецистэктомия
Показания
1. Все случаи острого и хронического холецистита (калъкулезного и бескаменного).
2. Полип желчного пузыря
3. Холестероз желчного пузыря
Относительные противопоказания
1 Цирроз печени в терминальной фазе, особенно протекающий с асцитом и портальной гипертензией
2. Выявленный во время операции плотный инфильтрат в области шейки пузыря, не позволяющий идентифицировать трубчатые структуры
3. Рак желчного пузыря
Лапароскопические вмешательства при холедохолитиазе.
Показания.
1. Конкременты общего желчного протока, выявленные во время операции.
2. Конкременты общего желчного протока, выявленные до операции, но неудалимые эндоскопически (например, интрадивертикулярное расположение большого дуоденального соска)
Относительные противопоказания
1. Значительно расширенный общий желчный проток, содержащий множественные конкременты или заполненный ими.
2. Умеренно расширенный общий желчный проток с наличием конкремента в ампуле большого дуоденального соска.
3. Нерасширенный общий желчный проток, содержащий мелкие конкременты.
Техника выполнения
Основные этапы. Показания к ревизии холедоха устанавливают во время операции (если это заранее не планировалось) при обнаружении его расширения. Для ревизии общего желчного протока существует несколько последовательных шагов:
1. Интракорпоральное ультразвуковое исследование.
2. Интраоперационная холангиография.
3. Инструментальная ревизия и холедохоскопия холедоха через пузырный проток.
4. Холедохотомия с инструментальной ревизией протока и холедохоскопией.
На первом этапе производится мобилизация шейки желчного пузыря, выделяется пузырный проток и артерия. Артерия клиппируется и пересекается. При установлении показаний к ревизии холедоха производится рассечение пузырного протока на половину диаметра и устанавливается холангиографический катетер. В просвете протока катетер закрепляется клипсой сжатой наполовину. При необходимости инструментальной ревизии холедоха сначала производится попытка выполнить ее через культю пузырного протока. Для этого в проток вводится корзина Дормиа или балонный катетер, выполняется холедохоскопия. При невозможности этого, скальпелем выполняется продольная холедохотомия в супрадуоденальном отделе протяженностью 1-1,5 см. Производится ревизия протока Холедохоскопом, с инструментальной ревизией корзинкой Дормиа и балонным катетером. После извлечения конкремента обязателен холедохоскопический контроль. После завершения манипуляций на протоке, встает вопрос о завершении холедохотомии. При уверенности в его полной санации (подтвержденной холедохоскопически!), нормальной проходимости терминального отдела возможно наложение глухого шва холедоха с дренированием через культю пузырного протока (в крупных стационарах и при высокой квалификации хиругов). Накладывается непрерывный шов рассасывающеся нитью (полисорб, биосин) диаметром 4-0, 5-0 в зависимости от диаметра и толщины стенки протока.
При невозможности наложения глухого шва по техническим или иным причинам в холедохотомическое отверстие устанавливается дренаж Кера, и отверстие ушивается до дренажа. При этом шов может быть как непрерывным, так и узловым. Также используется рассасывающаяся нить диаметром 4-0 - 5-0.
После завершения холедохотомии выполняется холецистэктомия и операция обязательно завершается дренированием подпеченочоного пространства.
Лапароскопически-ассистированное наложение билиодегистивных анастомозов.
Показания
1. Нерезектабельные опухоли периампулярной зоны, осложненные механической желтухой.
2. Продолженная стриктура терминального отдела холедоха при хроническом панкреатите
Относительные противопоказания
1. Предшествующие операции на верхнем этаже брюшной полости, особенно, холецистэктомия.
2. Необходимость наложения анастомоза в области бифуркации общего печеночного протока.
Техника выполнения
Основные этапы
Холецистоэнтероанастомоз.
Больному придают положение Тренделенбурга, после этого в левый троакар вводили зажим Бебкока. Большой сальник отводили кверху, находили дуоденоеюнальный переход. Затем отступя от него на 40 - 50 см кишку захватывали зажимом и подводили к дну желчного пузыря. После этого удаляли пневмоперитонеум, извлекали лапароскоп и правый троакар. В проекции дна желчного пузыря выполняли горизонтальный разрез длиной 4-5 см, в который входит разрез от троакара. В рану с помощью зажима Бебкока выводили петлю кишки, ее брали на держалку.
Если планируется наложение межкишечного анастомоза, то удобнее его накладывать в первую очередь. Анастомоз накладывали на 15-20 см проксимальнее. После завершения анастомоза он погружается в брюшную полость.
После этого в рану выводится дно увеличенного желчного пузыря, производится его пункция. После эвакуации желчи накладывается холецистоэнтероанастомоз однорядным непрерывным швом полисорбом или биосином 4\0. Дренирование брюшной полости не выполнялось. Рана ушивалась послойно непрерывным швом полисорбом или биосином 0 - 1. На кожу накладывается непрерывный внутрикожный шов полисорбом или биосином 3\0.
Гепатикоэтеро или холедоходуоденоанастомоз.
На первом этапе выполняется (при необходимости) Лапароскопическая
холецистэктомия стандартным способом. После этого находили начальную петлю тонкой кишки, на расстоянии 40-50 см от связки Трейца и подводили ее к общему печеночному протоку. Если планируется наложение холедоходуоденоанастомоза, то выполняется мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После этого, в проекции планируемого вмешательства выполняется лапаротомия длиной 5-6 см и производится наложение анастомоза однорядньм непрерывным швом. Дренирования брюшной полости обычно не производится. Рана послойно ушивается наглухо. Холедоходуоденоанастомоз возможно выполнить лапароскопически
3.Операции на толстой кишке.
Лапароскопическая аппендэктомия
Показания
1. Хронический аппендицит
2. Острый аппендицит
3. Миксома червеобразного отростка
Относительные противопоказания
1. Деструктивный аппендицит с развитием тифлита.
2. Периаппендикулярный абсцесс.
3. Плотный аппендикулярный инфильтрат
Лапароскопически-ассистированная правосторонняя гемиколэктомия
Показания
1. Рак правой половины ободочной кишки.
2. Дивертикулез или полипоз правой половины ободочной кишки
3. Полипы на широком основании, которые не могут быть удалены
колоноскопически.
4. Карциноид червеобразного отростка.