Коррекционно-логопедическая работа на I этапе

Е. Ф. Архипова, кандидат педагогических наук, профессор МГГУ им. М.А. Шолохова, г. Москва

 

КОРРЕКЦИОННО-ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ РАБОТА

С ДЕТЬМИ, СТРАДАЮЩИМИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ

ПАРАЛИЧОМ, НАХОДЯЩМИМИСЯ НА ПЕРВОМ ДОРЕЧЕВОМ УРОВНЕ

 

(Методические рекомендации)

 

Москва — 2010

Методические рекомендации составлены доктором меди­цинских наук, профессором К. А. Семеновой и канди­датом педагогических наук, профессором МГГУ им. М.А. Шолохова — Е. Ф. Архиповой.

Методические рекомендации впервые опубликованы в 1982 г.

 

Речевые нарушения занимают большое место в клинике детского церебрального паралича (65—85%). Прогноз даль­нейшего течения и исхода заболевания определяется не только тяжестью двигательных нарушений у детей, но и осо­бенностями интеллекта и речи детей.

В последние годы ранняя диагностика детского цере­брального паралича широко внедрена в практику. Однако логопедическая работа нередко начинается после 3—4 лет и направлена на исправление уже сложившегося стойкого дефекта речи, а не на предупреждение речевой патологии.

Раннее выявление патологии доречевого развития и свое­временное коррекционно-логопедическое воздействие в доречевой период развития позволяют уменьшить, а в некоторых случаях и исключить речевые дефекты у детей с церебраль­ным параличом в старшем возрасте.

Доказано, что в развитии не только психики, но и речи ребенка большое значение имеет нормальное течение доре­чевого периода, формирование которого начинается с рожде­ния ребенка и заканчивается к первому году его жизни. Доречевой период здорового ребенка состоит из четырех этапов: I этап — безусловно-рефлекторный, II этап — начало гуления, III этап — интонированное гуление, IV этап — ле­пет. В доречевой период у ребенка развивается зрительное и слуховое восприятие, формируется гуление и лепет, раз­вивается познавательная деятельность и моторика.

Необходимость ранней коррекционно-логопедической ра­боты при детском церебральном параличе вытекает из осо­бенностей детского мозга — его пластичности и универсаль­ной способности к компенсированию нарушенных функций, а также в связи с тем, что наиболее оптимальными сроками созревания речевой функциональной системы являются пер­вые три года жизни ребенка.

Доречевой период у ребенка с церебральным параличом отличается от того же периода у здорового ребенка. Имеет­ся определенная патогенетическая общность нарушения до­речевого развития с двигательными нарушениями в целом.

Обычно доречевой период затягивается на 2—3 года, а иног­да и больше. В силу этого логопедическая работа с такими детьми должна строиться не с учетом возрастного фактора, а с учетом того, на каком доречевом этапе развития нахо­дится ребенок. Так, например, если у ребенка до 1,5—2 лет нет лепета, то логопедическая работа направлена на стиму­ляцию лепетной активности и лепетных слов. Каждый этап доречевого развития у детей с церебральным параличом ха­рактеризуется патологическими особенностями. Для реализа­ции перехода от одного этапа доречевого развития к другому, ребенку с церебральным параличом требуются специальные предпосылки и условия, которые в большинстве случаев не могут осуществляться без специализированной логопедической помощи.

Логопедическая работа

Система коррекционно-логопедической работы с детьми предусматривает раннее начало онтогенетически последова­тельного логопедического воздействия, опирающегося на со­хранные функции. В основе коррекционных мероприятий ле­жит принцип двигательно-кинестетической стимуляции. Коррекционно-логопедическая работа включает систему упраж­нений, усложняющихся и видоизменяющихся в зависимости от этапа работы. Комплексный характер коррекционно-лого­педической работы предусматривает: а) постоянный учет взаимовлияния двигательных, речевых и психических нару­шений в динамике продолжающегося роста и развитии ре­бенка. Вследствие этого работа направлена на развитие всех функций доречевого периода; б) проведение коррекци­онно-логопедической работы в комплексе с медицинскими мероприятиями, включающими медикаментозное и физио­терапевтическое лечение, лечебную физкультуру и массаж; рефлексотерапию, подводный массаж и другие; в) активное участие родителей в выполнении плана коррекционно-лого­педической работы.

Логопедическая работа с детьми, страдающими цере­бральным параличом, в доречевой период строится поэтап­но, в зависимости от этапов их доречевого развития.

Коррекционно-логопедическая работа на I этапе

Дети, находящиеся на I доречевом этапе, характеризу­ются отсутствием ориентировочных реакций на зрительные и слуховые раздражители. Выраженная патология артику­ляционного аппарата проявляется в слабости сосания, нарастания тонуса мышц языка, губ. Голосовая активность отсут­ствует. Функция рук не развивается.

Задачей коррекционно-логопедической работы с детьми группы, находящихся на I доречевом этапе, является стимуляция голосовых реакций.

Основные направления коррекционно-логопедической ра­боты на I этапе: нормализация тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата; нормализация врожденных без­условных оральных рефлексов; вокализация выдоха; разви­тие «комплекса оживления» с включением голосового ком­понента; стимуляция голосовых реакций; развитие зритель­ной фиксации и прослеживания; выработка слухового со­средоточения; нормализация положения кисти и пальцев, необходимая для формирования зрительно-моторной коор­динации.

Занятие с детьми проводятся как до кормления, так и после него. Ребенок находится во время занятий на пеленальном столе. Длительность занятия 7—10 минут. На за­нятиях должна присутствовать мать и обучаться приемам коррекционно-логопедической работы с тем, чтобы в тече­ние дня продолжать заниматься со своим ребенком.

Учитывая, что начиная с первых дней жизни, под влия­нием патологических тонических рефлексов (характерный симптом детского церебрального паралича), у ребенка фор­мируются патологические установки рук, ног, положения ту­ловища и головы (кривошея), необходимо подбирать инди­видуально для каждого ребенка положения тела, при кото­рых патологические тонические рефлексы не проявлялись бы вовсе, либо проявлялись минимально. Эти положения ту­ловища, конечностей, головы, носящие название «рефлекс - запрещающие позиции» необходимо придавать ребенку до начала проведения логопедического занятия и сохранять во время занятия.

Выбор позы для занятий. «Рефлекс — запрещающие по­зиции»:

Цель: выбрать для занятия положение ребенка, в кото­ром патологические тонические рефлексы проявлялись бы минимально или не проявлялись вовсе.

1. Поза эмбриона — в положении на спине следует при­поднимать и опускать голову ребенка на грудь, руки и коле­ни согнуть и привести к животу. В этой позе производятся плавные покачивания до 6—10 раз, чем и добиваются воз­можно большего мышечного расслабления (метод, предло­женный Б. и К. Бобат).

2. В положении на спине под шею ребенка подкладывается

валик позволяющий несколько приподнять плечи и откинуть голову назад, ноги при этом согнуты в коленях.

3. В положении на спине с обеих сторон голову ребенка фиксируют валиками, позволяющими удерживать ее на средней линии.

4. В положении на боку ребенок помещается в «позу эм­бриона».

5. В положении на животе под грудь ребенка подкладывается валик, а ягодицы фиксируются поясом с грузом.

Упражнение 1. Логопедический массаж.

Цель: нормализация тонуса мышц артикуляционого ап­парата.

Выбрав адекватную позу для проведения логопедического занятия, проводятся дифференцированные приемы массажа лицевых и артикуляционных мышц, направленные на нор­мализацию тонуса мышц и стимуляцию проприоцептивных ощущений, способствующих четкости кинестетического вос­приятия. В первые недели жизни ребенка, как правило, не отмечается повышенного тонуса в артикуляционных мышцах и лишь к концу первого месяца тонус в артикуляционной мускулатуре нарастает, в связи с чем проводятся следующие приемы расслабления.

Расслабление:

а) расслабление лицевой и губной мускулатуры прово­дится методом разглаживания: 1) в направлении от середи­ны лба к вискам; 2) от бровей к волосистой части головы; 3) вниз от линии лба через все лицо к шее; 4) от мочек уха по щекам к крыльям носа; 5) по верхней губе от угла рта к середине; 6) по нижней губе от угла рта к середине.

Движения должны быть легкими, поглаживающими, в замедленном темпе. Каждое движение повторяется 5—7 раз, по времени массаж не превышает трех минут, проводится ежедневно.

б) Расслабление языка. Расслабление языка и коррекция патологической его формы проводится после общего рас­слабления в позе «рефлекс - запрещающей позиции». Для рас­слабления языка и его корня используют: 1) точечный мас­саж в области подчелюстной ямки в течение 15 сек. с вибри­рующими движениями указательным пальцем под нижней челюстью; 2) вибрацию двумя указательным пальцами обеих рук под углами челюсти (также в течение 15 сек); 3) легкое похлопывание, поглаживание языка деревянным шпателем, который накладывается на кончик языка. Вибрацию языка осуществляют в течении 15 сек. Прием проводится по 3-5 раз ежедневно.

Упражнение II. Пассивная гимнастика для губ.

Цель: выработка кинестетических ощущений; необходи­мых для развития подвижности губ.

С этой целью проводится: 1) собирание губ в «трубоч­ку»; 2) растягивание губ в улыбку, поставив указательные пальцы обеих рук в углы губ; 3) поднимание верхней губы. Движения от углов губ по носогубным складкам кверху к крыльям носа, обнажая верхние десны; 4) опускание ниж­ней губы. Поставив пальцы в углы губ, опускают нижнюю губу, повторяют в течение дня.

Иногда у ребенка с церебральным параличом отмечается гиперчувствительность лицевой или артикуляционной обла­стей, и стимуляция этих зон вызывает неприятные ощуще­ния, отрицательные эмоциональные проявления, повышение общего мышечного тонуса. В этих случаях массаж особо чувствительных зон исключается.

Упражнение III. Нормализация врожденных оральных рефлексов.

Цель: вызывание врожденных безусловных оральных рефлексов, нормализующих функцию артикуляционного ап­парата.

Жизненно важным для ребенка до трех месяцев является нормализация процесса кормления, который основывается на рефлексах орального автоматизма, являющихся врожден­ными безусловными рефлексами, от своевременного прояв­ления и выраженности которых зависит активность акта со­сания. При отсутствии или недостаточности выраженности рефлекса орального автоматизма используются приемы по стимуляции безусловно-рефлекторной активности. Особенностью этого приема воздействия является следующее: сти­муляция оральных рефлексов производится непосредственно перед кормлением ребенка, каждый рефлекс вызывается не более 2—3 раз, так как активность рефлекса при даль­нейшем стимулировании резко падает. Данное корригирую­щее воздействие производится только в случае снижения безусловно-рефлекторной активности. Приемы вызывания рефлексов:

1. Для вызывания поискового рефлекса прикасаются к щеке в области углов рта жгутиком из ваты, соской, пальцем и, не получив ответной реакции в виде поворота голо­вы и движения губ в сторону раздражителя, пассивно мяг­ко поворачивают голову и смещают губы в соответствующем раздражителю направлений, т. е. подготавливают к соса­нию.

2. Для вызывания хоботкового рефлекса раздражают пальцем середину верхней губы и помогают вытянуть губы вперед, собирая их двумя пальцами (указательным и большим) в «хоботок», что также является подготовкой к сосанию.

3. Раздражая ладонь ребенка в области большого пальца путем надавливания своей рукой, вызывают ладонно-рото-головной рефлекс Бабкина, характеризующийся сгибанием головы и открыванием рта вслед за раздражением. При не­достаточной выраженности этого рефлекса орального авто­матизма одновременно с раздражением ладони пассивно сгибают голову и открывают рот ребенку, помещая указа­тельный палец под нижнюю губу.

4. При нарушении глотательного рефлекса вызывают вышеназванные рефлексы и одновременно стимулируют корень языка и заднюю стенку глотки путем раздражения их кап­лями теплого молока или сладкой воды. Учитывается то, что в период новорожденности глотание предшествует сосатель­ному рефлексу, а изменения в схеме сосания и глотания на­чинается с трех месяцев.

5. Сосательный рефлекс стимулируют непосредственно в момент кормления и после всех вышеописанных рефлексов. Собирая губы ребенка вокруг соска матери или соски с бу­тылочкой, ритмично сжимают губы ребенка и одновременно выдавливают небольшую порцию молока. При возможности сосания, но слабости губной мускулатуры, при которой по­является подтекание молока из углов губ, в момент сосания губы ребенка придерживают, тем самым облегчается про­цесс сосания, и сохраняются усилия ребенка во время корм­ления.

С учетом того, что во время сосания у ребенка должны максимально напрягаться круговая мышца рта, группа язычных мышц, двигающих его вперед-назад, в сопровождении с определенными дыхательными движениями для тренировки мышц, участвующих в этих движениях, проводят пассивные,

затем пассивно-активные «уклады» губ при сосании. Учитывается то, что во время реализации ладонно-рото-головного, хоботкового и других врожденных безусловных рефлексов также могут возникать пассивные, а затем и пассивно-активные движения оральной мускулатуры (круговой мышцы рта, щечной, носовой, скуловой, мышцы смеха и других) тренировку проводят и во время вызывания этих рефлексов.

Такие «уклады» становятся через некоторое время привычными для ребенка, и пассивная помощь матери или логопеда в их создании постепенно уменьшается по мере укрепления мышц артикуляционного аппарата.

Для регуляции процесса кормления важным фактором является строгая последовательность при подготовке к корм­лению ребенка: постоянство позы и места кормления, кото­рые укрепляют пищевые безусловные рефлексы (поиск гру­ди, открывание рта, сосательные движения). Стимуляция указанных рефлексов способствует не только нормализации процесса сосания, но и подготавливает возможность развития первых голосовых реакций, а затем и произвольных слож­ных, дифференцированных движении, необходимых для про­изнесения речевых звуков.

Однако у детей старше пяти месяцев с отчетливо высту­пающими врожденными рефлексами, уже препятствующими активной артикуляции, все указанные мероприятия не при­меняют, а наоборот, с помощью поз «рефлекс-запрещающие позиции», расслабляющего массажа, стремятся свети к мини­муму. Эта работа нередко оказывается чрезвычайно слож­ной, и требуются значительные усилия логопеда и матери, которой поручается проводить эту работу самостоятельно в различные, часы дня, обычно перед кормлением, когда эти рефлексы становятся оживленными.

Упражнение IV. Дыхательные упражнения.

Цель: увеличение объема вдыхаемого и выдыхаемого воз­духа с последующей вокализацией выдоха.

Учитывая то, что у детей с церебральной патологией с первых дней отмечается нарушение дыхания, проводят ды­хательную гимнастику. После легкого поглаживания тела ребенка и конечностей, логопед берет кисти ребенка и, слег­ка потряхивая ими, разводит руки в стороны и вверх, слегка приподнимая при этом грудную клетку — вдох, затем, при­жимая руки к туловищу, легко надавливая на грудную клет­ку—выдох. Упражнение IV проводится в течение 1 — 1,5 мин. по 2—3 раза ежедневно.

Упражнение V. Стимуляция эмоционального общения.

Цель: развитие «комплекса оживления» с включением голосового компонента.

Наряду с нормализацией состояния и функционирования оральной зоны и дыхания важным разделом коррекционно-логопедической работы на I этапе является эмоциональное общение. Для развития эмоциональных реакций ребенка с ним ласково разговаривают, используя все моменты обще­ния. Первая улыбка - проявление радостного состояния - впервые возникает в ответ на разговор, когда ребенок реа­гирует на комплексное воздействие голоса, мимики, ласко­вого поглаживания разговаривающего с ним взрослого. Для вызывания улыбки у ребенка мать или логопед наклоняются к лицу ребенка, стараются «поймать» его взгляд, придают голосу певучий оттенок.

Для выработки потребности в общении со взрослыми, первых эмоционально-коммуникативных реакций уже с концапервого месяца жизни проводятся специальные занятия. Взрослый наклоняется над ребенком, привлекает его внимание ласковым голосом, улыбкой, пением, певучим произ­несением звуков «а», «у», показом ярких игрушек и другими

средствами.

Упражнение VI. Стимуляция голосовых реакций.

Цель: вокализировать выдох.

Стимулируя положительно-эмоциональный тонус ребен­ка, при контакте со взрослым одновременно с ласково обра­щенной речью проводится вибрация грудной клетки ребенка, его гортани, с тем, чтобы вызвать у него голосовые реакции. Для этого ребенок предварительно располагается в поло­жении на спине, под шею подкладывается валик, чтобы не­сколько откинуть назад голову, ноги сгибаются в коленях, руки также сгибаются в локтях и приводятся к груди. В дальнейшем голосовые реакции у детей начинают появлять­ся в моменты положительных эмоций при контакте со взрос­лым без дополнительной стимуляции, как составная часть начавшего развиваться «комплекса оживления».

Голосовые реакции ребенка, находящегося на I доречевом этапе, удается вызвать также и в моменты проведения легкой дыхательной гимнастики, увеличивающей объем вды­хаемого и выдыхаемого воздуха, в сочетании с вибрацией грудной клетки и гортани ребенка. Возможность вокализи­ровать выдох закрепляется многократным повторением этого упражнения в течение дня в периоды бодрствования; как логопедом, матерью, так и всем персоналом.

Одновременно с этими упражнениями логопед, меняя интонации собственного голоса при вызывании голосовой активности у ребенка, начинает воспитывать у него восприя­тие различных интонаций голоса. Меняя громкость своего голоса, высоту, тембр звучания, учат ребенка прислушиваться к голосу, сосредотачивать внимание на голосе и лице взрослого. Продолжительность упражнения VI -1-1,5 мин по 3-5 раз в течение дня.

Большое место в работе с детьми, находящимися по своему развитию на I доречевом этапе, занимает стимуляция сенсорных функций. Так для развития зрительного сосредоточения и прослеживания оптического объекта у ребенка с церебральным параличом предъявляются адекватные для каждого ребенка оптические объекты с учетом его зрительных возможностей.

Упражнение VII. Развитие зрительного восприятия.

Цель: развитие зрительной фиксации и прослеживания.

Занятия по развитию и укреплению моторики глаз, а также согласованных и координированных движений глаз и головы при наличии у ребенка тенденции к мышечному на­пряжению и проявлению патологических тонических реф­лексов, начинают с расслабления ребенка с помощью при­ведения ребенка в одну из поз «рефлекс-запрещающие по­зиции», например, «позу эмбриона». Затем ребенка следует расположить так перед взрослым, чтобы лицо взрослого было освещено и вызывало бы у ребенка длительное зри­тельное внимание. В данном случае лицо взрослого играет роль стимулятора, возбуждающего зрительное внимание ре­бенка как наиболее адекватно воспринимаемый в первые месяцы жизни объект. Затем лицо взрослого медленно пере­мещается перед глазами ребенка, ведя за собой его взор. Необходимо, чтобы ребенок не потерял оптический объект из поля зрения. Для этого подбирают индивидуально расстоя­ние от глаз ребенка до объекта, амплитуду и скорость дви­жения объекта по мере развития зрительного внимания по­степенно увеличивают.

В дальнейшем начинается тренировка согласованных дви­жений головы и глаз, возникающих при условии плавного прослеживания глазами объекта. Наклонившись к ребенку, логопед приподнимает его голову и по мере продвижения предъявленного оптического объекта (лица взрослого) пас­сивно поворачивает голову ребенка в направлении движения объекта. В качестве предъявляемого материала используют игрушку с мягким очертанием силуэта, но с интенсивной цветной окраской (красный, оранжевый), размером 7x10см. Целью подобных занятий является не только развитие мото­рики глаз и согласованности движений глаз и головы, но и отдифференцирование движений глаз и головы от общих движений.

При формировании зрительной фиксации учитывают, что в норме зрительное сосредоточение лучше всего вызывается при предъявлении движущегося в медленном темпе предме­та на расстоянии 0,5—1 метра от глаз, но наилучшая фик­сация возникает на лице взрослого, а затем уже на игруш­ке. Упражнение VII проводят ежедневно по 3—4 раза дли­тельностью по 2 мин.

К этому времени укрепляются зрительно-слуховые связи и поэтому при истощении интереса ребенка к игрушке под­ключают звуковой компонент.

Упражнение VIII. Развитие слухового восприятия.

Цель: выработка слухового сосредоточения.

Для формирования слухового восприятия ребенка используют период, когда ребенок находится в эмоционально отрицательном состоянии - в период несильного плача общих беспорядочных движений. Используя эти моменты, логопед наклоняется к ребенку, ласково разговаривает с ним, потряхивает погремушкой, добивается успокоения ребенка и привлечения его внимания. Звуковые раздражители, предлагаемые ребенку, варьируют, привлекая его внимание к не­резким звукам, таким как звучание погремушки, легкое по­стукивание одной игрушки о другую. Вслед за этим дают более громкое звучание, например, звук пищащей игрушки резкий звук пластмассового шара. Упражнение VIII прово­дят 3 раза ежедневно по 1,5—2 мин.

Упражнение IX. Начальные этапы формирования зри­тельно-моторной координации.

Цель: нормализация положения кисти и пальцев рук.

Для доречевого и речевого, а также психического разви­тия ребенка, имеет значение правильное положение по сред­ней линии его головы, нормализация тонуса мышц шеи, нормализация положения кистей рук и отведение большого пальца.

Работа по нормализации положений кистей рук и отве­дению большого пальца начинается с первых недель жизни ребенка. Используя легкое прикосновение и поглаживание ворсовой щеткой с наружной поверхности кисти сжатой в кулак в направлении от кончиков пальцев к лучезапястному суставу, вызывают раскрытие кисти и веерообразное разве­дение пальцев. Пассивно отводят большие пальцы от ла­дони и удерживают их в таком положении некоторое вре­мя (15—20 мин). Правильное положение кисти и пальцев фиксируют с помощью лангет после занятий лечебной физкультурой. Упражнение IX проводят ежедневно по 3 раза.

Все перечисленные выше упражнения неоднократно пов­торяются в течение дня (персоналом, матерью по плану, со­ставленному логопедом для каждого ребенка индивиду­ально).

Регулярные занятия, направленные на нормализацию афферентации с дистантных концов анализаторов, постепенно развивают их корковые отделы. А возможность установления контакта с ребенком дает начало развитию ориентировочно-познавательной деятельности, голосовой активности. Все это способствует развитию ребенка и переходу его на более высокий этап доречевого развития.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Семенова К. А. Детские церебральные параличи. — М., Медицина, 1968—257 с.

2. Семенова К. А., Мастюкова Е. М., Смуглин М. Я. Клиника и реа­билитационная терапия детских церебральных параличей. - М., 1972,-

326 с.

3. Мастюкова Е. М. Диагностика нарушений доречевого развития у детей с церебральными параличами и пути логопедических и педагоги­ческих мероприятий в этом периоде. - М., 1973, 23 с,

4.Архипова Е Ф. Методические рекомендации по проведению логопедических занятии с детьми в I - IV периодах доречевого развития. – В кн.: Семеновой К.А. и Махмудовой Н.М. Медицинская реабилитация и социальная адаптация больных детским церебральным параличом. Т.: Медицина, 1979, с. 318—331.

5. Архипова Е. Ф. Логопедическая работа с детьми раннего возраста.- М: Астрель, 2007. – 222.