У больного после внутримышечной инъекции в ягодичной области появились боли. При
осмотре хирург обратил внимание на припухлость, покраснение кожи и
наличие флюктуации в верхнем латеральном квадранте ягодичной области. О
развитии, какого осложнения у больного после внутримышечной инъекции
можно думать? В чем будет заключаться тактика хирурга?
Правильное решение. У больного скорее всего развился
постинъекционный абсцесс. Необходимо вскрытие гнойного очага
продольным разрезом по ходу мышечных волокон.
Ситуационная клиническая задача. У больного с острой ишемией
нижней конечности отсутствует пульсация подколенной артерии и артерий
стопы. Пульсация бедренной артерии в бедренном треугольнике усилена. На
основании каких признаков хирург исключил предположения о
заинтересованности в окклюзии берцовых артерий, подколенной артерии,
бедренной артерии на уровнях нижней и средней третей. К какому решению
пришел хирург? Что необходимо выполнить больному?
Правильное решение. У пациента окклюзия бедренной артерии на
уровне верхней трети бедра. На это указывает усиленная ее пульсация выше
эмбола. Больному показана срочная операция тромбэмболэктомии.
Ситуационная клиническая задача. У пострадавшего в автомобильной
катастрофе тяжелая сочетанная травма с переломом таза и бедра.
Наблюдается паралич четырёхглавой и портняжной мышц, невозможно
разгибание голени, исчез чувствительность по передней поверхности бедра и передневнутренней поверхности голени. Какой нерв травмирован?
Правильное решение. При переломах таза и бедра возникают повреждения бедренного нерва.
Ситуационная клиническая задача. У пострадавшего в автомобильной
катастрофе тяжелая сочетанная травма с переломом таза и бедра.
Клиническая картина повреждения складывается из симптомов поражения
двигательной функции мышц голени. Какой нерв травмирован?
Правильное решение. При переломах таза и бедра возникают повреждения седалищного нерва.
Ситуационная клиническая задача. Больной после перелома большой
бедренной кости не может ходить на носках, согнуть стопу, согнуть
пальцы, повернуть стопу внутрь. Нарушена чувствительность задней
поверхности голени, подошв, подошвенной поверхности пальцев.
Характерны изменения в походке. Больной, не имея возможности наступать
на носки, передвигается на пятках. Отсутствует ахиллов рефлекс. Какой
нерв поврежден?
Правильное решение. Большеберцовый.
Ситуационная клиническая задача. У больного среди всех
неврологических признаков на ноге бедро повернуто кнаружи. Какой
нерв поражен?
Правильное решение. Седалищный.
Ситуационная клиническая задача. У больного среди всех
неврологических признаков на ноге бедро повернуто кнутри. Какой нерв
поражен?
Правильное решение. Бедренный.
Ситуационная клиническая задача. Как называется ампутация, в
случае если она проводится немедленно после доставки больного в лечебное
учреждение или в течение 24 часов после травмы, т.е. еще до развития
воспалительных явлений в области повреждения?
Правильное решение. Первичная.
Ситуационная клиническая задача. Какая ампутация показана, в
случае если травма, вначале не дававшая оснований для ампутации, в
дальнейшем, несмотря на принятые лечебные меры, осложнилась опасным
для жизни больного процессом, например анаэробной инфекцией?
Правильное решение. Вторичная.
Ситуационная клиническая задача. У больного с ушибом области коленного сустава
при осмотре отмечена припухлость. Ямки по обеим сторонам надколенника сглажены. О
развитии, какого осложнения можно думать? В чем будет заключаться тактика хирурга?
Правильное решение. У больного после травмы возник травматический гонит.
Необходимо провести пункцию коленного сустава.
Ситуационная клиническая задача. У больного в нижней трети голени, в области
ее переднелатеральной поверхности имеется рана. При определении зон кожной
чувствительности констатировано отсутствие последней на тыле стопы. О повреждении,
какого нерва можно думать?
Правильное решение. Вероятно ранение поверхностного малоберцового нерва.
Ситуационная клиническая задача. У пострадавшего в автомобильной аварии в
нижней трети передней области голени имеется размозженная кровоточащая рана.
Остановить кровотечение в ране не представляется возможным. Какую артерию и на
каком ее уровне целесообразно перевязать в этом случае для остановки кровотечения? Как
называется этот способ остановки кровотечения?
Правильное решение. Необходимо перевязать на протяжении переднюю
большеберцовую артерию в средней ее трети.
. Ситуационная клиническая задача. У молодого человека в области тыла стопы в
дистальном ее отделе имеется резаная, сильно кровоточащая рана. При осмотре раны
хирургом отмечено ее расположение в поперечной плоскости по отношению к
продольной оси конечности. Какую артерию и на каком ее уровне целесообразно
перевязать на протяжении в этом случае?
Правильное решение. Целесообразно перевязать на протяжении тыльную артерию
Ситуационная клиническая задача. У больного после ранения передней области
голени в средней трети образовалась отвисшая стопа. О повреждении, какого нерва можно
думать в этом случае?
Правильное решение. Поврежден глубокий малоберцовый нерв.
Ситуационная клиническая задача. При обследовании больного, в анамнезе у
которого было ножевое ранение области подколенной ямки, при аускультации сосудов
определяется дрожание, отдаленно напоминающее кошачье мурлыканье. О развитии,
какого осложнения после травмы подколенной ямки можно думать? В чем будет
заключаться тактика хирурга?
Правильное решение. У больного артериовенозная аневризма подколенной области
с нарушением артериального кровоснабжения и венозного оттока. Необходима операция
по удалению аневризмы и восстановлению нормального кровотока.
Ситуационная клиническая задача. Больная жалуется на сильные, распирающего
характера боли правой голени, отек стопы и голени, повышение температуры до 39 град.
С. Больна в течение 3 дней. При осмотре кожа стопы и голени гиперемирована,
напряжена, лоснится. Окружность правой голени больше левой на 5 см. Движения
голеностопного сустава резко ограничены. При пальпации определяется болезненность по
ходу сосудисто-нервного пучка. О каком, вероятнее всего, заболевании у больной можно
думать? В чем будет заключаться тактика хирурга?
Правильное решение. У больной тромбофлебит глубоких вен нижней конечности.
Необходима госпитализация в хирургическое отделение с последующей консультацией
ангиолога.
Ситуационная клиническая задача. У больного, страдающего сахарным диабетом,
отмечается развитие сухой гангрены ногтевых фаланг пальцев стопы. Какая операция
может быть рекомендована больному в этом случае?
Правильное решение. Необходима экзартикуляция пальцев на уровне плюсне-
фаланговых суставов стопы по Гаранжо.
Ситуационная клиническая задача. При осмотре больного с отморожением
нижних конечностей определена демаркационная линия, проходящая на уровне середины
плюсневых костей. Перечислите операции, представляющиеся возможными для
выполнения больному в данном случае? Какой из них Вы бы отдали предпочтение?
Возможны два варианта. Первый - ампутация с перепиливанием плюсневых костей
по Шарпу. Второй - экзартикуляция в суставе Лисфранка.
Правильное решение. Более предпочтительной является первая операция.
Ситуационная клиническая задача. У больного с травмой в области стопы имеется
размозженная рана. Область пятки вне зоны поражения. Какую операцию следует
выполнить больному в данном случае?
При отсутствии противопоказаний возможно выполнение костно-пластической
ампутации голени по:
Правильное решение. Пирогову.
Ситуационная клиническая задача. У больного после выполнения костно-
пластической ампутации голени по Пирогову развился остеомиелит пяточной кости.
Назовите одну из наиболее вероятных причин его возникновения. Какую ампутацию и на
каком уровне необходимо сделать больному в этом случае?
При операции вероятнее всего были повреждены пяточные ветви задней
большеберцовой артерии и малоберцовая артерия с занесением в рану инфекции.
Необходимо по возможности провести лоскутную кожно-фасциальную
ампутацию голени в:
Правильное решение. Нижней трети.
Ситуационная клиническая задача. У больного ранение подколенной артерии. На
конечность наложен жгут. Соединить поврежденный сосуд с помощью сосудистого шва
не представляется возможным. Какую операцию необходимо выполнить больному?
Правильное решение.
Следует учесть функциональную недостаточность
коллатералей при перевязке подколенной артерии на этом уровне. Ввиду большого
дефекта и невозможности наложения сосудистого шва, дефект нужно заместить
аутотрансплантатом из большой подкожной вены.
Ситуационная клиническая задача. Какая ампутация показана, в случае если
травма, вначале не дававшая оснований для ампутации, в дальнейшем, несмотря
на принятые лечебные меры, осложнилась опасным для жизни больного
процессом, например анаэробной инфекцией?
Правильное решение. Вторичная.
Ситуационная клиническая задача. На практическом занятии по оперативной
хирургии по теме «Операции на сосудах» студент на вопрос преподавателя о сути
операции Маделунга при варикозном расширении вен ответил, что операция заключается
в чрескожном прошивании варикозных вен кетгутом. Прав ли он?
Правильное решение. Студент не прав. Операция Маделунга заключается в
широком доступе к большой подкожной вене на всем протяжении участка подлежащего
удалению, тщательному выделению и перевязке всех боковых ветвей, перевязке большой
подкожной вены и удалению участка вены с варикозными узлами.
Ситуацио нная клиническая задача. При травматическом повреждении конечности
и тяжелом состоянии мальчику, 9 лет выполняется ампутация голени быстрым способом.
Кожу с подкожной клетчаткой оттягивают кверху и циркулярно пересекают. Мышцы
голени пересекают по высоте оттянутой кожи. Производят опил большеберцовой кости,
на этом же уровне пересекают малоберцовую кость. Раздельно обрабатывают и
перевязывают сосуды и нервы. Мышцы и фасцию сшивают кетгутом. На кожу
накладывают редкие швы шелком. Вводят резиновые дренажи. Найдите в действиях
хирурга ошибку. В чем заключаются особенности производства а ампутаций у детей?
Правильн ое решение. При производстве ампутаций у детей малоберцовая кость
пересекается на 3 - 5 см короче большеберцовой, в виду того, что ее рост происходит
интенсивнее. При пересечении костей голени на одном уровне возможна перфорация
мягких тканей растущей малоберцовой костью.
Ситуацио нная клиническая задача. Как называется ампутация, в случае если
она проводится немедленно после доставки больного в лечебное учреждение или
в течение 24 часов после травмы, т.е. еще до развития воспалительных явлений в
области повреждения?
Правильное решение. Первичная.
Ситуационная клиническая задача. У пострадавшего в автомобильной катастрофе
тяжелая сочетанная травма с переломом таза и бедра. Клиническая картина
повреждения складывается из симптомов поражения двигательной функции мышц
голени. Какой нерв травмирован?
Правильное решение. При переломах таза и бедра возникают повреждения
седалищного нерва.
Ситуационная клиническая задача. Больной не может наступать на пятку,
передвигается шаркающей походкой, сильно выбрасывая стопу больной ноги вверх и
вперед. Снижается чувствительность голени и внутренней поверхности стопы,
непосредственно сама стопа повисает с поворотом внутрь. Зачастую болезнь появляется,
как осложнение после инфекции, но чаще всего последствие травмы. Какой нерв
поражен?
Правильное решение. Малоберцовый.
Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлен 12-летний ребенок с жалобами на головную боль, припухлость в области свода черепа. Со слов больного, два часа тому назад он оступился, упал и ударился головой. При осмотре определяется флюктуирующая припухлость, ограниченная спереди краем глазницы, сзади – верхней выйной линией, с боков - верхней височной линией. Поставлен предварительный диагноз - гематома свода черепа. В каком слое клетчатки находится гематома
Правильное решение. Гематома находятся в подапоневротической клетчатке.
Ситуационная клиническая задача. У больного, взрослого мужчины, из раны теменной области отмечено сильное артериальное кровотечение. Обработка раны раствором перекиси водорода и давящая повязка кровотечение не остановили. Чем можно объяснить сильное кровотечение? Что необходимо предпринять хирургу для остановки кровотечения?
Правильное решение. На своде черепа стенки кровеносных сосудов у взрослых прочно связаны с многочисленными фиброзными перемычками, фиксирующие кожу к мышечно-апоневротическому шлему. При ранениях эти сосуды зияют. Кровотечение из этих сосудов останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов, скобок Мишеля, прошиванием краев раны
Ситуационная клиническая задача. При костно-пластической трепанации черепа хирург сделал пропилы между трепанационными отверстиями с помощью проволочной пилы. После окончания операции при закрытии дефекта костно-надкостничный лоскут свободно провалился в отверстие черепа и лежит на твердой мозговой оболочке. В чем ошибка хирурга?
Правильное решение. При соединении трепанационных отверстий проволочными пилами Джильи или Оливекрона распил кости следует делать в косом направлении кнаружи, что предупреждает в дальнейшем проваливание костно-надкостничного лоскута.
Ситуационная клиническая задача. При производстве декомпрессивной трепанации черепа по Кушингу после рассечения твердой мозговой оболочки произошло выпячивание-пролабирование мозга. Что привело к развитию этого осложнения?
Правильное решение. К развитию этого осложнения при трепанации черепа привело повышенное внутричерепное давление. Для предупреждение этого осложнения необходимо провести мероприятия по снижению внутричерепного давления
Ситуационная клиническая задача. Для снижения внутричерепного давления в экстренных случаях, что может быть использовано?
Правильное решение. Спинномозговая пункция
Ситуационная клиническая задача. Во время трепанации черепа хирург обнаружил повреждение средней оболочечной артерии. Для остановки кровотечения он прошил центральный конец артерии. Хирург намерен зашить рану наглухо. Найдите ошибку в действиях или намерениях хирурга?
Правильное решение. При повреждении средней оболочечной артерии обязательно перевязывают как периферический, так и центральный концы сосуда. Следовательно, хирургу необходимо дополнительно прошить и периферический конец поврежденной средней оболочечной артерии. Только после этого можно зашить рану
Ситуационная клиническая задача. Больной в результате автодорожной аварии получил ушибленную рану левой височной области. При рентгенографии определяется перелом чешуи височной области. Неврологическое обследование позволило выявить симптомы сдавления головного мозга. Укажите возможную причину появление этой симптоматики. Какая операция должна быть срочно произведена?
Правильное решение. Сдавление головного мозга может быть вызвано образовавшейся эпидуральной гематомой из-за повреждения передней или задней ветвей или же основного ствола средней оболочечной артерии. Показана декомпрессивная трепанация черепа и перевязка поврежденных совудов.
Ситуационная клиническая задача. В травматологическое отделение поступил больной со скальпированной раной в границах лобно–теменно–затылочной области. Лоскут мягких тканей с неровными размозженными краями размером 8 на 6 см. Основание лоскута шириной в 3,5 см расположено на уровне надбровной дуги. Укажите, следует ли при первичной хирургической обработке раны удалить лоскут или он может оказаться жизнеспособным?
Правильное решение. Лоскут может оказаться жизнеспособным, так как его основание расположено в зоне проекции надглазничных и лобных сосудов, ветви которых разветвляются в подкожно-жировой клетчатке лоскута, образуя многочисленные анастомозы, которые кровоснабжают лоскут
Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение поступил больной с повреждением мягких тканей правой височной области. При проведении первичной хирургической обработки была обнаружена рваная рана мягких тканей размером 3 на 2 см, оскольчатый вдавленный перелом чешуи височной кости, эпидуральная гематома. Твердая мозговая оболочка не повреждена. Является ли данная рана проникающей? Укажите наиболее вероятный источник возникновения эпидуральных гематом.
Правильное решение. Рана не является проникающей, так как сохранена целостность твердой мозговой оболочки. Эпидуральная гематома могла возникнуть из-за ранения острыми краями костных осколков стекловидной пластинки ветвей средней оболочечной артерии. Эпидуральная гематома не могла возникнуть из-за повреждения диплоэтических вен. Диплоэтических вен в чешуе височной кости нет
Ситуационная клиническая задача. У больного с переломом основания черепа наблюдается пульсирующее пучеглазие. Повреждение какой артерии и какого ее отдела обусловило появление этого симптома? Чем объясняется пульсация и выпячивание глазного яблока?
Правильное решение. Вероятнее всего у больного повреждена внутренняя сонная артерия в области турецкого седла, где она проходит внутри кавернозного синуса. Изливающаяся кровь обуславливает пульсацию. Затруднение венозного оттока крови приводит к выпячиванию глазного яблока (экзофтальм).
Ситуационная клиническая зада ча. Трепанацию сосцевидного отростка по поводу гнойного мастоидита следует выполнять в пределах треугольника Шипо. Стамеска Воячека устанавливается параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Ячейки сосцевидного отростка вскрываются осторожно до образования общей костной полости. При нарушении техники операции возможны осложнения в виде поражения соседних с сосцевидным отростком анатомических образований. Назовите возможные осложнения при излишнем продвижении инструмента в следующих направлениях: вперед, вверх, кзади и вглубь.
Правильное решение. Стамеска Воячека устанавливается параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Ячейки сосцевидного отростка вскрываются осторожно до образования общей костной полости. При трепанации сосцевидного отростка возможны осложнения при неосторожном и излишнем продвижении инструмента (стамески Воячека): кзади - повреждение сигмовидной пазухи, вверх - верхней стенки барабанной полости, вглубь - полукружных каналов, кпереди - нижнего отдела канала лицевого нерва
Ситуационная клиническая задача. Первым этапом костно-пластической трепанации черепа является выкраивание кожно-апоневротического лоскута на широкой ножке. В какую сторону и почему должно быть обращено основание выкраиваемого лоскута?
Правильное решение. Основание выкраиваемого кожно-апоневротического лоскута должно быть широким и направлено в сторону магистральных сосудов к основанию черепа.
Ситуационная клиническая задача. При выполнении антротомии хирург, осторожно работая стамеской Воячека, вышел за пределы задней границы треугольника Шипо. Возникло массивное венозное кровотечение. Назовите источник кровотечения? В чем ошибка хирурга? Как остановить кровотечение?
Правильное решение. При манипуляциях стамеской Воячека за пределами проекции задней границы трепанационного треугольника Шипо высока опасность повреждения сигмовидного венозного синуса. Возникшее в ходе выполнения операции кровотечение связано скорее всего с повреждением сигмовидного синуса. Из всех существующих способов остановки кровотечения из сигмовидного синуса более предпочтительной является биологическая тампонада. У детей антротомию предпочтительней выполнять не стамеской Воячека, а острой ложечкой Фолькмана.
Ситуационная клиническая задача. В послеоперационном периоде после вскрытии ячеек сосцевидного отростка у больного появилась асимметрия лица, потеря вкусовых ощущений в пределах передних 2/3 языка, нарушение слюноотделения на стороне вмешательства. Назовите причину развившегося осложнения?
Правильное решение. Манипуляции хирурга с использованием стамески Воячека за пределами проекции передней границы трепанационного треугольника Шипо скорее всего и привели к повреждению лицевого нерва в его костном канале.
Ситуационная клиническая зада ча. Мальчик 12 лет во время игры в футбол получил удар по голове мячом. Жалуется на боли в области ушиба. При осмотре в правой теменной области ограниченная припухлость. При пальпации определяется болезненность, целостность мягких тканей не нарушена, припухлость ограничена правой теменной областью, теменную кость прощупать не удается. Определите, в каком слое рыхлой жировой клетчатки локализована гематома. Где еще могут быть локализованы гематомы мягких тканей свода головы? Какой вид они будут иметь?
Правильное решение. Гематома расположена в поднадкостничной клетчатке. На это указывают ограниченная припухлость в пределах проекции кости и положительный симптом «проваливания кости» - ощущение отсутствия кости в месте пальпаторного исследования.
Ситуационная клиническая задача. Пострадавшего в автомобильной катастрофе мужчину с черепно-мозговыми повреждениями привезли в хирургическое отделение. В какие сроки следует делать первичную хирургическую обработку поврежденных участков черепа у пострадавшего? Правильное решени е. В возможно ранние сроки после ранения если нет тяжелого расстройства дыхания и глотания, выраженной ригидности мышц конечностей.
Ситуационная клиническая задача. При первичной хирургической обработке черепно-мозговых повреждений, при оскольчатых и раздробленных переломах 7 осторожно удаляют свободно лежащие костные осколки костей свода черепа. Дефект кости с помощью кусачек расширяют до нужных размеров, края его выравнивают. Следует удалять фрагменты кости, связанные с надкостницей или не следует?
Правильное решение. Фрагменты кости, связанные с надкостницей удалять не следует.
Ситуационная клиническая задача. При проведении трепанации черепа перед тем как проводить соединение отверстий проволочной пилой хирургу необходимо рассечь надкостницу. Какой по форме разрез надкостницы предпочтительно выполнить хирургу, учитывая, что наклон проволочной пилы должен быть наружу.
Правильное решение. Дугообразным разрезом наружу.
Ситуационная клиническая задача. Молодой начинающий хирург при проведении экстренной трепанации свода черепа, используя трепан-коловорот для того чтобы просверлить отверстия использовал вначале копьевидную фрезу, затем сменил ее на конусовидную и закончил образование отверстия шаровидной фрезой. Правильно ли хирург применял последовательность фрез
Правильное решение. Правильно.
Ситуационная клиническая задача. Молодой начинающий хирург при проведении экстренной трепанации свода черепа одно из отверстий свода черепа выполнил по срединной линии. Правильно ли сделал хирург
Правильное решение. При образовании отверстия вблизи срединной линии нужно отступить в сторону от проекции стреловидного шва не менее чем на 1—2 см, чтобы не повредить верхний сагиттальный синус или пахионовы грануляции.
Ситуационная клиническая задача. Молодой начинающий хирург при проведении экстренной трепанации свода черепа помнил, что участки кости между отверстиями пропиливают проволочной пилой Оливеркрона. Применение ее предпочтительнее, так как она образует наиболее узкую щель в кости. С целью предупреждения ранения мягких тканей пилу проводят, поместив на специальный проводник, который проталкивают между костью и твердой мозговой оболочкой из одного отверстия в другое. Присоединив к обоим концам пилы ручки, пропиливают кость изнутри кнаружи, скашивая поверхность, пропила под углом 45°. Но хирург забыл: – В какую сторону необходимо скашивать пилу - в сторону косной пластинки; или наружу от косной пластинки?
Правильное решение. Наружу от косной пластинки.
Ситуационная клиническая задача. При трепанации черепа, проводимого резекционным способом, костные фрагменты, извлеченные из участка свода черепа укладываются на место в конце операции или они после извлечения выбрасываются? Правильное решение. Выбрасываются.
Ситуационная клиническая задача. При трепанации черепа, проводимого костнопластическим способом, костные фрагменты, извлеченные из участка свода черепа укладываются на место в конце операции или они после извлечения выбрасываются? Правильное решение. Укладываются на место
Ситуационная клиническая задача. У больного с тромбофлебитом сигмовидного синуса отмечается расстройство вкуса в задней трети языка, потеря чувствительности в верхней половине глотки, нарушение глотания, попадание жидкой пищи в нос, охриплость голоса, брадикардия, судорожные сокращения грудино-ключичнососцевидной и трапециевидной мышц. Назовите причину появления этих симптомов. Дайте анатомо-функциональное объяснение каждого из этих симптомов.
Правильное решение. Вероятнее всего, что общей причиной появления этих симптомов является сдавление тромбом сигмовидного синуса места выхода IX, X, XI пар черепных нервов в области яремного отверстия. При поражении языкоглоточного нерва (IX пара) наблюдаются расстройства в задней трети языка (гипогевзия или агевзия), потеря чувствительности в верхней половине глотки. При поражении периферического нейрона блуждающего нерва (X пара) нарушается глотание вследствие паралича мышц глотки и пищевода. Отмечается попадание жидкой пищи в нос в результате паралича небных мышц, главное действие которых в норме сводится к разобщению носовой полости от полости рта и зева. Паралич мышц гортани вызывает изменение фонации - голос становится хриплым. При раздражении блуждающего нерва наблюдается замедление пульса (брадикардия). Судорожное сокращение грудино-ключичнососцевидной и трапецевидной мышц говорит о раздражении XI пары черепных нервов.
Ситуационная клиническая задача. Для удаления гноя из жирового тела щеки хирург сделал разрез по переднему краю жевательной мышцы. Правильно ли выполнен хирургический доступ? С какими анатомическими структурами должен встретиться хирург?
Правильное решение. При выполнении разрезов в области лица необходимо учитывать два момента: первый - косметический эффект, второй - проекция ветвей лицевого нерва. При проведении разреза по переднему краю жевательной мышцы можно повредить ветви лицевого нерва, что приведет к параличу мимической мускулатуры, повреждению протока околоушной слюнной железы и поперечной артерии лица. Более предпочтительными представляются способы вскрытия абсцессов в области расположения комка Биша из преддверия полости рта
Ситуационная клиническая задача. У больного с фурункулом верхней губы поставлен диагноз тромбоза пещеристого венозного синуса. Укажите путь распространения инфекции в пещеристый синус. Какие анатомические особенности строения вен лица способствуют распространению инфекции?
Правильное решение. При фурункуле верхней губы в результате развития тромбофлебита ток крови по лицевой вене (в норме кровь оттекает по лицевой вене по направлению к внутренней яремной вене) приобретает ретроградное направление. Возникший обратный ход крови по лицевой вене, угловой вене и многочисленным венозным анастомозам позволяет инфекции достаточно легко проникнуть в пещеристую пазуху, вызвав ее тромбоз. Следует учитывать, что распространению инфекции способствует тонкие стенки венозных сосудов лица и отсутствие в них клапанов.
Ситуационная клиническая задача. У больного гнойный паротит. Какими разрезами можно вскрыть гнойный паротит? Какой разрез предпочтителен в косметическом плане?
Правильное решение. При проведении разрезов на лице необходимо в обязательном порядке учитывать ход ветвей лицевого нерва, а также косметический эффект. Для дренирования гнойных паротитов возможно использование радиальных разрезов по ходу ветвей лицевого нерва. Учитывая косметическую сторону, более предпочтительными являются разрезы по заднему краю восходящей ветви нижней челюсти.
Ситуационная клиническая задача. Во время вскрытия лобной пазухи по РиттерЯнсену у мальчика 14 лет хирург через небольшое трепанационное отверстие в лобной пазухе удалил гной и измененную слизистую и зашил наглухо рану мягких тканей. Все ли условия выполнены хирургом для обеспечения выздоровления и предотвращения рецидива?
Правильное решение. Лобная пазуха сообщается со средним носовым ходом, однако, отек слизистой препятствует оттоку экссудата в полость носа. Поэтому при радикальных операциях на лобной пазухе соустье с полостью носа рекомендуется расширить. Вероятнее всего, что хирург этого не сделал и, следовательно, не создал оптимальных условий для дренирования лобной пазухи, что не могло не отразиться на состоянии больного.
Ситуационная клиническая задача. Выполняя операцию вскрытия верхнечелюстной пазухи по Колдуэлл-Люку, хирург через отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи, удалил из полости гной и измененную слизистую оболочку. Слизистая оболочка преддверия рта ушита кетгутом. Какая ошибка допущена хирургом? Что нужно сделать для ее исправления?
Правильное решение. Верхнечелюстная пазуха сообщается с нижним носовым ходом. После проведенной операции условия дренирования пазухи остались такими же, как и до операции. Для исправления ошибки хирургу надлежит создать широкое сообщение верхнечелюстной пазухи с нижним носовым ходом.
Ситуационная клиническая задача. При гнойном паротите возможен прорыв гноя в соседние области через «слабые места» фасциального ложа околоушной железы. Назовите основные анатомические пути прорыва гноя в соседние области.
Правильное решение. Одним из "слабых мест" фасциального ложа околоушной слюнной железы является ее верхне-задний участок, расположенный вблизи наружного слухового прохода, на границе костной и хрящевой его частей. В этом месте через т.н. санториневы щели проходят многочисленные лимфатические сосуды. При воспалении наблюдается прорыв гноя именно в этом месте, что и вызыват гноетечение из наружного слухового прохода. Вторым "слабым местом" является сам глоточный отросток околоушной слюнной железы, лишенный фасциального покрытия, причем глоточный отросток практические достигает переднего отдела окологлоточного пространства.
Ситуационная клиническая задача. У больного после переохлаждения развился паралич мимических мышц левой половины лица со следующими симптомами на стороне поражения: сглаживание лобных складок, расширение глазной щели, дряблость щеки, опущение угла рта, невозможность плотного смыкания губ. Поражение какого нерва и каких его ветвей обусловило появление таких симптомов? Паралич каких мимических мышц обусловил появление каждого из указанных симптомов?
Правильное решение. Скорее всего поражен лицевой нерв и его верхние ветви (височная, скуловая, щечная). Сглаживание лобных складок наблюдается при параличе лобной мышцы, расширение глазной щели - при параличе круговой мышцы глаза, дряблость щеки - при параличе щечной мышцы в окружности носа и рта. Невозможность плотного смыкания губ можно объяснить параличом круговой мышцы рта, а опущение угла рта - от сокращения мышц, опускающих угол рта, нижнюю губу и мышцы смеха, которые иннервируются краевой ветвью нижней челюсти
Ситуационная клиническая задача. В послеоперационном периоде после вскрытии ячеек сосцевидного отростка у больного появилась асимметрия лица, потеря вкусовых ощущений в пределах передних 2/3 языка, нарушение слюноотделения на стороне вмешательства. Назовите причину развившегося осложнения?
Правильное решение. Манипуляции хирурга с использованием стамески Воячека за пределами проекции передней границы трепанационного треугольника Шипо скорее всего и привели к повреждению лицевого нерва в его костном канале.
Ситуационная клиническая задача. В стоматологии при выполнении инфраорбитальной анестезии анестетик вводится в подглазничный канал через подглазничное отверстие. Возникло осложнение – диплопия. Что произошло? Почему возникло осложнение?
Правильное решение. Произошло проникновение анестетика в глазницу и блокирование мышц глазного яблока.
Ситуационная клиническая задача. Каким нервом обеспечивается чувствительная иннервация на лице? Правильное решение. N. trigeminus - V пара.
Ситуационная клиническая задача. Ветви какого нерва проводящего болевые импульсы из зоны вмешательства необходимо обезболивать при проводниковой анестезии?
Правильное решение. N. trigeminus - V пара
Ситуационная клиническая задача. Вывих челюсти сопровождается смещением головки височно-нижнечелюстного сустава по сравнению с ее нормальным расположением. Данный недуг задействует только нижнюю челюсть, так как ее верхняя часть всегда неподвижна и никогда не меняет свое положение. В каком направлении может смещаться головка нижней челюсти? Неправильное решение. Только вперед. Правильное решение. Вперед или назад.
Ситуационная клиническая задача. После автомобильной травмы лицевой части головы пострадавшего привезли в травмпункт и хирург при осмотре выявил болезненность движения нижней челюсти и кровоподтеки из ушных раковин. Какой предварительный диагноз может быть поставлен?
рат. Правильное решение. Задний вывих височно-нижнечелюстного сустава с разрушением стенки наружного слухового прохода.
Ситуационная клиническая задача. При переднем одностороннем вывихе височно-нижнечелюстного сустава (смещение сустава только на одной из сторон) происходит смещение подбородка. В какую сторону он смещается? Правильное решение. В здоровую сторону.
Ситуационная клиническая задача. Как можно охарактеризовать привычный вывих нижней челюсти? Правильное решение. Вывих височно-нижнечелюстного сустава неоднократно повторяющийся.<