Нетравматическая перфорация толстой кишки чаще всего является результатом дивертикулита, карциномы, колита или наличия инородных тел. Она может быть обусловлена введением бария, колоноскопией и сигмоскопией. В отличие от химического раздражения перфорация толстой кишки определяется симптомами сепсиса.
Рак толстого кишечника, выявляемый вследствие перфорации, связан с более высокой смертностью, чем рак, выявляемый при обструкции, нарушениях деятельности кишечника или кровотечении. При отсутствии обструкции наблюдаемая клиническая картина тем серьезнее, чем проксимальнее расположен участок перфорации, вероятно, потому, что при более проксимальных разрывах кишки фекалии более жидкие и быстро диссеминируют. Следует выявлять анамнестические данные о частичной или полной непроходимости, а также изменения в моторике кишечника и другие признаки, сопутствующие раку.
Перфорация, обусловленная обструкцией (как и при карциноме толстой кишки или остром дивертикулите с формированием абсцесса), может сопровождаться временным ослаблением боли в животе из-за уменьшения локального растяжения кишечника, однако это встречается редко. Перфорация при дивертикулите обычно является результатом абсцесса, что приводит к превалированию признаков и симптомов абсцедирования. Перфорация, возникающая при раке, является результатом эрозии опухоли, а не следствием повреждения нормальной кишечной стенки. Вслед за этим, однако, вскоре появляются перитонит, гиповолемия и сепсис.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Обычно наблюдается рвота. Желчь в рвотных массах указывает на зияющий привратник и отсутствие стеноза выходного отверстия желудка. Рвота "кофейной гущей" характерна для больных с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, а также для больных, у которых камни пузырного или общего желчного протока проникли в желудок или двенадцатиперстную кишку. Назогастральный дренаж содержимого, по запаху и цвету напоминающего фекальные массы, или рвота подобным содержимым может указывать на длительную обструкцию тонкой кишки или ее омертвение. Вздутие живота, неотхождение газов и запор — симптомы сопутствующей непроходимости или обструкции толстой кишки.
Лихорадка, тахикардия, снижение пульсового напряжения, олигурия и тахипноэ являются признаками гиповолемии и сепсиса. Падение кровяного давления обычно указывает на наличие развернутой картины шокового состояния. До возникновения шока необходимо начать интенсивную заместительную терапию с параллельным мониторингом жизненно важных функций, включая диурез. Введение жидкостей и активное лечение сепсиса являются частью реанимационных мероприятий в ОНП; однако часто их проведение невозможно до хирургического вмешательства.
При пальпации живота часто выявляется значительная болезненность, сопровождающаяся отраженной болезненностью в области воспаления. В случае развития генерализованного перитонита определяется также ригидность живота. Боль провоцируется любым движением пациента, в том числе дыханием и кашлем. Больной нередко лежит в положении "плода", что позволяет ослабить боль благодаря максимальному уменьшению давления на перитонеум.
Отраженная боль обычно указывает на область перфорации. Симптом защиты не является надежным признаком. При развитии адинамической непроходимости вследствие воспаления отсутствует перистальтика кишечника. На ранней стадии обструкции перистальтика может быть гиперактивной. При длительной обструкции кишечные шумы исчезают. В случае скопления свободного воздуха возможно отсутствие печеночной тупости при перкуссии. Перфорация толстой или прямой кишки может обусловить появление подкожной эмфиземы в нижней части брюшной стенки или на бедрах. Внутрипросветные газы кишечника распространяются вдоль сосудисто-нервных пучков в подкожно-жировую клетчатку.
При наличии в брюшной полости большого количества жидкости возможно смещение участков тупости. Проведение ректального и гинекологического исследований позволяет выявить объемные образования в нижних отделах живота или в области малого таза, а также болезненность.
Лабораторные исследования нередко малоинформативны. Обычно наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При выраженной дегидратации может отмечаться повышение уровня азота мочевины. Часты электролитные нарушения. При сепсисе рано развивается дыхательный алкалоз. При нелеченых сепсисе и гиповолемии возможен метаболический ацидоз. Небольшое повышение уровня амилазы крови необязательно указывает на панкреатит, поскольку подобное повышение часто сопровождает перфорацию (особенно тонкой кишки).
В случае неопределенности диагноза перитонита целесообразен перитонеальный лаваж. Проводится анализ жидкости на наличие в ней крови, бактерий, желчи, лейкоцитов, фекалий и амилазы. Осуществляется окрашивание мазка по Граму, а также культуральные исследования для выявления аэробной и анаэробной флоры. Разумеется, проведение лаважа невозможно при наличии хирургических рубцов или значительного растяжения брюшной стенки.
Для исключения торакальной патологии и(или) выявления свободного воздуха под диафрагмой проводится рентгенография (в положении стоя, если возможно). В этом положении лучше визуализируются листки диафрагмы. При определении свободного воздуха целесообразно и получение снимка органов брюшной полости в левой боковой проекции (в положении лежа). В любом случае перед получением снимка следует оставить больного на 10 мин в данном положении.
Рентгенография органов брюшной полости может выявить лестничные уровни воздух — жидкость, указывающие на наличие механической обструкции или расширение петель кишечника вследствие адинамической непроходимости. При эрозировании камня в тонкую или толстую кишку воздух может присутствовать в желчевыводящих путях. При отеке стенки кишки возможно широкое расхождение соседних кишечных петель. Могут обнаруживаться свободные камни в брюшной полости.
В случае подозрения на наличие невыявленного свободного воздуха можно ввести в желудок 200 мл воздуха через назогастральную трубку. Затем трубку пережимают. У двухканального зонда перекрываются оба выхода. Через 10—15 минут рентгенологическое исследование повторяют. При наличии жидкости в брюшной полости или ретроперитонеальном пространстве возможна сглаженность теней ягодичных мыши. Если определяется отчетливое уменьшение газа в кишке, следует думать об омертвении кишки.
Для исключения наличия камней в желчном пузыре или общем желчном протоке может потребоваться внутривенная холагиография или ультразвуковое исследование. Целесообразно и КТ-сканирование. Высказываются предположения о целесообразности компьютерной томографии и при выявлении новообразований в брыжейке или в прилегающих к органам тканях, а также при диагностике перфорации и образовавшихся абсцессов. Для выявления перфорации желчного пузыря используется гепатобилиарное сканирование с "Тс. Однако такие исследования не везде доступны.
ЛЕЧЕНИЕ
Следует как можно быстрее провести обязательную плазмозамещающую терапию. Наиболее часто используется сбалансированный раствор электролитов. Помимо контроля частоты сердечных сокращений и артериального давления, осуществляется мониторинг центрального венозного давления и часового диуреза при постоянной оценке "объемного статуса" больного. При значительной кровопотере необходима гемотрансфузия. Даже при неуточненном диагнозе следует быстро ввести назогастральную трубку. Возникновение осложнений при растяжении или аспирации сопряжено со значительной смертностью. Даже при предположительном диагнозе назначается внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия. При использовании определенных антибиотиков необходима консультация с хирургом. Рекомендуется как можно более быстрое хирургическое вмешательство, если только риск операции не превышает риска смерти от перфорации.
ЛИТЕРАТУРА
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год