Нейропсихология
Нейропсихология (представители А. Р. Лурия, Е. Д. Хомская, Л. С.Цветкова) развивалась в тот период, когда неврология стала особенно отчетливо ощущать необходимость в новых, дополнительных способах исследования больного; в методах, позволяющих получить значительно большую информацию о нарушениях, вызванных очаговым поражением мозга.
Известно, что невропатолог обладает относительно ограниченными возможностями исследования больного. Исследование чувствительности, рефлекторной сферы, тонуса и движений позволяет ему описать ряд очень четких и полностью надежных симптомов. Однако зоны больших полушарий,
непосредственно связанные с этими процессами, составляют лишь сравнительно небольшую часть головного мозга. Едва ли не две трети мозговой коры – ее вторичные и третичные зоны – определяют организацию сложных форм психической деятельности. Их поражение ведет не к нарушению чувствительности и движений, тонуса и рефлекторной сферы, а к дезорганизации сознательной деятельности человека, принимающей различные формы в зависимости от расположения и размера патологического очага.
Именно это обстоятельство вызвало острую необходимость в разработке
новых экспериментально-психологических методов, позволяющих более детально изучить изменения психологических процессов, возникающие при поражении указанных зон коры мозга, описать их различные формы.
Отечественная нейропсихология рассматривает психологические процессы как сложные формы деятельности, включающие в свой состав движущие мотивы и цели. Работоспособность этих функциональных систем поддерживается целым комплексом совместно работающих зон мозговой коры и ближайшей подкорки, каждая из которых вносит свой вклад в тот или иной вид психологической деятельности.
Нарушение любого сложносоставного психического процесса может возникнуть как в результате поражения глубинных структур мозга (функционального блока, обеспечивающего тонус коры и устойчивости мотивов), так и отдельных зон коры, обеспечивающих получение информации от органов чувств, ее анализа и синтеза. Также причиной этих нарушений может быть поражение лобных отделов мозга, способных создавать сложные устойчивые программы поведения и обеспечивать контроль за выполняемыми действиями. И только детальное описание особенностей этих нарушений (иначе говоря – квалификация симптома) дает возможность решить вопрос о локализации очага, вызвавшего нарушение.
Основную цель нейропсихологии таким образом можно определить как задачу квалификации симптома. Одной из важнейших задач клинического нейропсихологического исследования является разработка методов восстановительного обучения и его использование в практической работе по реабилитации больных с локальным поражением мозга. Нейропсихологическое исследование позволяет оценить эффективность лечения в условиях динамики наблюдения за пациентом до и после операции, а также при медикаментозном, рентгенотерапевтическом и других методах лечения больных с локальным поражением мозга (при опухолях, травмах, кровоизлияниях, аневризмах и т.д.). Вместе с тем результаты нейропсихологического диагностического исследования могут использоваться и при оценке трудоспособности больного, степени его инвалидизации и прогнозе о возможностях трудовой или социальной реабилитации.
В последнее время нейропсихологические методы стали внедряться во внеклиническую сферу, в частности, в анализ проблем школьной неуспеваемости. Школьная неуспеваемость имеет многопричинную обусловленность. Затруднения в учебе могут быть вызваны недостаточной сформированностью отдельных функциональных систем психики. Это может быть следствием и внутрисемейных отношений, и плохими условиями жизни. Возникающие из-за этого трудности обучения могут иметь преходящий характер, но в то же время их следует обязательно учитывать.
Другая причина неуспеваемости – это минимальные мозговые дисфункции (ММД), являющиеся следствием патологии беременности и родов, наследственных и экологических, а также перенесенные в раннем детстве заболевания, черепно-мозговые травмы. По данным различных авторов, количество детей с ММД составляет порядка 30 % в популяции. Подобная декомпенсация обнаруживается и приводит к сбоям в учебной деятельности не только (и не всегда) у детей 6-7 лет, но и позднее - в возрасте 9 и 11-12 лет. В это время ребенок сталкивается с резким возрастанием школьных нагрузок. Все это требует специальной диагностической и коррекционной работы.
Принципы построения патопсихологического эксперимента
Патопсихология – область психологической науки, пограничная между психологией и психиатрией. Изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме. Метод эксперимента не является единственным путем познания в психологии. Он становится главенствующим по мере развития психологии как точной науки.
В отечественной патопсихологии эксперимент имеет определенное своеобразие. Если болезнь не приводит к количественному уменьшению той или иной способности, теряется смысл исследования, направленного на измерение ее уровня. В противоположность этому – если каждая болезнь создает особую качественно своеобразную структуру нарушений психики – экспериментальное исследование должно быть построено так, чтобы выявлять именно эти качественные особенности.
Качественный экспериментальный анализ патологических явлений, обусловленных различными поражениями головного мозга, отвечающий на вопросы клиники, восходит к традициям В.М. Бехтерева и А.Н. Бернштейна. Один и тот же патопсихологический симптом может быть обусловлен различными механизмами, он может явиться индикатором различных состояний.
Поэтому характер нарушений должен быть оценен в комплексе с данными целостного патопсихологического исследования, т.е. необходим синдромальный анализ.
Психологическое исследование в клинике может быть приравнено к «функциональной пробе». В ситуации патопсихологического эксперимента роль функциональной пробы могут играть те задачи, которые в состоянии актуализировать умственные операции, используемые человеком в его жизнедеятельности, мотивы, побуждающие эту деятельность.
Патопсихологический эксперимент должен актуализировать не только умственные операции больного, но и его личностное отношение. Психическое и психопатологическое явление могут быть поняты на основе учета отношения человека к работе, его мотивов и целей, отношения к самому себе. С.Л. Рубинштейн подчеркивал, что суждения, действия, поступки человека не
являются непосредственной реакцией на внешние раздражители и что они опосредуются его установками, мотивами, потребностями.
О патологическом изменении личности мы говорим тогда, когда под влиянием болезни у человека скудеют интересы, мельчают потребности, когда у него появляется равнодушное отношение к тому, что его раньше волновало, когда действия его лишаются целенаправленности, поступки становятся бездумными, когда человек перестает регулировать свое поведение, не в состоянии адекватно оценивать свои возможности, когда меняется его отношение к себе и окружающему. Само отношение больного к ситуации, к себе должно стать предметом исследования и должно быть отражено в построении эксперимента.
Патопсихологический эксперимент является взаимным общением экспериментатора и испытуемого. Поэтому его построение не может быть жестким. Его строение должно дать возможность обнаружить не только структуру измененных, но и оставшихся сохранными форм психической деятельности больного. Необходимость такого подхода важна при решении вопросов восстановления нарушенных функций.
Для того чтобы эксперимент мог выявить сохранные звенья измененной
психической деятельности больного, он должен быть направлен на обнаружение не только результативной стороны деятельности больных, не только на анализ окончательной продукции. Построение экспериментальных приемов должно предоставить возможность учитывать поиски решения больного. Построение психологического эксперимента должно дать возможность экспериментатору «вмешаться» в стратегию эксперимента, чтобы обнаружить, как больной воспринимает «помощь» экспериментатора.
Основное отличие клинического эксперимента от эксперимента, направленного на выяснение особенностей психики здорового человека, состоит в том, что мы не всегда можем учесть своеобразие отношения больного к опыту, зависящее от его болезненного состояния. Кроме того, для исследования в клинике характерно многообразие, большое количество применяемых методик. Не каждый методический прием позволяет с одинаковой очевидностью судить о той или иной форме или степени нарушения. Выполняя то или иное задание, больной не только правильно или ошибочно его решает; решение задания часто вызывает осознание своего дефекта; больные стремятся найти возможность компенсировать его, найти опорные пункты для исправления дефекта. Разные задания предоставляют различные возможности для этого. Поэтому сопоставление результатов различных вариантов какого-нибудь метода дает право судить о характере, качестве, динамике нарушений мышления больного.
Одним из основных принципов построения экспериментальных приемов, направленных на исследование психики больных, является принцип
моделирования обычной психической деятельности, осуществляемой человеком в труде, учении, общении. Моделирование заключается в том, что вычленяются основные психические акты и действия человека, и он провоцирует их, а лучше сказать, организует выполнение этих действий в непривычных, несколько искусственных условиях. Так, например, если одним из типичных интеллектуальных процессов учащегося является ориентировка в тексте, его запоминание и краткое воспроизведение, то и эксперимент может состоять в том, что больному предлагают какой-либо ранее ему незнакомый текст, ему дают возможность определенное число раз прочесть его и спустя фиксированное время просят воспроизвести этот текст.
Количество и качество такого рода моделей очень многообразны: здесь и анализ, и синтез, и установление различных связей между предметами, комбинирование, расчленение и т.д. Практически большинство экспериментов заключается в том, что больному предлагают выполнить какую-либо работу, предлагают ряд практических заданий либо действий «в уме», а затем тщательно регистрируют, каким способом больной действовал, а если ошибался, то чем были вызваны и какого типа были эти ошибки.
Создать экспериментальный прием, который в подлинном смысле слова моделировал бы суть какой-либо психической деятельности, очень непросто. Кроме того, даже создание принципиально правильной модели тех или иных психических актов еще не означает создание удачного экспериментального приема. Эта модель должна быть так подана больному, чтобы суть исследуемого психического процесса не зависела от намерений больного, была бы от него во многих случаях скрыта. Это достигается с помощью измененной мотивировки задания. Например, возникает задача исследовать содержание и связность свободных ассоциаций больного, но больного спрашивают о том, может ли он быстро говорить и предлагают «на скорость», как можно быстрее, назвать 60 любых слов. Та же задача выявления содержания и связности ассоциаций больного может быть проведена с помощью методики пиктограммы. Предлагая эту методику, экспериментатор спрашивает обычно у больного, хороша ли у него зрительная память и предлагает проверить ее с помощью рисунков, подбираемых к каждому запоминаемому слову. Больной старается запомнить слова, а предметом исследования становятся выбранные больным для опосредования образы.
В другом эксперименте у больного проверяют «слух», а предметом анализа становятся провоцируемые вследствие прислушивания к тихим звукам вербальные слуховые обманы.
Примеров такой измененной мотивировки задания можно привести много. Главный их принцип в том, что моделируемый психический акт или процесс должен быть воспроизведен в эксперименте иначе, в мотивированное, простое, доступное разумению психически больного человека действие.
Вторым принципом построения патопсихологического эксперимента является направленность на качественный анализ психической деятельности.
Для толкования экспериментальных данных существенно не то, решена или не решена предложенная больному задача, существенно не то, сколько процентов предложенных задач выполнено, а сколько нет. Лишь в редких, специально направленных заданиях, ограничивается время их выполнения. Главным для толкования экспериментальных данных являются качественные показатели, которые свидетельствуют о способе выполнения заданий, о типе и характере ошибок, а также об отношении больного к своим ошибкам и критическим замечаниям экспериментатора.
Принцип качественного анализа не следует понимать как нечто противоположное количественной статистической обработке данных. При сравнительном анализе всех экспериментальных данных, обработка их обязательно проводится, но подсчитываются способы выполнения заданий или ошибки и их типы. Так, например, исследование, проведенное Б. В. Зейгарник, показало, что при использовании метода «пиктограммы» у больных шизофренией рисунки в 64% случаев носили бессодержательный, формальный характер. В «классификации предметов» ошибки больных по типу конкретно-ситуационных сочетаний встречались в 95% случаев при олигофрении и только в 9% случаев при шизофрении.
Таким образом, количественные показатели являются обязательным условием качественного анализа данных. Излишней и просто невозможной при исследовании психически больных является чрезмерная стандартизация условий исследования, ограничение времени. Напротив, желательной, нужной оказывается помощь экспериментатора испытуемому, индивидуальный подход к нему в процессе исследования. Совместное преодоление ошибок, возникающих у больных в процессе выполнения экспериментальных заданий, учет того, какая помощь оказалась больному необходимой и достаточной, представляет наиболее интересный и показательный материал. Лишь в отдельных случаях сохраняет значение измерительный характер исследования: при анализе утомляемости, психического и моторного темпа.
Третий принцип – это принцип строгой фиксации данных.
Эксперимент требует точной и объективной регистрации фактов. При всех вариациях и видоизменениях конкретных методических приемов недопустимо сводить эксперимент к свободной беседе с больным или ограничиваться субъективной интерпретацией экспериментальных данных.
Таковы общие принципы построения патопсихологического эксперимента. Наибольшую трудность представляет собой анализ экспериментальных данных. Важно суметь отграничить проявления патологии психической деятельности от особенностей психики, связанных с индивидуальными свойствами личности больного, или от неправильного отношения к исследованию. Во избежание ошибок желательно, чтобы экспериментатор, во-первых, приобрел личный опыт экспериментального исследования психически здоровых людей, и, во-вторых, рассматривая полученные им экспериментальные данные при исследовании больных сопоставлял их с клиническими. Психолог должен перед исследованием тщательно изучить историю болезни больного, включая последние дневники, и анализировать экспериментальные факты с большой сдержанностью и осторожностью.
На первых этапах ведения экспериментальной работы следует больше всего остерегаться произвольных, мало обоснованных толкований. Поэтому, делая в заключение какой-либо вывод из полученных экспериментальных данных, нужно обязательно записать те факты (действия или слова больного), из которых этот вывод следует. Полезно также проверить этот вывод с помощью других методик при повторном исследовании.
Приведем пример заключения экспериментально-психологического исследования.
Больной Е. учился, но не закончил вспомогательную школу. Во время
стационарной психиатрической воинской экспертизы была диагностирована
олигофрения в степени дебильности. Во время настоящего поступления поведение больного показалось врачу странным. Был направлен на исследование для разграничения олигофрении и шизофрении.
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.
В начале исследования больной сидит, отвернувшись, односложно, неохотно отвечает на вопросы. Говорит, что «память пропала, а старое вспоминать неохота». Постепенно втянулся в экспериментальную работу, стал более разговорчив, выполнил много заданий.
Предлагавшиеся больному тексты, картинки, слова он часто сам связывал с вопросами своей жизни и с пережитыми невзгодами. При выполнении экспериментальных заданий выявилось, что больному доступно понимание довольно сложных для его образовательного уровня обобщений, он легко, без помощи, выполняет классификацию, самостоятельно устанавливает группу измерительных приборов, одушевленных, неодушевленных предметов и т.д. Речь больного отличается богатым словарным запасом, выявляется также неожиданно большой запас представлений. Больной сообразителен (иногда это и не выявляется из-за медлительности, инертности и отсутствия направленности на задание).
В ряде экспериментальных заданий выявилась большая причудливость суждений и ассоциаций больного. Так, в опыте на опосредованное запоминание больной для запоминания слова «собрание» выбрал рисунок кровати, отвергнув рисунки стола и стула, «так как кровать большей вместимости». К слову «сосед» он выбрал рисунок с двумя ученическими перьями, объяснив это тем, что «хотя это и неодушевленные, но их два рядышком». Для запоминания слова «праздник» больной выбрал кошку. Для слова «пожар» – солнце. Классифицируя предметы, больной наряду с правильно обобщенными группами пытался объединить карточки по признаку элементов движения, изображенных на рисунке. «Кузнец двигает молотком, а ребенок двигает зубами». Исключая предметы, выделяет в одной из задач «барабан», так как «зонт, наган и фуражка являются средством защиты». Относительно рисунка лыжника сказал, что это «видимость движущегося одушевленного предмета в виде человека». Сравнивая понятия, больной говорит, что «дождь – это капля, снег –пушинка, если погреть, то когда масса сгущается, получается влага».
Объединяя в классификации посуду, называл ее «вместимости». Подобного рода причудливых выражений и своеобразных изменений слов у больного было много. Так, например, исключая предметы, больной говорит: «Конверт – это «письменное», а остальное «все слуховое». И далее «Барабан осуществляет мелодию своим стуком». Правильно исключая солнце, больной говорит: «Солнышко всходит ежедневно и находится на просторах независимо от масштабов его окружения, а остальное в помещении».
Таким образом, на первый план при исследовании больного выступили явления разноплановости, инертности мышления, причудливость ассоциаций при хорошем уровне обобщения.
В данном случае доступность обобщений, сообразительность, богатый запас представлений – все это говорило против олигофрении, а наличие разноплановости и причудливости ассоциаций свидетельствовали в пользу
диагноза шизофрении.
Клинический диагноз больного по получении дополнительных объективных данных и после длительного наблюдения – шизофрения.
Практическое использование психологического эксперимента в психиатрической клинике очень многообразно. Оно должно отвечать на конкретные вопросы клинической практики.
Какие же задачи могут быть поставлены перед психологическим исследованием?
1. Во-первых, психологический эксперимент может быть использован для дифференциально-диагностических целей.
2. Перед психологическим экспериментом может быть поставлена задача анализа структуры дефекта вне зависимости от дифференциально-диагностической задачи. Подобный анализ структуры нарушений психических процессов может оказаться чрезвычайно важным при описании новых или мало изученных форм заболеваний.
3. Следующей задачей, которая ставится перед экспериментально-
психологическим исследованием, является установление степени психических нарушений больного. С особой значимостью эта задача встает при анализе динамики заболевания, например, при учете эффективности лечения. Установление степени и динамики психических нарушений необходимо также при проведении трудовой, судебной и воинской экспертизы.