НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ.
1.ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ.
Лечение острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии до настоящего времени остается одной из важных и актуальных проблем неотложной хирургии. В последние годы на фоне ухудшения социально-экономических условий в стране отмечается рост больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, что неизбежно сопровождается увеличением числа осложнений и в первую очередь язвенных гастродуоденальных кровотечений(Луцевич Э.В. с соавт. 1991, Гринберг А.А., Ненстекренко Ю.А. с соавт., 1995 и 1996, Затевахин И.И и др. 1996, Шапкин Ю.Г. 1998, Слесаренко А.С. 1999 и др.). При этом летальность остается весьма высокой и особенно у лиц пожилого и старческого возраста, составляя от 10 до 35%. (Луцевич Э.В. 1991, Брискин Б.С. 1991, Лосев Р.З. 1996, Томников В.Ю. 2000).
Такому положению дел способствуют два обстоятельства. Во-первых отсутствие четкого алгоритма лечебных действий, во- вторых плохое и постоянно ухудшающееся обеспечение больниц современными медикаментами лечения язвенной болезни и особенно донорской кровью и кровезаменителями. При лечении гастродуоденальных кровотечениях в качестве критериев выбора между активной и активно-выжидательной хирургической тактики принято считать общее состояние пациента(тяжесть кровотечения) и эндоскопическую характеристику кровоточащей язвы.(Forrest J. et all 1987).Однако, наш опыт показал, что этого недостаточно и в качестве критериев, наряду с выше указанными, следует использовать определение степени компенсации кровопотери с учетом дефицита циркулирующей крови, а также изменения в свертывающей системе крови.
Соотношение мужчин и женщин у больных с гастродуоденальном кровотечением язвенной этиологии составляет 3,5:1. Около 90,4% больных являются лицами трудоспособного возраста, а 9,6% - это пожилые и старики. 85,5% больных поступает в первые сутки с момента кровотечения и 14,5% позже.
Эндоскопическая картина при гастродуоденальном кровотечении оценивалась по Форресту:
| Форрест 1 Продолжающееся кровотечение А. Виден кровоточащий пульсирующий сосуд в язве. Б. Подтекание крови из дна или краев язвы или из под красного сгустка в язве. |
| Форрест 2. Остановившееся кровотечение(нестабильный гемостаз) А. В язве виден тромбированный сосуд, кровотечения нет. Б. Язва прикрыта красным(коричневый сгусток) сгустком, подтекание крови нет. Гемостаз неустойчивый. |
| Форрест 3. Стабильный гемостаз Язва прикрыта серым(белым) сгустком. Гемостаз устойчивый. |
Эндоскопическая картина кровотечения выглядит следующим образом: у 28,7% больных отмечено продолжающееся кровотечение, из которого артериальное кровотечение пульсирующей струей отмечается у 23,5% F-1 a. больных, подтекание из-под сгустка(F-1b) 76,5%. F-2a,b-отмечается у 37,1% больных.(неустойчивый гемостаз). F-3- отсутствие тромбированного сосуда и сгусток серого цвета(устойчивый гемостаз) -у 34,2% больных.
Эндоскопическая остановка кровотечения достигается примерно 65,5% больных с продолжающимся кровотечением.
При решении вопроса о лечебной тактике, ориентируются на эндоскопическую характеристику источника кровотечения, степень тяжести кровопотери и величину ее компенсации и на корреляцию этих данных с показателями свертывающей системы крови.
Оценка степени компенсации кровопотери и возможность рецидива кровотечения проводилась комплексно: о состоянии гемодинамики судили по частоте пульса, артериальному давлению, табличных расчетов(В.А.Мизеровского 1972, И.З. Клявзуник 1978) среднединамического давления(СДД), минутного объема сердца (МОС), общего периферического сосудистого сопротивления(ОПСС). потребления кислорода миокардом (ПМО2) сердечного индекса (СИ), дефицит ОЦК определялся на аппарате“Монитор ОЦК”, проводилась проба со жгутом(наложение двух жгутов на 5 мин на бедра и измерение АД до и после наложения жгута), о показателях внешнего дыхания судили по частоте дыхания, пробах Штанга и Генча, индекса одышки и показателей окситахометра. Показатели системы гемостаза оценивались по коаулограме, на основании которой рассчитывался тромбофилический индекс по каждому параметру коагуолограммы и подсчитывался суммарный тромбофилический индекс (СТИ).(А.И.Грицюк, И.Д. Бульда 1974 г). После математической обработке данных была составлена таблица величины компенсации кровопотери и надежности остановки кровотечения. Таблица №1.
Таблица №1 Величины компенсации и надежности самопроизвольного и эндоскопического гемостаза.
| № | КОМПЕНСАЦИЯ КРОВОПОТЕРИ | ||||
| Степень компенсации. | 1ст. Устойчивая (стабильный гемостаз) | 2ст. Напряженная (нестабильный гемостаз) | 3ст.Декомпенсация (нестабильный гемостаз.) | ||
| Эндоскопические Критерии | Forrest-3 самопроизвольная остановка кровотечения | Forrest-2.A и В самопроизвольная остановка кровотечения | Forrest-1 А и В Эндоскопическая Остановка | ||
| ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ | |||||
| ЧСС в мин. | норма | < 90 | >90 | ||
| АД.мм рт ст. | норма | норма или 100 мм. | < 100 | ||
| CДД мм рт ст | 100-110 | 90-85 | 70-75 | ||
| МОС л/мин | 4,0-3,5 | 3,5-3,0 | 3.0-2,0 | ||
| ОПСС дин см. | 3500-3000 | 3000-2000 | >2500 | ||
| CИ (% увеличения) | 4,5% | 5-9% | 15-20% | ||
| Дефицит ОЦК в мл | до 500 | <500 | <800 | ||
| Проба с жгутом. Наложение жгутов на 5 мин. на бедра | Снижения АД нет | Снижение АД на 5-10 мм рт ст. | Снижение АД на 10 и более мм | ||
| ПОКАЗАТЕЛИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ | |||||
| Частота дыхания | норма | норма или более 18 | 20 и более | ||
| Проба Штанге Генча | норма | норма | Снижена | ||
| Индекс одышки | 100-110% | 100-90% | 90-60% | ||
| Показатели окситахометра | 96-98 | менее 96 | менее 92 | ||
| ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫГЕМОСТАЗА | |||||
| Нв | .> 120 | 100-80 | < 80 | ||
| Кол. Эритроцитов. | норма | 3,5-3 мил. | < 3,0 | ||
| Суммарный тромбофилический индекс(СТИ) в день поступления | |||||
| СТИ в динамике | |||||
Исследования позволили оценить состояние системы гемостаза у разнородных групп больных ЯБДК, в том числе и у разных по тяжести кровопотери групп больных с язвенным кровотечением при поступлении и в динамике и определить прогностические критерии развития кровотечения и его рецидива. К ним в настоящее время относят структурную гиперкоагуляцию на фоне угнетения антикоагулянтной активности системы антитромбина III, с накоплением ПДФ, что свидетельствует о наличии у больного коагулопатии потребления или о уже развившейся гиперкоагуляционной стадии ДВС-синдрома. О наличии ДВС-синдрома можно думать и при резкой активации фибринолиза в сочетании с одним или несколькими вышеперечисленными признаками. Ценность и эффективность прогноза рецидива кровотечения по нарушениям в звеньях свертывающей системы крови была подтверждена выраженной связью гемокоагуляционных показателей с эндоскопическими характеристиками источника кровотечения, которые, в свою очередь, также являются прогностическими признаками угрозы рецидива язвенного кровотечения. Так, при продолжающемся кровотечении подтеканием из дна или краев язвы (F1B) из обследованных пациентов лабораторно-диагностические проявления ДВС-синдрома отмечены у 82%. При остановившемся кровотечении с тромбированными сосудами в язве (F2A) - у (87%), а при сгустке, прикрывающем язву (F2B) - у 85%. В то же время, у больных с эндоскопическими признаками устойчивого гемостаза, лабораторные признаки коагулопатии потребления и ДВС-синдрома были обнаружены только у 54%, причем, даже на 2-3 сутки эти признаки сохранялись у 44% пациентов, несмотря на проводимую гемостатическую и заместительную терапию. Возможность более выраженных внутриорганных нарушений свертывающей системы крови и связанная с этим высокая вероятность возобновления кровотечения заставляет применять у этих пациентов более активную хирургическую тактику.
Таким образом, характеристика состояния свертывающей системы крови, является информативным и надежным показателем в определении прогноза рецидива кровотечения, и дополняется эндоскопической картиной его первоначального источника. Поэтому чрезвычайно важно получить как можно более полную картину показателей коагулограммы уже в первые часы поступления больного при любых тяжести кровопотери и эндоскопических данных. Дальнейшее динамическое исследование показателей системы гемостаза (через 12,24 часа, на 2-3 сутки) даёт возможность обоснованно принимать то или иное решение относительно тактики лечебных действий.
Таким образом, все вышеописанные диагностические компоненты, их совокупность используются в рамках разработанной активно-обоснованной хирургической тактики лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений, схема которой представлена в таблице №2
Из этого следует, что большинство авторов, оставаясь сторонниками активных хирургических действий при язвенных кровотечениях, выделили четкий диагностический критерий, позволивший конкретизировать показания к оперативному лечению этого осложнения и при этом иметь возможность в ряде случаев обоснованно выиграть время для проведения реанимационно-восстановительных мероприятий и максимально возможного обследования больного. Это дало возможность оперировать пациентов в гораздо более благоприятных условиях, что положительно сказалось на результатах лечения.
Таблица №2. Схема тактики хирургических действий при язвенном кровотечении
| П Р И П О С Т У П Л Е Н И И: | ||||||||||
| Оценка тяжести кровопотери и ДЦК | Эндоскопическая характеристика кровотечения и его источника | Оценка состояния системы гемостаза | ||||||||
  
| ||||||||||
| Принятие решения при: | |||||||||
 
| ||||||||||
| Продолжающееся кровотечение с ДЦК \ 500 мл | Нестабильный гемостаз | Стабильный гемостаз | ||||||||
| Гиперкоагулопатия с дефицитом антикоагулянтного потенциала | Гиперкоагуляция в динамике при сохранении антикоагулянтного потенциала | Баланс свертывающей и противосверты-вающей систем | Гиперкоагулопатия в динамике | Нормокоагуляция в динамике | |||||||||||||||||||
    
| |||||||||||||||||||||||
| Экстренная операция | Срочная операция | Срочная или отсроченная операция | Отсроченная или Плановая операция | ||||||||||||||||||||
Согласно приятой схемы выбора метода лечения у подавляющего большинства больных с гастродуоденальным кровотечением (86,4%) проводится комплексное консервативное лечение, а количество экстренных операции сокращается до минимума(11,2%).Так же резко сокращается срочных операций(2,2%). В связи с этим увеличивается количество плановых операций, которые дают минимальную летальность.
Общая летальность среди при такой тактике становится минимальной и составляет 4,1%. В тоже время послеоперационная летальность остается высокой и колеблется от 8,2 до 19,6%.
1.1 Значение ЭМБКЗЖ в комплексном лечении дуоденальных язв, осложненных кровотечением.
Отдавая должное успехам современного медикаментозного лечения данной патологии и помня о сложностях хирургического лечения тяжелых форм язвенной болезни, хочется найти ответ на вопрос - где находится та грань, за которой было бы целесообразно сочетать “простую” медикаментозной терапии с различными видами эндоскопического лечения, а при безуспешности решить вопрос в пользу раннего хирургического лечения. Одной из эндохирургических методик лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является, предложенная у нас в России членом-корр. АМН Ю.М.Панцыревым, Ю.И.Галлингером и Е.Д.Федоровым 1985 г., эндоскопическая медикаментозная блокада кислотопродуцирующей зоны желудка.(ЭМБКЗЖ).В литературе пока еще нет единых и четких рекомендаций по применению ЭМБКЗЖ в комплексном терапевтическом лечении неосложненной и осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, эффективности этой методики и значении ее в показаниях к органосберегающим операциям при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пептических язвах анастомоза после резекций желудка. Включение ЭМБКЗЖ в методику консервативного лечения ЯБДК значительно сокращает сроки лечения обострения и дает существенный экономический эффект
Изучение показателей гемостаза до и после ЭМБКЗЖ показала ее эффективность. Поэтому чрезвычайно важно наряду с обычной гемостатической терапией, чаще прибегать к ЭМБКЗЖ. Как показали наши предыдущие исследования ЭМБКЗЖ очень быстро уже в первые сутки после ее выполнения нормализует или значительно подавляет желудочную секрецию. Таким образом, наши исследования еще раз подтвердили связь состояния гемостаза и величиной кислотопродукции. Чем выше кислотность желудочного сока тем чаще опасность возобновления кровотечения. Дальнейшее динамическое исследование показателей системы гемостаза (через 12,24 часа, на 2-3 сутки) дает возможность обоснованно принимать, то или иное решение относительно тактики лечебных действий.
2. Оптимизация вопросов патогенеза, диагностики и хирургического лечения перфоративных язв двенадцапиперстной кишки.
Улучшение результатов хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв зависит от многох причин: своевременной диагностики, сроков гомпитализации и правильно выработанной тактики.
Проведенное на основе современного подхода к функционированию иммунокомпетентных клеток, учитывающего процессы их активации, пролиферации и дифференцировки, изучение иммунного статуса больных различными клиническими формами ЯБДК, позволяет представить концепцию развития перфорации язвы (схема 3).
. Схема инициации процесса развития перфоративной язвы
  Гиперфункция Т-лимфоцитов
| В-клеточный иммунодефицит | |
| Реакция ГЗТ | ||
 
| ||
| Рост и активация цитотоксических лимфоцитов | ||
  Увеличение супрессорной активности популяции СД8+
| ||
| Появление малодифференцированных клеток | ||
| ||
| Реакция “Трансплантант против Хозяина” | ||
| ||
| Реакция “Хозяин против Хозяина” - тканевая деструкция и некроз |
Согласно ей, при прогрессированни заболевания, истощении метаболических реакций в окопоязвенной зоне в виде активации процессов свободно-радикального окисления, накоплении продуктов ПОЛ, гипоксических нарушениях, система иммунобиополгаеского надзора, выполняющая до определенного момента функции одного из факторов защиты, приобретает агрессивные свойства. Защитная стимуляция процессов пролиферации в виде развившейся гиперэргической клеточной реакции по типу гиперчувствительности замедленного типа нарастает под воздействием роста содержания цитотоксических лимфоцитов, разрушающих собственные тканевые структуры, увеличением супрессорной активности популяции СД8+, и приобретает аутоагрессивный характер. В крови появляются молодые малодифференцированные клетки, которые выступают в роли своеобразного "трансплантата" с развитием реакции "отторжения трансплантата", являющейся уже по своей сути реакцией "хозяин против хозяина" и приводящей к деструкции стенки органа в месте язвы. Другой путь нарушения системы иммунобиопогического надзора, при котором не происходит перехода защитной реакции ГЗТ в патологический аутоагрессивный процесс, приводит к хронизации процесса и развитию органических склеротических изменений околоязвенной зоны с исходом в стеноз и деформацию пилородуоденапьной зоны.
При анализе состояния системы иммунитета у пациентов с обострением ЯБДК, выявляются подобные нарушения иммунобиопогического надзора. В группу риска развития перфорации язвы выделялись пациенты с установленными гиперпродукцией Т-лимфоцитов и В-лимфоцитарным иммунодефицитом, преобладанием эффекторных субпопуляций СД8+ и цитотоксических клеток в субпопуляционном составе лимфоцитов, повышенными содержанием АТФ в лимфоцитах и индексом стимуляции по результатам РБТЛ, увеличением содержания молодых малодифференцированных иммунокомпетентных клеток, высокой активностью медиаторов иммунной системы (ИЛ-1 и ИЛ-2), а так же с низким уровнем содержания в крови антител (циркулирующих иммунных комплексов). При наличии двух и более перечисленных нарушений, у пациента констатировалось осложненное течение болезни с возможным исходом в перфорацию язвы.
С 1992 года по 2001 год в хирургическое отделение 54 ГКБ с диагнозом перфоративной язвой или с подозрением на перфоративную язву поступило 315 больных. Из них диагноз перфоративной язы подтвержден в стационаре у 246 больных. Кроме того 16 больных поступили с первичным диагнозом острый панкреатит, кишечная непроходимость, инфаркт миокарда и мезентериальный тромбоз, а после обследования установлен диагноз перфоративной язвы. Таким образом, диагноз перфоративной язвы установлен у 262 больных, 260 больных оперировано. Одна больная с первично предполагаемым диагнозом мезентериальный тромбоз умерла на операционном столе во время диагностической лапароскопии, установившей терминальную фазу перфоративного перитонита,а не мезентериальный тромбоз. Вторая больная умерла в кардиологическом отделении от перфоративного перитонита на почве перфорации явы 12-перстной кишки. Наличие язвенной болезни у этой больной было известно, но диагноз перфорации не был установлен. Всего умерло 17 больных и летальность составила - 6,41% (17 больных).Эти данные ниже данных по городу Москве за 2001г.
В течение клинической картины перфоративной язвы мы различаем несколько периодов или стадий:
1. Первая стадия или период - шок, это обычно кратковременный период наблюдается в момент перфорации и, как правило, в стационар в этом периоде больные поступают редко. Так в этом периоде поступило только двое больных (0,7%).
2. Стадия ирритации или химического ожога брюшины- характеризуется классической картиной перфоративной язв и, как правило, продолжается с момента перфорации до 6 часов. В этой стадии поступает большинство больных 238(90,8%)
3. Стадия блокады или перитонита наступает уже после 6-12 часов после перфорации. В этой стадии поступило 19 (7,4%) больных.
4. Терминальная стадия перитонита- поступило 3(1,1%) больных.
Из 315 больных, поступившим с первичным диагнозом перфоративной язвы ЭГДС проведена у 157(50,1%) больных. У 40 больных ЭГДС позволила отвергнуь диагноз перфоративной язвы, а у 117 потвердить. Кроме того из 16 больных поступившим с другим первичным диагнозом ЭГДС проведена и у всех выявлена перфоративная язва,подтвержденная эндоскопически. Еще не многие авторы считают необходимым при перфоративной язве, несмотря на то, что диагноз точен проводить эндоскопическое исследование, которое у большинства больных выявляет важные дополнительные данные о состоянии желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие множественных язв и характер язвенного дефекта и т.д.
Это позволяет более точно определить объем и метод оперативного вмешательства.(Панцырев Ю.М.,Шаповальянц С.Г., Натрошвили И.Г. 2001)
При эндоскопическом исследовании больных с подозрением или перфоративной язвой мы выделяем главные или основные и косвенные эндоскопические признаки перфоративной язвы:
А. Главные или основные эндоскопические признаки перфоративной язвы:
1. Наличие язвы в типичных для перфорации местах с наличием дефекта в стенки органа, через которое видны сальник или петли тонкой кишки Диаметр перфорации более 1см.
2. Наличие язвы в типичном месте и видно перфоративное отверстие диаметром менее 1 см.
3. Наличие язвы в типичном месте с некротическим дном и выраженными перифокальными изменениями, перфоративного отверстия не видно. Осмотр желудка и двенадцатиперстной кишки затруднен из-за невозможности хорошо раздуть желудок. Газ уходит в брюшную полость.
4. Эндоскопически определяется язва в типичном месте с некротическим дном и выраженным перифокальным воспалением, а при контрольном рентгенологическом контроле в брюшной полости появился газ.
5. Эндоскопически язва не обнаружена, но при рентгенологическом контроле обнаружен газ в брюшной полости. (Необходимы дополнительные анамнестические данные о язвенном анамнезе. Не производилась ли не задолго до заболевания диагностическая лапароскопия а, у женщин- продувание маточных труб для лечения бесплодия.)
Б. Косвенные признаки перфоративной язвы.
1. Наличие язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке при сомнительной клинической картине перфорации.
2. Наличие деформации или стеноза луковицы двенадцатиперстной кишки при клинической картине перфоративной язвы.
Анализ литературных данных и наших наблюдений показывает, что эндоскопическое исследование в сомнительных случаях в подавляющем большинстве позволяет подтвердить диагноз перфоративной язвы или диагностировать другую патологию.
В таблице 4 представлены результаты ЭГДС у больных с перфоративной язвой.
Таблица 4. Эндоскопические признаки перфоративной язвы (п=135)
| Эндоскопические признаки перфоративной язвы. | Количество наблюдений. |
| Главные признаки перфоративной язвы | 101(75,5%) |
| 1.Язва в типичном для перфорации с наличием дефекта в стенки органа, через которое видны сальник или петли тонкой кишки (дефект более 1см.) | |
| 2. Язва в типичном месте и видно перфоративное отверстие диаметром менее 1см. | |
| 3.Язва в типичном месте с некротическим дном и выраженными перифокальными изменениями, перфоративного отверститя не видно.Осмотр желудка и двенадцатиперстной кишки затруднен из-за невозможности хорошо раздуть желудок.Газ уходит в брюшную полость. | |
| 4. Язва в типичном месте с некротическим дном и выраженным перифокальным воспалением, а при контрольном рентгенологическом контроле в брюшной полости появился газ. | |
| 5. Эндоскопически язва не обнаружена, но при рентгенологическом контроле обнаружен газ в брюшной полости | |
| Косвенные признаки перфоративной язвы | 34(24,5%) |
| 1. Язва в желудке или двенадцатиперстной кишке при сомнительной клинической картине перфорации | |
| 2. Деформация или стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки при клинической картине перфоративной язвы. | |
| Обнаружены дополнительные важные признаки. | 42(41,1%) |
| 1. Целующиеся язвы двенадцатиперстной кишки, перфорация язвы на передней стенки. | |
| 2. Двойная локализация язвы. Перфорация язвы в желудке и язва в двенадцатиперстной кишке. | |
| 3. Множественные язвы, одна из них перфорировала | |
| 4. Признаки стенозирования привратника при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. | |
| 5. Перфорация язвы желудка, макроскопически подозрительной на рак. |
Из таблице видно, что у всех больных при эндоскопическом исследовании обнаружены эндоскопические признаки перфорации. Главные или основные эндоскопические признаки выявляются у подавляющего большинства больных (75,5%), а косвенные у четверти обследованных (24,5%). Важным оказалось что почти у половины больных выявлены дополнительные важные признаки, которые повлияли на выбор метода операции.(41,1%).
В сомнительных случаях и для исключения острого панкреатита возможно использование дифференциальной диагностики с помощью медикокибернетических таблиц, отражающее весовое значение симптома, выраженное не в процентах, а баллах.
Весовое значение симптома получено на основании анализа 215 историй болезни больных с перфоративной язвой и 320 больных острым панкреатитом.
Таблица 5. Весовое значение симптомов в дифференциальной диагностике перфоративной язвы и острого панкреатита.
| Симптомы | Перфорати-вная язва | Острый панкреатит |
| В анамнезе язвенная болезнь | 4 + | |
| В анамнезе желчекаменная болезнь | ||
| Злоупотребление алкоголем | 1 + | 4 + |
| Кинжальные, внезапно появившиеся боли в эпигастрии | 4 + | 1 + |
| Резкие боли в надчревье, постоянные, иррадиирующие в спину. | ||
| Вынужденное положение с приведенным к животу ногами | 3 + | 0 + |
| Беспокойное поведение больного, стоны, крики | ||
| Многократные или однократная рвота на фоне уже имеющегося болевого синдрома | ||
| Изменение окраски кожи(желтушность, цианоз лица и конечностей(симптом Лагерфельда).фиалетово-пятнистая окраска кожи живота(симптом Холстеда),боковых поверхностей живота(симптом Грей-Турнера, вокруг пупка (симптом Куллена), на лице и конечностях(симптом Мондора) симптом Тужилина красные капельки и гиперемия лица | ||
| Напряжение мышц живота, живот как доска | 5 + | 1 + |
| Вздутие живота, умеренное напряжение мышц | ||
| Симптом Щеткина -Блюмберга | 4 + | 1 + |
| Симптомы Крете, Воскресенского, Мейо-Робсона | ||
| Отсутствует печеночная тупость | 5 + | |
| Пальпируется инфильтрат в эпигастрии | ||
| Диастазоурия или амилазоурия. Амилаза крови повышена |
Максимальная сумма баллов при диагнозе перфоративной язвы составляет 31.
Максимальная сумма баллов при остром панкреатите составляет 43.
+ отмечено наличие симптомов у больного С. см. пример расчета весового значения симптомов у больного С.
У постели больного по таблице проверяется наличие симптома и его цифровое
выражение обводится кружочком или обозначается знаком + или -. Затем подсчитывается сумма баллов в графах перфоративная язва и острый панкреатит. Большая сумма балов позволяет заподозрить вероятный диагноз. Равные суммы балов или их малое расхождение диктует проведение дополнительных исследований и если сомнения продолжают иметь место проводится диагностическая лапароскопия.
Пример: больной С 34 лет № и/б 2398 поступил в хирургическое отделение 54ГКБ 12.09.2001. Направительный диагноз перфоративная язва или острый панкреатит.
При проверке наличия симптомов по медикокибернентической таблицы выявлена следующая сумма балов:
1. графа перфоративная язва- 4+1+4+1+3+5+4+5= 27
2. графа острый панкреатит-1+4+1+2+1+1=10.
Суммарное весовое значение баллов в графе перфоративная язва превышает значение графы острый панкреатит на 17 балов. Следовательно, у данного больного вероятнее всего можно поставить диагноз перфоративной язвы. И это подтверждено дополнительными методами обследования (обзорная рентгенограмма брюшной полости, при ЭГДС обнаружена язва на передней стенки двенадцатиперстной кишки диаметром 0,4 см с наличием перфоративного отверстия).На операции диагноз подтвердился.
Таблица №6. Характер оперативного вмешательства у больных с перфоративной язвой.(п=260)
| Вид операции | Количество больных | Умерло |
| Ушивание перфоративной язвы | ||
| Исссечение язвы и пилоропластиика+СВ | - | |
| Лапароскопическре ушивание язвы | - | |
| Резекция желудка |
Таким образом, проведенные нами иисследования позволили уточнить роль аутоиммунных процессов в формировании перфоративной язвы, а расширение показания к экстренной ЭГДС позволяет не только уточнить или диангостикровать перфративную язву, но и при выявлении истинной картины состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, характера язвенного дефекта и состояния пилородуоденальной области правильно выбрать вид и объем оперативного вмешательства.
Роль эндоскопии в диагностике и подготовки больных к операции с декомпенсированным стенозом привратника.
О том, что язвенная болезнь осложняется стенозом было известно давно. Еще в 1810 году Меррам С. провел экстпериментальные работы на желудке, для лечения органическихёстриктур привратника. Отец желудочной хирургии в России С.И.Спасокукоцкий еще в начале 20 века написал работу “Непроходимость привратника и ее хирургическое лечение”.
По литературным данным прошлого века язвеннавя болезнь осложняется стенозом от 6,5.% до 50%.(Березов Е.Л. 1951, Телиа А.В. 1961, Вирселадзе Н.С. 1950).
В тоже время известно, что локализация язвы в привратнике(так называемые чистые привратниковые язвы желудка) наиболее часто осложняется стенозом 71,1%. Так как чисто привратниковая язва желудка наблюдантся редко 1,2% (Успнеский В.В. 1929). 1,6% Крапивин Б.В 1963), то большая часть стенозов привратника обусловлена язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Поэтому многие авторы (Вирселадзе Н.С. 1949, Василенко В.Х, Гребиев А.Л. 1987, Толстокоров А.С. 1996 и др) считают более целесообразным использовать термин пилородуоденальный стеноз.
В настоящее время количество больных язвенной болезнью, осложненной стенозом стало значительно меньше. от 2,3 до 13%(Рычагов Г.П. 1997,Алимов А.Н. 1992, Черноусов А.Ф. 2000, Окоемов М.Н. 2001,Meisner S.,1994, Majeesty H. 1990.)
Уже давно определились, что следует различать три основные клинические формы стенозов: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная.(Березов Е.Л 1934, Вирселадзе Н.С. 1949,1950). Декомпенсированные формы стенозов часто сопровождаются тяжелыми нарушениями гомеостаза и могут приводить к развитию гастрогенной тетании, требующей срочной операции.(Крапивин Б.В. 1963, Кривицкий Д.И. 1990, Черноусов А.Ф. 2000, Окоемов М.Н 2001.) Стадия стеноза длительное время определялась путем анализа клинической картины заболевания и рентгенеологическим исследованием. Так при компенсированном стенозе общее состояние больного удовлетворительное, при рентгенологическом контроле отмечается выраженная деформацмия и сужение привратника, но эвакуация может быть нормальной или задерживается до 6 часов. При сувбкомпенсированном стенозе отмечается клиника нарушения эвакуации частые рвоты старой пищей, похудание, нарушение электролитного обмена, умеренно выраженная дегидротация, олигурия и гипотония, а рентгенологически увеличение размеров желудка,задержка бария до 24 часов. Декомпенсированный стеноз характеризуется редкими рвотами старой пищей, резким похуданием,признаками выраженных электролитных нарушений, дегидротации, гипотонией и тахикардией, выраженной олигурией, скрытыми или явными признаками гастрогенной тетании(наклонность к судоргам, симптомы Труссо и рука акушера, спутанность сознания и даже комма.), а рентгенологически определяется громадных размеров делятированный желудок с грубыми складками и дном в полости малого таза, и задержкой бария в желудке до 72 часов и более.
Эндоскопически наличие стеноза хорошо выявляется, однако, определение формы стеноза встречает определенные трудности и без учета клинической и рентгенологической картины бывает не достоверной.
При наличие стеноза всеже можно ориентироватся на его форму. Так по нашему мнению следующие эндоскопические признаки могут помочь в определении стадии стеноза.
1. Компенсированный стеноз: отмечается деформация и сужение привратника, но эндоскоп свободно проходит в двенадцатиперстную кишку, остатков пищи нет, желудок не увеличен в размерах, складки слизистой не утолщены. Язва может и не определятся.
2. Субкомпенсированный стеноз: в желудке незначительный остаток пищи со вчерашнего дня,сужение и деформация привратника выражена, диамерт привратника менее 1см. Обычный эндоскоп не проходит в двенадцатиперстную кишку, но хорошо видно начало луковицы двенадцатиперстной кишки. Желудок делатирован, больших размеров, складки утолщены, слизистая нормальной окраски или слегка бледновата.
Декомпенсированый стеноз: в желудке значительное количество старой пищи и хорошая ревизия невозможна без предварительного промывания желудка. Резкое сужение привратника от 5 до 2 мм. Пройти в двенадцатиперстную кишку невозможно, даже детским эндоскопом. Желудок громадных размеров с резко утолщенными складками, слизистая бледная. При стенозах,как правило, язвенный дефект выявляется редко.
Одной из важных задач эндоскопии при стенозе привратника является проведение дифференциальной диагностики между доброкачественным и злокачественным характером стеноза. В большинстве макроскопическая картина позволяет установить или заподозрить характер стеноза. А гистологическое исследование подтверждает характер патологического процесса в области привратника.
Основное назначение эндоскопии при декомпенсированных стенозах -дополнить комплексную параентеральную терапию итраеюнальным дренированием тонким нипельным зондом для энтераль