Инфаркт миокарда классифицируют в зависимости от локализации, глубины проникновения некроза в толщу миокарда, времени возникновения, наличия или отсутствия осложнений. Для инфаркта миокарда на ЭКГ характерны:
1) подъем (элевация) сегмента ST выше изоэлектрической линии в ЭКГ-отведениях, соответствующих месту некроза;
2) снижение (депрессия) сегмента ST ниже изоэлектрической линии в ЭКГ-отведениях, противоположных месту некроза (реципрокные или дискордантные) изменения сегмента ST;
3) появление патологических зубцов Q, комплексов QS;
4) двухфазность или инверсия зубцов Т;
5) уменьшение амплитуды зубца R;
6) появление на ЭКГ острой блокады левой ножки пучка Гиса.
Важно помнить, что диагностика инфаркта миокарда не должна основываться только лишь на изменениях ЭКГ. В диагностике инфаркта миокарда немаловажную роль играют:
• клиническая картина заболевания;
• ЭКГ-динамика;
• ферментодиагностика.
При сочетании двух из трех приведенных выше синдромов можно с определенной уверенностью говорить о наличии у пациента инфаркта миокарда.
Если ЭКГ-изменения локализуются в отведениях II, III, AVF, принято говорить о нижнем инфаркте миокарда (в старых пособиях по ЭКГ данная локализация может обозначаться как задний инфаркт миокарда), если в отведениях I, AVL, V1, V2- о переднем инфаркте миокарда. Изменения ЭКГ в отведении V3 свидетельствуют о вовлечении в процесс межжелудочковой перегородки сердца, в отведении V4 - верхушки сердца, V5 и V6 - боковой стенки левого желудочка.
Определенные диагностические трудности при регистрации ЭКГ в двенадцати обычных отведениях возникают при заднебазальном (собственно заднем) инфаркте миокарда. Для данной локализации инфаркта характерно появление лишь реципрокных изменений: высокого зубца R, возможно зубца Т в отведениях V1 и V2, депрессии сегмента ST в отведениях I, V1, V2, V3. Дополнительную информацию можно получить при регистрации отведений V7, V8, V9, где можно выявить патологический зубец Q и характерную динамику сегмента ST и зубца Т. Следует иметь в виду, что и у здоровых лиц в этих отведениях может регистрироваться достаточно глубокий зубец Q (до 1/2 от амплитуды R). Патологическими считаются зубцы Q V7-V9, продолжительность которых превышает 0,03 с.
|
|
Е. Гипертрофия миокарда ЛЖ:
• депрессия ST в I, AVL, V5, V6;
• отклонение ЭОС влево;
• смещение переходной зоны в правые грудные отведения (Vt, V2);
• непатологический q в I, AVL, V5, V6;
• отрицательные Т в I, AVL, V5, V6.
1. Мелкоочаговый:
а) на ЭКГ отсутствует патологический зубец Q;
б) в грудных отведениях сохранен зубец R;
в) в отведениях V2-V4 имеется подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии;
г) в отведениях V2-V5, а также в I, II и AVL отрицательный зубец Т
2. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведении V2;
б) отрицательный зубец Т в отведениях I, AVL, V2.
3. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3;
б) отрицательный зубец Т в отведении V3.
4. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4;
б) отрицательный зубец Т в отведении V4.
5. Переход на боковую стенку ЛЖ:
а) отрицательный зубец Т в отведении V5.
1. Мелкоочаговый:
а) на ЭКГ отсутствует патологический зубец Q;
б) в грудных отведениях сохранен зубец R;
в) в отведениях V3-V5 имеется депрессия сегмента ST ниже изоэлектрической линии;
г) в отведениях V2-V6, а также в I и AVL отрицательный зубец Т.
|
|
2. Передний:
а) отрицательный зубец Т в отведениях I, AVL, V2.
3. Перегородочный:
а) депрессия сегмента ST в отведении V3;
б) отрицательный зубец Т в отведении V3.
4. Верхушечный:
а) депрессия сегмента ST в отведении V4;
б) отрицательный зубец Т в отведении V4.
5. Боковой:
а) отрицательный зубец Т в отведениях V5, V6.
6. AV-блокада I степени:
а) интервал P-Q равен 225 мс.
Нормальной продолжительностью интервала P-Q, измеряемого от начала зубца Р до начала QRS -комплекса, принято считать значения от 120 до 200 мс (0,12-0,20 с). Не следует забывать, что длительность интервала P-Q - частото-зависимая величина, т.е. чем выше частота сердечных сокращений, тем короче интервал P-Q. При брадикардии интервал P-Q может увеличиваться до 220 мс. Интервал P-Q отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения. Под этим понимают время распространения возбуждения по предсердиям и AV-соединению.
Если вы обратили внимание, то в заключении по данной электрокардиограмме AV-блокада I степени отражена не как осложнение данного инфаркта, а как электрокардиографическая находка. Это связано с тем, что значительно чаще, в чем далее у вас будет возможность убедиться, AV-блокада осложняет инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка, что связано с кровоснабжением AV-соединения из системы правой коронарной артерии. В любом случае данная находка должна учитываться врачом при назначении терапии.
1. Мелкоочаговый:
а) на ЭКГ отсутствует патологический зубец Q;
б) в грудных отведениях сохранен зубец R;
в) в отведениях II, AVF, V4-V6 имеется подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии;
|
|
г) в отведениях I, II, III, AVF, V3-V6 отрицательный зубец Т.
2. Передний:
а) отрицательный зубец Т в I стандартном отведении.
3. Перегородочный:
а) отрицательный зубец Т в отведении V3.
4. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4;
б) отрицательный зубец Т в отведении V4.
5. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведениях V5, V6;
б) отрицательный зубец T в отведениях V5, V6. 6. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, AVF;
б) отрицательный зубец T в отведениях II, III, AVF.
Электрокардиографическими признаками мелкоочагового инфаркта миокарда являются смещение сегмента ST выше или ниже изоэлектрической линии, сопровождающееся разнообразными изменениями зубца Т. Он может становиться двухфазным, отрицательным, а при инфаркте задней стенки левого желудочка - высоким, коронарным в отведениях V1-V3.
По одной электрокардиограмме дифференциальный диагноз между приступом стенокардии и мелкоочаговым инфарктом миокарда является крайне сложным. Для этого необходима ЭКГ-динамика. В отличие от мелкоочагового инфаркта миокарда подобные изменения ЭКГ при приступе стенокардии исчезают в течение нескольких часов после приступа. Патологические изменения ЭКГ при мелкоочаговом инфаркте миокарда сохраняются на протяжении 4-5 недель от начала заболевания, претерпевая закономерную динамику (постепенное возвращение сегмента ST к изолинии, сглаживание зубцов Т и т.д.).
Кроме описанных изменений имеются признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса (см. ЭКГ? 5).
1. Острый:
а) подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии в отведениях I, AVL, V2-V5;
б) депрессия сегмента ST в отведениях II, III, AVF (дискордантные, реципрокные изменения).
2. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, V2.
3. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3.
4. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4.
5. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведении V5.
6. Синусовая:
а) правильный ритм;
б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS-комплексу.
7. Брадикардия:
а) частота сердечных сокращений - 59 в минуту.
8. Периинфарктная блокада:
а) зазубренности и расщепления зубцов R;
б) уменьшенная амплитуда QRS-комплексов.
Данная электрокардиограмма не позволяет ответить на вопрос о том, какой инфаркт миокарда (по степени проникновения в толщу миокарда) разовьется у пациента. Столь значительные элевации и депрессии сегмента ST при отсутствии патологического зубца Q позволяют сделать предположение о недавнем (до 4 часов) развитии инфаркта миокарда, так как формирование патологического зубца Q на ЭКГ начинается обычно с 4-5-го часа от развития заболевания.
Дифференциальный диагноз
Подобные изменения ЭКГ могут сопровождать приступ вазоспастической стенокардии (стенокардии Принцметала). Основным диагностическим критерием при стенокардии Принцметала является быстро нормализующаяся ЭКГ после купирования приступа. Нормализация ЭКГ происходит в течение нескольких минут, реже - нескольких часов после приступа стенокардии.
При отсутствии абсолютных противопоказаний пациенту показано проведение системной тромболитической терапии или экстренной ТЛАП (транслюминальной баллонной ангиопластики).
1. Крупноочаговый:
а) наличие патологического зубца Q в отведениях I, AVL, V2-V4;
б) сохраненный зубец R в этих отведениях.
2. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, V2;
б) отрицательный зубец Т в отведениях I, AVL, V2.
3. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3;
б) отрицательный зубец Т в отведении V3.
4. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4;
б) отрицательный зубец Т в отведении V4.
5. Боковой:
а) отрицательный зубец Т в отведениях V5, V6.
6. Блокада правой ножки пучка Гиса:
а) наличие в отведении V2 M-образного комплекса типа RSR;
б) наличие в отведениях I, AVL, V6 уширенного, зазубренного зубца S;
в) увеличение длительности комплекса QRS в отведении V1 до 130 мс (более 120 мс).
7. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса:
а) резкое отклонение электрической оси сердца влево:
• RI>RII>RIII;
• глубокий зубец S в отведении III.
б) QRS в отведениях I, AVL типа qR, а в отведениях II, III, AVF типа rS.
Следует помнить о том, что отсутствие «классической» дискордантности может указывать на наличие острого переднего инфаркта миокарда при блокаде правой ножки пучка Гиса. Для решения вопроса о времени развития инфаркта миокарда необходимы сбор анамнеза и ферментодиагностика. Важным прогностическим критерием служит выяснение времени возникновения данного нарушения проводимости: если блокада правой ножки пучка Гиса регистрировалась до развития инфаркта миокарда, то прогноз заболевания более благоприятный, чем в случае, если блокада развилась вследствие инфаркта миокарда.
1. Крупноочаговый:
а) наличие патологического зубца Q в отведениях V1-V5;
б) сохраненный зубец R в этих отведениях.
2. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведениях V1, V2.
3. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3;
б) отрицательный зубец Т в отведении V3.
4. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4;
б) отрицательный зубец Т в отведении V4.
5. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведениях V5, V6.
6. Синусовая:
а) правильный ритм;
б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS-комплексу.
7. Тахикардия:
а) частота сердечных сокращений - 95 в минуту.
8. Блокада правой ножки пучка Гиса:
а) наличие в отведениях I, AVL, V6 уширенного, зазубренного зубца S;
б) увеличение длительности комплекса QRS до 130 мс (более 120 мс).
Следует помнить о том, что отсутствие «классической» дискордантности может указывать на наличие острого переднего инфаркта миокарда при блокаде правой ножки пучка Гиса. Отсутствие дискордантности в данном случае может затруднять суждение о времени возникновения подобных ЭКГ-изменений. Если при опросе больного выяснится, что продолжительность болевого приступа не превышает 6 часов и нет абсолютных противопоказаний для введения тромболитических препаратов, то показано проведение тромболитической терапии или экстренной ТЛАП.
1. Крупноочаговый:
а) наличие патологического зубца Q в отведениях V1-V4;
б) сохраненный зубец R в этих отведениях.
2. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведении V2;
б) отрицательный зубец T в отведениях AVL, V1, V2.
3. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3;
б) отрицательный зубец T в отведении V3.
4. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4.
5. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведениях V5, V6.
6. Блокада правой ножки пучка Гиса:
а) наличие в отведениях I, V6 уширенного, зазубренного зубца S; б) увеличение длительности комплекса QRS до 190 мс (более 120 мс).
7. AV-блокада I степени:
а) интервал P-Q равен 210 мс.
8. Синусовая:
а) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS-комплексу в отведении II.
9. Аритмия:
а) разные интервалы R-R.
Чаще всего синусовая аритмия связана с дыханием (синусовая дыхательная аритмия). При такой аритмии ЧСС увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе.
Синусовая дыхательная аритмия обусловлена неравномерным и нерегулярным образованием импульсов в С-А узле, что может быть связано с изменениями тонуса блуждающего нерва или изменением кровенаполнения сердца во время дыхания.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, V1-V6;
б) депрессия сегмента ST в отведениях II, III, AVF (дискордантные, реципрокные изменения).
2. Трансмуральный:
а) отсутствие зубцов R в отведениях V2-V3;
б) наличие патологических комплексов QS в отведениях V2-V3.
3. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, V1, V2.
4. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3.
5. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4.
6. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведениях V5, V6.
7. Внутрипредсердная блокада:
а) увеличение продолжительности зубца Р до 140 мс (более 110 мс);
б) расщепление зубца Р.
8. AV-блокада I степени: а) интервал P-Q = 220 мс.
Данные о сроках целесообразности проведения тромболитической терапии противоречивы. Некоторыми авторами описан положительный эффект от системного тромболизиса, проведенного в течение первых 12 часов от начала развития симптомов. На сегодняшний день убедительных данных о положительном эффекте отсроченной тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда нет.
Неполная внутрипредсердная блокада встречается у больных острым инфарктом миокарда, атеросклеротическим кардиосклерозом, митральными пороками сердца, миокардитами.
Развитие подобной блокады сердца у больного острым инфарктом миокарда не требует какого-либо специального лечения.
При отсутствии абсолютных противопоказаний и давности болевого приступа менее 6 часов пациенту показано проведение системной тромболитической терапии или экстренная ТЛАП.
1. Трансмуральный:
а) отсутствие зубцов R в отведениях V1-V4;
б) наличие патологических комплексов QS в отведениях V1-V4.
2. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведениях I, V1, V2.
3. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3.
4. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4.
5. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведениях V5, V6.
Из-за отсутствия реципрокных (дискордантных) депрессий сегмента ST по данной электрокардиограмме невозможно судить о давности возникновения подобных изменений. Реципрокные изменения сохраняются обычно до 7-15 суток от начала заболевания, с другой стороны, столь выраженные подъемы сегмента ST над изоэлектрической линией к этомусроку обычно не регистрируются.
Дифференциальный диагноз
По данной ЭКГ следует заподозрить развитие аневризмы левого желудочка («застывшая» ЭКГ). Отсутствие реципрокных изменений наталкивает на мысль о том, что поражение миокарда произошло более 5 дней тому назад, однако сохраняющиеся подъемы сегмента ST могут свидетельствовать о развитии аневризмы левого желудочка.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии в отведениях I, AVL, V2-V5;
б) депрессия сегмента ST в отведениях II, III, AVF (дискордантные, реципрокные изменения).
2. Трансмуральный:
а) отсутствие зубцов R в отведениях V1-V4;
б) наличие патологических комплексов QS в отведениях V1-V4.
3. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, V2.
4. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3.
5. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4.
6. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведении V5;
б) снижение амплитуды R в отведении V5.
7. Синусовая:
а) правильный ритм;
б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS-комплексу.
8. Тахикардия:
а) частота сердечных сокращений - 95 в минуту.
Нами принято считать нормальной частоту сердечных сокращений от 60 до 90 уд./мин. Некоторые авторы предлагают 50-100 уд./мин. Важно помнить, что синусовая тахикардия при ОИМ может быть одним из первых признаков сердечной недостаточности. Если у больного с передним инфарктом миокарда синусовая тахикардия сочетается с артериальной гипертензией или с желудочковой экстрасистолией, целесообразно назначение β-адреноблокаторов.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, V1-V5;
б) депрессия сегмента ST в отведениях II, III, AVF (дискордантные, реципрокные изменения).
2. Трансмуральный:
а) отсутствие зубцов R в отведениях V1-V3;
б) наличие патологических комплексов QS в отведениях V1-V3.
3. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, V1, V2;
б) патологический зубец Q в отведении AVL;
в) отрицательные зубцы Т в отведениях I, AVL.
4. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3.
5. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4.
6. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведении V5;
б) отрицательный зубец Т в отведении V6.
7. Синусовая:
а) правильный ритм;
б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS-комплексу.
8. Тахикардия:
а) частота сердечных сокращений - 95 в минуту.
1. Трансмуральный:
а) отсутствие зубцов R в отведениях AVL, V1-V4;
б) наличие патологических комплексов QS в отведениях AVL, V1-V4.
2. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведениях V1, V2;
б) отрицательный зубец Т в отведениях I, AVL.
3. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3.
4. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4.
5. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведении V5;
б) отрицательные зубцы Т в отведениях V5, V6.
Данная электрокардиограмма напоминает электрокардиограмму под номером 9. Отличия заключаются в том, что в IIIстандартном отведении можно выявить 0,5-миллиметровую депрессию сегмента ST, а в отведениях I, AVL, V5, V6 - отри-
цательный зубец Т, что больше свидетельствует о подостром инфаркте миокарда с формированием аневризмы левого желудочка («застывшая» ЭКГ: элевация ST в отведениях V1-V4). Электрокардиографические данные не являются ни абсолютно доказательными, ни обязательными признаками аневризмы сердца.
Выявить сформировавшуюся аневризму ЛЖ можно с помощью рентгенологического исследования сердца или эхокардиографии. Методами диагностики аневризм сердца являются также радионуклидная сцинтиграфия миокарда и вентрикулография.
Осложнениями аневризмы сердца могут явиться внутриполостной тромбоз с последующей тромбоэмболией в сосуды большого круга кровообращения, относительная митральная недостаточность, а также плохо поддающаяся лечению застойная сердечная недостаточность. Методом выбора при лечении осложненных аневризм сердца является хирургическое лечение (аневризмэктомия), которое часто сочетается с пластикой митрального клапана и аортокоронарным шунтированием.
1. Трансмуральный:
а) отсутствие зубцов R в отведениях V1-V4;
б) наличие патологических комплексов QS в отведениях V1-V4.
2. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, V2.
3. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3.
4. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4.
5. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведении V5.
6. Синусовая:
а) правильный ритм в стандартных отведениях;
б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS-комплексу в стандартных отведениях.
7. Тахикардия:
а) частота сердечных сокращений - 105 в минуту (стандартные отведения).
8. Ритм из верхней части AV-узла:
а) правильный ритм;
б) уменьшение частоты сердечных сокращений до 66 в минуту (по сравнению с зарегистрированной в стандартных отведениях);
в) укорочение интервала P-Q до 80 мс в грудных отведениях (P-Q в стандартных отведениях равен 140 мс);
г) отрицательные зубцы Р в грудных отведениях, предшествующие QRS-комплексам (ретроградное проведение на предсердия).
При инфаркте миокарда на ЭКГ могут регистрироваться любые нарушения сердечного ритма. Уникальность данной ЭКГ в том, что удалось зарегистрировать момент перехода синусового ритма в ритм из AV-соединения (или в ритм из нижней части предсердий). Обратите внимание, что этот переход произошел при окончании регистрации записи в стандартных отведениях.
Ритм из верхней части AV-соединения практически невозможно отдифференцировать по наружной ЭКГ от ритма из нижней части предсердий. В обоих случаях характерно: правильный ритм, отрицательные зубцы Р, укорочение интервала P-Q. Разграничение этих состояний представляет больше научный интерес, так как и в том, и в другом случае лечение симптоматическое.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF;
б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL, V5, V6 (реципрокные, дискордантные изменения).
2. Крупноочаговый:
а) патологический зубец Q в отведении III;
б) сохраненные зубцы R в отведениях II, III, AVF;
в) зубец Q в отведении AVF.
3. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF.
Учитывая столь выраженные подъемы и депрессии сегмента ST, а также начало формирования зубца Q, можно сделать вывод о развитии инфаркта миокарда нижней стенки левого желудочка не более чем за 4-5 часов до регистрации данной ЭКГ. Существенную помощь в выяснении времени возникновения острого инфаркта миокарда даст сбор анамнеза. Если болевой приступ при подобной ЭКГ развился менее 6 часов назад и у пациента нет абсолютных противопоказаний для введения тромболитиков, данному пациенту показано проведение системной тромболитической терапии или проведение экстренной ТЛАП.
Определенные трудности могут возникнуть, если развитию инфаркта миокарда предшествовала клиническая картина нестабильной стенокардии. Боль в грудной клетке при нестабильной стенокардии может возникнуть за несколько дней или недель до развития острого инфаркта миокарда. При наличии подобной ЭКГ и жалоб на рецидивирующую боль в грудной клетке в течение нескольких дней сбор анамнеза должен проводиться с особенной тщательностью, чтобы дифференцировать боль в грудной клетке при нестабильной стенокардии и при развитии острого инфаркта миокарда. Это имеет первостепенное значение, так как у врача есть в запасе не более 6 часов от начала развития инфаркта миокарда для проведения тромболитической терапии, которая является единственным патогенетическим методом лечения инфаркта миокарда, в подавляющем большинстве случаев связанного с тромбозом коронарной артерии.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF, V6;
б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL, V3 (реципрокные, дискордантные изменения).
2. Трансмуральный:
а) отсутствие зубцов R в отведениях III, AVF;
б) наличие патологического комплекса QS в отведениях III, AVF.
3. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF;
б) отрицательный зубец Т в отведениях II, III, AVF.
4. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведении V6;
б) отрицательный зубец Т в отведениях V5, V6.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях III, AVF;
б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL (реципрокные, дискордантные изменения).
2. Крупноочаговый:
а) патологический зубец Q в отведениях II, III, AVF;
б) сохраненные зубцы R в отведениях II, III, AVF.
3. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях III, AVF;
б) двухфазный зубец Т в отведениях II, III, AVF.
4. Верхушечный:
а) депрессия сегмента ST в отведении V4;
б) отрицательный зубец Т в отведении V4.
5. Боковой:
а) депрессия сегмента ST в отведении V5;
б) отрицательные зубцы Т в отведениях V5, V6.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях III, AVF;
б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL, V2, V3, V4 (реципрокные, дискордантные изменения).
2. Крупноочаговый:
а) патологический зубец Q в отведении AVF;
б) сохраненные зубцы R в отведениях II, III, AVF.
3. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях III, AVF;
б) двухфазный зубец Т в отведениях II, III, AVF.
4. Синусовая:
а) правильный ритм;
б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS-комплексу.
5. Тахикардия:
а) частота сердечных сокращений - 107 в минуту.
6. AV-блокада I степени:
а) интервал P-Q равен 190 мс.
Важно помнить, что синусовая тахикардия при ОИМ может быть одним из первых признаков сердечной недостаточности. Если у больного с передним инфарктом миокарда синусовая тахикардия сочетается с артериальной гипертензией или с желудочковой экстрасистолией, целесообразно назначение β-адреноблокаторов. При инфаркте миокарда нижней локализации назначение β-адреноблокаторов следует ограничить у больных с AV-блокадой II и III степени. При AV-блокаде I степени применение β-адреноблокаторов должно сопровождаться оценкой интервала P-Q. Применение β-адреноблокаторов ограничено также у больных с обструктивными заболеваниями легких из-за возможного бронхоспазма.
Запомните! Интервал P-Q как и интервал Q-T - это частото-зависимые показатели.
| ЧСС 50 - P-Q 210 мс | ЧСС 100 - P-Q 160 мс |
| ЧСС 60 - P-Q 200 мс | ЧСС 110 - P-Q 150 мс |
| ЧСС 70 - P-Q 190 мс | ЧСС 120 - P-Q 140 мс |
| ЧСС 80 - P-Q 180 мс | ЧСС 130 - P-Q 135 мс |
| ЧСС 90 - P-Q 170 мс | ЧСС 135 - P-Q 130 мс |
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF;
б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL, V2, V3, V5 (реципрокные, дискордантные изменения).
2. Крупноочаговый:
а) патологический зубец Q в отведении III, AVF;
б) сохраненные зубцы R в отведениях II, III, AVF.
3. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, HI, AVF.
4. AV-блокада I степени:
а) интервал P-Q равен 250 мс.
Если вы внимательно ознакомились с предыдущими электрокардиограммами, то первый ваш вопрос, заданный пациенту с подобной ЭКГ должен быть направлен на выяснение времени возникновения клинической картины заболевания. Выраженный подъем сегмента ST, реципрокные депрессии сегмента ST, начало формирования патологического зубца Q - все это ЭКГ-признаки, позволяющие при отсутствии противопоказаний провести системную тромболитическую терапию. К абсолютным противопоказаниям к введению тромболитических препаратов относятся:
• продолжающееся внутреннее кровотечение (кроме менструаций);
• подозрение на расслоение аорты;
• геморрагический инсульт в анамнезе;
• неконтролируемая артериальная гипертензия (свыше 180/110 мм рт.ст.);
• большие хирургические вмешательства или травмы в последние 2 недели;
• активная пептическая язва;
• геморрагические офтальмопатии;
• беременность;
• свежая травма головы или сведения о интракраниальном новообразовании;
• геморрагические диатезы;
• тяжелая почечная или печеночная недостаточность;
• активный туберкулез легких.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF;
б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL (реципрокные, дискордантные изменения).
2. Крупноочаговый:
а) патологический зубец Q в отведении III;
б) сохраненные зубцы R в отведениях II, III, AVF.
3. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF.
4. Синусовая:
а) правильный ритм;
б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS-комплексу.
5. Тахикардия:
а) частота сердечных сокращений - 118 в минуту.
6. AV-блокада I степени:
а) интервал P-Q равен 200 мс.
Вы не должны забывать, что электрокардиограмма, зарегистрированная через 2 часа от начала заболевания, может радикально отличаться от электрокардиограммы, зарегистрированной через 2 дня. Через 2 часа на ЭКГ могут регистрироваться только лишь подъемы и реципрокные депрессии сегмента ST. Через 4-5 часов к вышеописанным изменениям может присоединиться формирование патологического зубца Q, а еще через 12 часов на ЭКГ могут регистрироваться патологические комплексы QS. Это часто находит отражение в изменении диагноза в медицинской карте больного. Например:
диагноз при поступлении - ИБС: острый инфаркт миокарда.........., при вечернем обходе - ИБС: острый крупноочаговый
инфаркт миокарда.........., при утреннем обходе - ИБС: острый трансмуральный инфаркт миокарда. Окончательное суждение о глубине проникновения некроза в толщу миокарда становится возможным на 2-3-и сутки заболевания.
При отсутствии абсолютных противопоказаний пациенту показано проведение тромболитической терапии или экстренной ТЛАП.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF;
б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL, V2-V6 (реципрокные, дискордантные изменения).
2. Трансмуральный:
а) отсутствие зубцов R в отведениях II, III, AVF;
б) наличие патологического комплекса QS в отведениях II, III, AVF.
3. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF;
б) отрицательный зубец Т в отведениях III, AVF.
4. Экстрасистолия:
а) внеочередное сокращение сердца.
• По данной ЭКГ невозможно судить о компенсаторной паузе. Возможно экстрасистола из нижней части AV-соединения. По источнику возникновения различают предсердную, узловую (из AV-соединения) и желудочковую экстрасистолию. При выяснении источника внеочередного сердечного сокращения оценивают: форму QRS-комплекса экстрасистолы;
• наличие, форму и расположение зубца Р;
• продолжительность компенсаторной паузы.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF;
б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL (реципрокные, дискордантные изменения).
2. Крупноочаговый:
а) патологический зубец Q в отведении III, AVF;
б) сохраненные зубцы R в отведениях II, III, AVF.
3. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF.
4. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3.
5. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4.
6. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведениях V5, V6.
7. Мерцательная тахиаритмия:
а) аритмия с частотой сокращения желудочков от 96 до 135 в минуту;
б) отсутствие зубцов Р.
8. Блокада правой ножки пучка Гиса:
а) наличие в отведении V2 M-образного комплекса типа rSR;
б) наличие в отведениях I, AVL уширенного, зазубренного зубца S;
в) увеличение длительности комплекса QRS до 170мс (более 120 мс).
Мерцательная аритмия и блокада правой ножки пучка Гиса могли иметь место и до развития острого инфаркта миокарда. В таком случае прогноз заболевания более благоприятный, чем в случае, если эти изменения спровоцированы непосредственно инфарктом. Если эти нарушения ритма сердца являются осложнением инфаркта миокарда, каждое из них по отдельности или оба вместе не являются ограничением для проведения тромболитической терапии. При длительности болевого приступа не более 6 часов и при отсутствии абсолютных противопоказаний показан системный тромболизис.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF;
б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL, V2, V3 (реципрокные, дискордантные изменения).
2. Трансмуральный:
а) отсутствие зубца R в отведениии II;
б) наличие патологического комплекса QS в отведении II.
3. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF.