Настоящее уведомление предоставляется в: |
(наименование территориального органа ФМС России в соответствующем субъекте Российской Федерации)
x |
v |
1. Статус работодателя или заказчика работ (услуг):
(нужное отметить или):
юридическое лицо
индивидуальный предприниматель
адвокат, учредивший адвокатский кабинет
частный нотариус
иное лицо, чья профессиональная деятельность в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию
представительствоиностранного юридического лица
филиалиностранного юридического лица
физическое лицо – гражданин Российской Федерации
Основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОКВЭД) (не заполняется работодателем или заказчиком работ (услуг), являющимся физическим лицом – гражданином Российской Федерации):
Сведения о работодателе или заказчике работ (услуг):
(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/адвоката,учредившего адвокатский кабинет/
(частного нотариуса/физического лица – гражданина Российской Федерации)
(для юридических лиц номер свидетельства о государственной регистрации юридического лица,
для индивидуальных предпринимателей – о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, для частных нотариусов – номер лицензии на право нотариальной деятельности)
(номер свидетельства о постановке на учет в налоговом органе, ИНН, при наличии – КПП)
(юридический адрес (для физического лица – адрес регистрации по месту жительства) работодателя или заказчика работ (услуг))
(адрес места нахождения (для физического лица – адрес фактического места жительства) работодателя или заказчика работ (услуг))
Контактный телефон:
2. Сведения об иностранном гражданине, с которым работодателем или заказчиком работ (услуг) заключен трудовой договор или гражданско-правовой договор на выполнение работ (оказание услуг):
Фамилия:
Имя:
Отчество
(при наличии):
Гражданство:
Место
рождения:
(государство, населенный пункт)
Дата рождения: | Пол: | М | Ж |
(число) (месяц) (год)
Документ, удостоверяющий личность:
серия | № | дата выдачи |
(число) (месяц) (год)
кем выдан: |
Номер миграционной карты: | Дата выдачи |
(число) (месяц) (год)
Адрес постановки на учет по месту пребывания:
Срок постановки на учет по месту пребывания: | с | по |
(число) (месяц) (год) (число) (месяц) (год)
3. Сведения о разрешении на работу или патенте, на основании которых иностранный гражданин осуществляет трудовую деятельность (не заполняется в случае осуществления трудовой деятельности без разрешения на работу или патента):
Наименование документа:
Серия: №
Дата выдачи:
(число) (месяц) (год)
кем выдан: |
Срок действия: с | по |
(число) (месяц) (год) (число) (месяц) (год)
Трудовая деятельность осуществляется иностранным гражданином без разрешения на работу или патента на основании (не заполняется в случае осуществления трудовой деятельности на основании разрешения на работу или патента):
(наименование международного соглашения или положения действующего законодательства,,
предусматривающего осуществление трудовой деятельности без разрешения на работу или патента)
Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности), по которой иностранный гражданин осуществляет трудовую деятельность:
(указывается в соответствии с Общероссийским классификатором специальностей по образованию (ОКСО), Общероссийским классификатором профессий рабочих, должностей, служащих и тарифных разрядов (ОКПДТР) или Общероссийским классификатором занятий (ОКЗ))
Трудовая деятельность осуществляется иностранным гражданином на основании:
v |
x |
(нужное отметить или):
трудового договора
гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг)
Дата заключения с иностранным гражданином трудового договора или гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг):
(число) (месяц) (год)
Адрес места осуществления трудовой деятельности
принятого на работу иностранного гражданина:
Об ответственности за сообщение ложных сведений в уведомлении или предоставление поддельных документов предупрежден.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данныхсогласен.
Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю:
Паспортные данные лица, представившего настоящее уведомление:
Ф.И.О. ________________________________________________________________
Серия: _____________ Номер: ______________ Выдан: «____» _________ _______ г. Место печати
Кем выдан: _____________________________________________________________
Должность: _____________________________________________________________
________________
(подпись лица, направляющего
уведомление)