Состояние костно-мышечной системы
Повреждения: нет; Мышечный тонус: в норме; Описание состояния суставов: без изменений; Движения суставов: в полном объеме;
Состояние органов дыхания
ЧДД: 26 /мин; Ритм дыхания: регулярный; Дыхание: нормальное; Дыхание самостоятельное: естественным путем; Участие грудной клетки в дыхании: равномерное; SPO2: 99 %; Характер дыхания: пуэрильное; Хрипы: нет; Проводные хрипы: нет; Шум трения плевры: отсутствует;
Состояние сердечно-сосудистой системы
Систолическое давление: 92 мм.рт.ст.; Диастолическое давление: 56 мм.рт.ст.; Сторона: левая; ЧСС: 120 /мин; Частота пульса: 120 /мин; Дефицит пульса: 0 1/мин; Наполнение пульса: умеренного наполнения; Напряжение пульса: умеренного напряжения; Пульсация тыльных артерий стоп: определяется с обеих сторон; Ритм сердца: не нарушен; Тоны сердца: ясные; Наличие сердечного шума: есть; Характеристика шума: систолический шум 1-2/6 вдоль левого края грудины; Описание шума: систолический; Артериальный пульс: ритмичный; Систолическое дрожание: нет; Характеристика ритма: синусовый;
Область сердца: не изменена; Границы относительной сердечной тупости: в пределах нормы; Границы сердца: не изменены; Верхушечный толчок: не пальпируется;
Состояние органов желудочно-кишечного тракта
Цвет языка: розового цвета; Налет на языке: отсутствует; Влажность языка: влажный; Эрозивно-язвенные образования: нет; Размер языка: в норме; Запах изо рта: отсутствует; Размер живота: не увеличен; Симметричность живота: симметричный; Форма живота: округлая; Вздутие: нет; Участие живота в акте дыхания: участвует; Живот при пальпации: мягкий; Болезненность живота при пальпации: нет; Симптомы раздражения брюшины: отрицательные; Селезенка: не пальпируется; Стул: без патологических изменений; Стул с начала заболевания: был; Наличие стула: есть; Оформленность стула: оформленный; Характер стула: регулярный; Патологические примеси: отсутствуют; Наличие крови в стуле: отсутствует; Наличие слизи в стуле: нет; Цвет стула: коричневый;
Печень: не увеличена;
Состояние мочеполовой системы
Мочеиспускание с начала заболевания: было; Мочеиспускание: не нарушено; По катетеру: нет; Характер мочеиспускания: безболезненное; Моча: без изменений; Контролирует мочеиспускание: да; Цвет мочи: желтый (обычный); Кровь в моче: отсутствует; Область почек: не изменена; Симптомы поколачивания: не определяется по возрасту;
Состояние эндокринной системы
Половые признаки сформированы: по женскому типу;
Неврологический статус:
Уровень сознания: ясное; Ориентация: в пространстве, времени и собственной личности сохранена; Жалобы на сон: не нарушен;
Диагноз:
Инфекционный эндокардит митрального клапана, острое течение, первичный, ассоциированый с Staphylococcus epidermidis. Недостаточность митрального клапана 2-3 ст. НК 1 степени.
Режим: палатный;
Диета: ЩД 1-3.
Инструментальные исследования:
Эхо-КГ, ЭКГ.
Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, б/х крови, коагулограмма
Консультация гематолога.
По лабораторным данным: В общем анализе крови незначительное повышение эритроцитов до 5,57х10*12/л, лимфоцитов до 3,8х10*9/л, снижение нейтрофилов до 1,81х10*9/л.
При биохимическом исследовании крови незначительное снижение креатинина до 39,00 мкМоль/л, остальные показатели в пределах нормы.
При исследовании гомеостаза крови выявлено ускорение АЧТВ до 52,5 сек.
В общем анализе мочи показатели в пределах нормы.;
Результаты проведенных исследований: по данным ЭКГ: ритм синусовый, регулярный. Отклонение ЭОС сердца вправо. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
По результатам Эхо-КГ: инфекционный эндокардит с поражением митрального клапана. Недостаточность митрального клапана 2-2,5+, центральнрой струей и эксцентричной - в проекции правой комисуры. ФК 20 мм. Размеры полости ЛП на верхней границе нормы. Перегородки сердца: интактны. Сократимость ЛЖ в пределах нормы. ФВ 66%. Дополнительная трабекула ЛЖ.;
Заключение:
На основании данных анамнеза, осмотра, ребенку выставлен диганоз: Инфекционный эндокардит митрального клапана, острое течение, первичный, ассоциированый с Staphylococcus epidermidis. Недостаточность митрального клапана 2-3 ст. НК 1 степени.
Планируется дообследование, коррекция медикаментозной терапии по показаниям, консультация гематолога;
Рекомендации:
1. Режим палатный
2. Стол ЩД 1-3
3. Далтепарин натрия (фрагмин) по 2500 МЕ х 2 раза в день, п/к (06.00-18.00)
4. Спиронолактон по 12,5 мг х 1 раз в день, per os (17.00)
5. Консультация гематолога;
Лечение продолжить. Прогноз благоприятный.
Тесты:
1.К характерным признакам инфекционного эндокардита, вызванного стрептококком относят:
А. Острое течение
B.Фебрильную температуру
С. Быстрое разрушение створок клапанаю
D. Подострое течение. Ответ: D(подострое течение).
2.При инфекционном эндокардите с протезированным клапаном антибиотикотерапия обычно продолжается:
А. 2 недели.
В. 4 недели
С. Не менее 6 недель
D. более 2 месяцев Ответ: С(не менее 6 недель)
3. Инфекционный эндокардит чаще всего возникает у детей после хирургической коррекции порока сердца:
А. стеноз аортального клапана
В. пульмональной недостаточности
С. стеноз митрального клапана
D.митральной недостаточности Ответ: А(стеноз аортального клапана.
4. Для лечения инфекционного эндокардита стрептококковой этиологии следует начать:
А. амикацин
В. Амфотерицин
С. оксациллин
D.цефтриаксон Ответ:D(цефтриаксон)
5. Наиболее часто тромбоэмболические осложнения возникают у пациентов с инфекционным эндокардитом, вызванным:
А. стрептококком
В.золотистым стафилококком
С пневмококком
D cтрептококком Ответ: В(золотистым стафилококком).
6.Для лечения ифекционного эндокардита стафилококковой этиологии рекомендуется назначать:
А оксациллин
В амфотерицин
С цефтриаксон
D амикацин ответ А(оксациллин)