Е. Ф. Архипова, кандидат педагогических наук, профессор МГГУ им. М.А. Шолохова, г. Москва
КОРРЕКЦИОННО-ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ РАБОТА
С ДЕТЬМИ, СТРАДАЮЩИМИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ
ПАРАЛИЧОМ, НАХОДЯЩМИМИСЯ НА ПЕРВОМ ДОРЕЧЕВОМ УРОВНЕ
(Методические рекомендации)
Москва — 2010
Методические рекомендации составлены доктором медицинских наук, профессором К. А. Семеновой и кандидатом педагогических наук, профессором МГГУ им. М.А. Шолохова — Е. Ф. Архиповой.
Методические рекомендации впервые опубликованы в 1982 г.
Речевые нарушения занимают большое место в клинике детского церебрального паралича (65—85%). Прогноз дальнейшего течения и исхода заболевания определяется не только тяжестью двигательных нарушений у детей, но и особенностями интеллекта и речи детей.
В последние годы ранняя диагностика детского церебрального паралича широко внедрена в практику. Однако логопедическая работа нередко начинается после 3—4 лет и направлена на исправление уже сложившегося стойкого дефекта речи, а не на предупреждение речевой патологии.
Раннее выявление патологии доречевого развития и своевременное коррекционно-логопедическое воздействие в доречевой период развития позволяют уменьшить, а в некоторых случаях и исключить речевые дефекты у детей с церебральным параличом в старшем возрасте.
Доказано, что в развитии не только психики, но и речи ребенка большое значение имеет нормальное течение доречевого периода, формирование которого начинается с рождения ребенка и заканчивается к первому году его жизни. Доречевой период здорового ребенка состоит из четырех этапов: I этап — безусловно-рефлекторный, II этап — начало гуления, III этап — интонированное гуление, IV этап — лепет. В доречевой период у ребенка развивается зрительное и слуховое восприятие, формируется гуление и лепет, развивается познавательная деятельность и моторика.
|
Необходимость ранней коррекционно-логопедической работы при детском церебральном параличе вытекает из особенностей детского мозга — его пластичности и универсальной способности к компенсированию нарушенных функций, а также в связи с тем, что наиболее оптимальными сроками созревания речевой функциональной системы являются первые три года жизни ребенка.
Доречевой период у ребенка с церебральным параличом отличается от того же периода у здорового ребенка. Имеется определенная патогенетическая общность нарушения доречевого развития с двигательными нарушениями в целом.
Обычно доречевой период затягивается на 2—3 года, а иногда и больше. В силу этого логопедическая работа с такими детьми должна строиться не с учетом возрастного фактора, а с учетом того, на каком доречевом этапе развития находится ребенок. Так, например, если у ребенка до 1,5—2 лет нет лепета, то логопедическая работа направлена на стимуляцию лепетной активности и лепетных слов. Каждый этап доречевого развития у детей с церебральным параличом характеризуется патологическими особенностями. Для реализации перехода от одного этапа доречевого развития к другому, ребенку с церебральным параличом требуются специальные предпосылки и условия, которые в большинстве случаев не могут осуществляться без специализированной логопедической помощи.
|
Логопедическая работа
Система коррекционно-логопедической работы с детьми предусматривает раннее начало онтогенетически последовательного логопедического воздействия, опирающегося на сохранные функции. В основе коррекционных мероприятий лежит принцип двигательно-кинестетической стимуляции. Коррекционно-логопедическая работа включает систему упражнений, усложняющихся и видоизменяющихся в зависимости от этапа работы. Комплексный характер коррекционно-логопедической работы предусматривает: а) постоянный учет взаимовлияния двигательных, речевых и психических нарушений в динамике продолжающегося роста и развитии ребенка. Вследствие этого работа направлена на развитие всех функций доречевого периода; б) проведение коррекционно-логопедической работы в комплексе с медицинскими мероприятиями, включающими медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру и массаж; рефлексотерапию, подводный массаж и другие; в) активное участие родителей в выполнении плана коррекционно-логопедической работы.
Логопедическая работа с детьми, страдающими церебральным параличом, в доречевой период строится поэтапно, в зависимости от этапов их доречевого развития.
Коррекционно-логопедическая работа на I этапе
Дети, находящиеся на I доречевом этапе, характеризуются отсутствием ориентировочных реакций на зрительные и слуховые раздражители. Выраженная патология артикуляционного аппарата проявляется в слабости сосания, нарастания тонуса мышц языка, губ. Голосовая активность отсутствует. Функция рук не развивается.
|
Задачей коррекционно-логопедической работы с детьми группы, находящихся на I доречевом этапе, является стимуляция голосовых реакций.
Основные направления коррекционно-логопедической работы на I этапе: нормализация тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата; нормализация врожденных безусловных оральных рефлексов; вокализация выдоха; развитие «комплекса оживления» с включением голосового компонента; стимуляция голосовых реакций; развитие зрительной фиксации и прослеживания; выработка слухового сосредоточения; нормализация положения кисти и пальцев, необходимая для формирования зрительно-моторной координации.
Занятие с детьми проводятся как до кормления, так и после него. Ребенок находится во время занятий на пеленальном столе. Длительность занятия 7—10 минут. На занятиях должна присутствовать мать и обучаться приемам коррекционно-логопедической работы с тем, чтобы в течение дня продолжать заниматься со своим ребенком.
Учитывая, что начиная с первых дней жизни, под влиянием патологических тонических рефлексов (характерный симптом детского церебрального паралича), у ребенка формируются патологические установки рук, ног, положения туловища и головы (кривошея), необходимо подбирать индивидуально для каждого ребенка положения тела, при которых патологические тонические рефлексы не проявлялись бы вовсе, либо проявлялись минимально. Эти положения туловища, конечностей, головы, носящие название «рефлекс - запрещающие позиции» необходимо придавать ребенку до начала проведения логопедического занятия и сохранять во время занятия.
Выбор позы для занятий. «Рефлекс — запрещающие позиции»:
Цель: выбрать для занятия положение ребенка, в котором патологические тонические рефлексы проявлялись бы минимально или не проявлялись вовсе.
1. Поза эмбриона — в положении на спине следует приподнимать и опускать голову ребенка на грудь, руки и колени согнуть и привести к животу. В этой позе производятся плавные покачивания до 6—10 раз, чем и добиваются возможно большего мышечного расслабления (метод, предложенный Б. и К. Бобат).
2. В положении на спине под шею ребенка подкладывается
валик позволяющий несколько приподнять плечи и откинуть голову назад, ноги при этом согнуты в коленях.
3. В положении на спине с обеих сторон голову ребенка фиксируют валиками, позволяющими удерживать ее на средней линии.
4. В положении на боку ребенок помещается в «позу эмбриона».
5. В положении на животе под грудь ребенка подкладывается валик, а ягодицы фиксируются поясом с грузом.
Упражнение 1. Логопедический массаж.
Цель: нормализация тонуса мышц артикуляционого аппарата.
Выбрав адекватную позу для проведения логопедического занятия, проводятся дифференцированные приемы массажа лицевых и артикуляционных мышц, направленные на нормализацию тонуса мышц и стимуляцию проприоцептивных ощущений, способствующих четкости кинестетического восприятия. В первые недели жизни ребенка, как правило, не отмечается повышенного тонуса в артикуляционных мышцах и лишь к концу первого месяца тонус в артикуляционной мускулатуре нарастает, в связи с чем проводятся следующие приемы расслабления.
Расслабление:
а) расслабление лицевой и губной мускулатуры проводится методом разглаживания: 1) в направлении от середины лба к вискам; 2) от бровей к волосистой части головы; 3) вниз от линии лба через все лицо к шее; 4) от мочек уха по щекам к крыльям носа; 5) по верхней губе от угла рта к середине; 6) по нижней губе от угла рта к середине.
Движения должны быть легкими, поглаживающими, в замедленном темпе. Каждое движение повторяется 5—7 раз, по времени массаж не превышает трех минут, проводится ежедневно.
б) Расслабление языка. Расслабление языка и коррекция патологической его формы проводится после общего расслабления в позе «рефлекс - запрещающей позиции». Для расслабления языка и его корня используют: 1) точечный массаж в области подчелюстной ямки в течение 15 сек. с вибрирующими движениями указательным пальцем под нижней челюстью; 2) вибрацию двумя указательным пальцами обеих рук под углами челюсти (также в течение 15 сек); 3) легкое похлопывание, поглаживание языка деревянным шпателем, который накладывается на кончик языка. Вибрацию языка осуществляют в течении 15 сек. Прием проводится по 3-5 раз ежедневно.
Упражнение II. Пассивная гимнастика для губ.
Цель: выработка кинестетических ощущений; необходимых для развития подвижности губ.
С этой целью проводится: 1) собирание губ в «трубочку»; 2) растягивание губ в улыбку, поставив указательные пальцы обеих рук в углы губ; 3) поднимание верхней губы. Движения от углов губ по носогубным складкам кверху к крыльям носа, обнажая верхние десны; 4) опускание нижней губы. Поставив пальцы в углы губ, опускают нижнюю губу, повторяют в течение дня.
Иногда у ребенка с церебральным параличом отмечается гиперчувствительность лицевой или артикуляционной областей, и стимуляция этих зон вызывает неприятные ощущения, отрицательные эмоциональные проявления, повышение общего мышечного тонуса. В этих случаях массаж особо чувствительных зон исключается.
Упражнение III. Нормализация врожденных оральных рефлексов.
Цель: вызывание врожденных безусловных оральных рефлексов, нормализующих функцию артикуляционного аппарата.
Жизненно важным для ребенка до трех месяцев является нормализация процесса кормления, который основывается на рефлексах орального автоматизма, являющихся врожденными безусловными рефлексами, от своевременного проявления и выраженности которых зависит активность акта сосания. При отсутствии или недостаточности выраженности рефлекса орального автоматизма используются приемы по стимуляции безусловно-рефлекторной активности. Особенностью этого приема воздействия является следующее: стимуляция оральных рефлексов производится непосредственно перед кормлением ребенка, каждый рефлекс вызывается не более 2—3 раз, так как активность рефлекса при дальнейшем стимулировании резко падает. Данное корригирующее воздействие производится только в случае снижения безусловно-рефлекторной активности. Приемы вызывания рефлексов:
1. Для вызывания поискового рефлекса прикасаются к щеке в области углов рта жгутиком из ваты, соской, пальцем и, не получив ответной реакции в виде поворота головы и движения губ в сторону раздражителя, пассивно мягко поворачивают голову и смещают губы в соответствующем раздражителю направлений, т. е. подготавливают к сосанию.
2. Для вызывания хоботкового рефлекса раздражают пальцем середину верхней губы и помогают вытянуть губы вперед, собирая их двумя пальцами (указательным и большим) в «хоботок», что также является подготовкой к сосанию.
3. Раздражая ладонь ребенка в области большого пальца путем надавливания своей рукой, вызывают ладонно-рото-головной рефлекс Бабкина, характеризующийся сгибанием головы и открыванием рта вслед за раздражением. При недостаточной выраженности этого рефлекса орального автоматизма одновременно с раздражением ладони пассивно сгибают голову и открывают рот ребенку, помещая указательный палец под нижнюю губу.
4. При нарушении глотательного рефлекса вызывают вышеназванные рефлексы и одновременно стимулируют корень языка и заднюю стенку глотки путем раздражения их каплями теплого молока или сладкой воды. Учитывается то, что в период новорожденности глотание предшествует сосательному рефлексу, а изменения в схеме сосания и глотания начинается с трех месяцев.
5. Сосательный рефлекс стимулируют непосредственно в момент кормления и после всех вышеописанных рефлексов. Собирая губы ребенка вокруг соска матери или соски с бутылочкой, ритмично сжимают губы ребенка и одновременно выдавливают небольшую порцию молока. При возможности сосания, но слабости губной мускулатуры, при которой появляется подтекание молока из углов губ, в момент сосания губы ребенка придерживают, тем самым облегчается процесс сосания, и сохраняются усилия ребенка во время кормления.
С учетом того, что во время сосания у ребенка должны максимально напрягаться круговая мышца рта, группа язычных мышц, двигающих его вперед-назад, в сопровождении с определенными дыхательными движениями для тренировки мышц, участвующих в этих движениях, проводят пассивные,
затем пассивно-активные «уклады» губ при сосании. Учитывается то, что во время реализации ладонно-рото-головного, хоботкового и других врожденных безусловных рефлексов также могут возникать пассивные, а затем и пассивно-активные движения оральной мускулатуры (круговой мышцы рта, щечной, носовой, скуловой, мышцы смеха и других) тренировку проводят и во время вызывания этих рефлексов.
Такие «уклады» становятся через некоторое время привычными для ребенка, и пассивная помощь матери или логопеда в их создании постепенно уменьшается по мере укрепления мышц артикуляционного аппарата.
Для регуляции процесса кормления важным фактором является строгая последовательность при подготовке к кормлению ребенка: постоянство позы и места кормления, которые укрепляют пищевые безусловные рефлексы (поиск груди, открывание рта, сосательные движения). Стимуляция указанных рефлексов способствует не только нормализации процесса сосания, но и подготавливает возможность развития первых голосовых реакций, а затем и произвольных сложных, дифференцированных движении, необходимых для произнесения речевых звуков.
Однако у детей старше пяти месяцев с отчетливо выступающими врожденными рефлексами, уже препятствующими активной артикуляции, все указанные мероприятия не применяют, а наоборот, с помощью поз «рефлекс-запрещающие позиции», расслабляющего массажа, стремятся свети к минимуму. Эта работа нередко оказывается чрезвычайно сложной, и требуются значительные усилия логопеда и матери, которой поручается проводить эту работу самостоятельно в различные, часы дня, обычно перед кормлением, когда эти рефлексы становятся оживленными.
Упражнение IV. Дыхательные упражнения.
Цель: увеличение объема вдыхаемого и выдыхаемого воздуха с последующей вокализацией выдоха.
Учитывая то, что у детей с церебральной патологией с первых дней отмечается нарушение дыхания, проводят дыхательную гимнастику. После легкого поглаживания тела ребенка и конечностей, логопед берет кисти ребенка и, слегка потряхивая ими, разводит руки в стороны и вверх, слегка приподнимая при этом грудную клетку — вдох, затем, прижимая руки к туловищу, легко надавливая на грудную клетку—выдох. Упражнение IV проводится в течение 1 — 1,5 мин. по 2—3 раза ежедневно.
Упражнение V. Стимуляция эмоционального общения.
Цель: развитие «комплекса оживления» с включением голосового компонента.
Наряду с нормализацией состояния и функционирования оральной зоны и дыхания важным разделом коррекционно-логопедической работы на I этапе является эмоциональное общение. Для развития эмоциональных реакций ребенка с ним ласково разговаривают, используя все моменты общения. Первая улыбка - проявление радостного состояния - впервые возникает в ответ на разговор, когда ребенок реагирует на комплексное воздействие голоса, мимики, ласкового поглаживания разговаривающего с ним взрослого. Для вызывания улыбки у ребенка мать или логопед наклоняются к лицу ребенка, стараются «поймать» его взгляд, придают голосу певучий оттенок.
Для выработки потребности в общении со взрослыми, первых эмоционально-коммуникативных реакций уже с концапервого месяца жизни проводятся специальные занятия. Взрослый наклоняется над ребенком, привлекает его внимание ласковым голосом, улыбкой, пением, певучим произнесением звуков «а», «у», показом ярких игрушек и другими
средствами.
Упражнение VI. Стимуляция голосовых реакций.
Цель: вокализировать выдох.
Стимулируя положительно-эмоциональный тонус ребенка, при контакте со взрослым одновременно с ласково обращенной речью проводится вибрация грудной клетки ребенка, его гортани, с тем, чтобы вызвать у него голосовые реакции. Для этого ребенок предварительно располагается в положении на спине, под шею подкладывается валик, чтобы несколько откинуть назад голову, ноги сгибаются в коленях, руки также сгибаются в локтях и приводятся к груди. В дальнейшем голосовые реакции у детей начинают появляться в моменты положительных эмоций при контакте со взрослым без дополнительной стимуляции, как составная часть начавшего развиваться «комплекса оживления».
Голосовые реакции ребенка, находящегося на I доречевом этапе, удается вызвать также и в моменты проведения легкой дыхательной гимнастики, увеличивающей объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, в сочетании с вибрацией грудной клетки и гортани ребенка. Возможность вокализировать выдох закрепляется многократным повторением этого упражнения в течение дня в периоды бодрствования; как логопедом, матерью, так и всем персоналом.
Одновременно с этими упражнениями логопед, меняя интонации собственного голоса при вызывании голосовой активности у ребенка, начинает воспитывать у него восприятие различных интонаций голоса. Меняя громкость своего голоса, высоту, тембр звучания, учат ребенка прислушиваться к голосу, сосредотачивать внимание на голосе и лице взрослого. Продолжительность упражнения VI -1-1,5 мин по 3-5 раз в течение дня.
Большое место в работе с детьми, находящимися по своему развитию на I доречевом этапе, занимает стимуляция сенсорных функций. Так для развития зрительного сосредоточения и прослеживания оптического объекта у ребенка с церебральным параличом предъявляются адекватные для каждого ребенка оптические объекты с учетом его зрительных возможностей.
Упражнение VII. Развитие зрительного восприятия.
Цель: развитие зрительной фиксации и прослеживания.
Занятия по развитию и укреплению моторики глаз, а также согласованных и координированных движений глаз и головы при наличии у ребенка тенденции к мышечному напряжению и проявлению патологических тонических рефлексов, начинают с расслабления ребенка с помощью приведения ребенка в одну из поз «рефлекс-запрещающие позиции», например, «позу эмбриона». Затем ребенка следует расположить так перед взрослым, чтобы лицо взрослого было освещено и вызывало бы у ребенка длительное зрительное внимание. В данном случае лицо взрослого играет роль стимулятора, возбуждающего зрительное внимание ребенка как наиболее адекватно воспринимаемый в первые месяцы жизни объект. Затем лицо взрослого медленно перемещается перед глазами ребенка, ведя за собой его взор. Необходимо, чтобы ребенок не потерял оптический объект из поля зрения. Для этого подбирают индивидуально расстояние от глаз ребенка до объекта, амплитуду и скорость движения объекта по мере развития зрительного внимания постепенно увеличивают.
В дальнейшем начинается тренировка согласованных движений головы и глаз, возникающих при условии плавного прослеживания глазами объекта. Наклонившись к ребенку, логопед приподнимает его голову и по мере продвижения предъявленного оптического объекта (лица взрослого) пассивно поворачивает голову ребенка в направлении движения объекта. В качестве предъявляемого материала используют игрушку с мягким очертанием силуэта, но с интенсивной цветной окраской (красный, оранжевый), размером 7x10см. Целью подобных занятий является не только развитие моторики глаз и согласованности движений глаз и головы, но и отдифференцирование движений глаз и головы от общих движений.
При формировании зрительной фиксации учитывают, что в норме зрительное сосредоточение лучше всего вызывается при предъявлении движущегося в медленном темпе предмета на расстоянии 0,5—1 метра от глаз, но наилучшая фиксация возникает на лице взрослого, а затем уже на игрушке. Упражнение VII проводят ежедневно по 3—4 раза длительностью по 2 мин.
К этому времени укрепляются зрительно-слуховые связи и поэтому при истощении интереса ребенка к игрушке подключают звуковой компонент.
Упражнение VIII. Развитие слухового восприятия.
Цель: выработка слухового сосредоточения.
Для формирования слухового восприятия ребенка используют период, когда ребенок находится в эмоционально отрицательном состоянии - в период несильного плача общих беспорядочных движений. Используя эти моменты, логопед наклоняется к ребенку, ласково разговаривает с ним, потряхивает погремушкой, добивается успокоения ребенка и привлечения его внимания. Звуковые раздражители, предлагаемые ребенку, варьируют, привлекая его внимание к нерезким звукам, таким как звучание погремушки, легкое постукивание одной игрушки о другую. Вслед за этим дают более громкое звучание, например, звук пищащей игрушки резкий звук пластмассового шара. Упражнение VIII проводят 3 раза ежедневно по 1,5—2 мин.
Упражнение IX. Начальные этапы формирования зрительно-моторной координации.
Цель: нормализация положения кисти и пальцев рук.
Для доречевого и речевого, а также психического развития ребенка, имеет значение правильное положение по средней линии его головы, нормализация тонуса мышц шеи, нормализация положения кистей рук и отведение большого пальца.
Работа по нормализации положений кистей рук и отведению большого пальца начинается с первых недель жизни ребенка. Используя легкое прикосновение и поглаживание ворсовой щеткой с наружной поверхности кисти сжатой в кулак в направлении от кончиков пальцев к лучезапястному суставу, вызывают раскрытие кисти и веерообразное разведение пальцев. Пассивно отводят большие пальцы от ладони и удерживают их в таком положении некоторое время (15—20 мин). Правильное положение кисти и пальцев фиксируют с помощью лангет после занятий лечебной физкультурой. Упражнение IX проводят ежедневно по 3 раза.
Все перечисленные выше упражнения неоднократно повторяются в течение дня (персоналом, матерью по плану, составленному логопедом для каждого ребенка индивидуально).
Регулярные занятия, направленные на нормализацию афферентации с дистантных концов анализаторов, постепенно развивают их корковые отделы. А возможность установления контакта с ребенком дает начало развитию ориентировочно-познавательной деятельности, голосовой активности. Все это способствует развитию ребенка и переходу его на более высокий этап доречевого развития.
ЛИТЕРАТУРА
1. Семенова К. А. Детские церебральные параличи. — М., Медицина, 1968—257 с.
2. Семенова К. А., Мастюкова Е. М., Смуглин М. Я. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей. - М., 1972,-
326 с.
3. Мастюкова Е. М. Диагностика нарушений доречевого развития у детей с церебральными параличами и пути логопедических и педагогических мероприятий в этом периоде. - М., 1973, 23 с,
4.Архипова Е Ф. Методические рекомендации по проведению логопедических занятии с детьми в I - IV периодах доречевого развития. – В кн.: Семеновой К.А. и Махмудовой Н.М. Медицинская реабилитация и социальная адаптация больных детским церебральным параличом. Т.: Медицина, 1979, с. 318—331.
5. Архипова Е. Ф. Логопедическая работа с детьми раннего возраста.- М: Астрель, 2007. – 222.