Образец оформления дневника ежедневной работы
И характеристики
Образец оформления дневника ежедневной работы
| Д Н Е В Н И К Учебной практики «Общеклиническая» студента ____________________________________ 3 курса __________ группы лечебного факультета Время прохождения практики с __________________ по _____________________ Лечебная база практики: _______________________________________________ Руководитель практики: _________________________________________ Ответственный за практику: Блинова В.В |
ДНЕВНИК
| Дата | Содержание работы | Подпись руководителя |
| 3.07.15 | Пример оформления дневника:
а) оформление карты стационарного больного
КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. И.И.И.
Дата рождения, возраст: 12.02.1998
Пол: мужской
Место работы, профессия: не работает
Дата поступления в стационар 3.07.15
ЖАЛОБЫ
Жалобы на пульсирующую головную боль, колющие боли в области сердца без четкой связи чем-либо, периодически приступы учащенного сердцебиения, общую слабость
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным в течение последних 5 лет, когда стал отмечать периодически колющие боли в области без четкой связи с чем-либо, по этому поводу за медицинской помощью не обращался. В течение последних 3-4 лет беспокоят пульсирующая головная боль, эпизодически в покое приступы учащенного сердцебиения. АД самостоятельно не контролировал. В марте 2013 года при прохождении медицинской комиссии в районном военкомате были выявлены повышенные цифры АД (150 и 100 мм рт.ст), в связи с чем был направлен в поликлинику по месту жительства с целью обследования. В дальнейшем при осмотре терапевт неоднократно выявлял повышенные цифры АД, поставлен предварительный диагноз: Артериальная гипертензия I степени, I стадии, риск 2. Рекомендованные терапевтом антигипертензивные препараты пациент принимал регулярно (название уточнить не может). Ухудшение самочувствия в течение последней недели, когда стал отмечать вышеперечисленные жалобы, дестабилизировалось АД, что послужило поводом для направления пациента во 2 ГКБ с целью дообследования и коррекции терапии.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
За пределы г.Саратова не выезжал. В контакте с инфекционными больными не состоял. Температура тела 36,6°С.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Перенесенные ранее заболевания: ОРЗ. Детские инфекции. В 6 лет перенес ЗЧМТ
Туберкулез отрицает, Болезнь Боткина отрицает
Материально-бытовые условия: удовл., неудовл.
Питание: регулярное, нерегулярное, избыточное употребление соли
Трудовой анамнез: в настоящее время студент
Проф. Вредности:
Вредные привычки курит в течение 4 лет по 1/2 пачки сигареты в день
употребление алкоголя умеренное, злоупотребляет, отрицает
Аллергический анамнез: не выявлен
Наследственность не отягощена
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Общее состояние: относительно удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (тяжесть состояния обусловлена основным заболеванием)
Сознание: ясное, спутанное, сопор, кома
Положение: активное, пассивное, вынужденное
Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое
Рост 170 см, вес 56 кг, объем талии 72 см
Кожные покровы: окраска – розовые, бледные, гиперемия лица и шеи, желтушность
желтуха, пигментация
влажные, сухие
Цианоз – умеренный, диффузный, акроцианоз, нет
Сыпи, кровоизлияния нет
Варикозное расширение вен нижних конечностей нет
Слизистые оболочки: бледность, гиперемия, кровоизлияния, норм.
Подкожно-жировой слой развит: слабо (ИМТ 19.4), умеренно, ожирение степ, кахексия
Отеки: стоп, голеней, нижних конечностей, лица; асцит, анасарка, нет
Пастозность: голеней, нижних конечностей, лица, нет
Лимфатические узлы: увеличенные, не увеличенные, болезненные, безболезненные
Зев: гиперемия, нет
Миндалины: норма, увеличены, разрыхлены, нет. Налеты, нет
Кости без особенностей
Суставы без особенностей
Болезненность при пальпации остистых отростков не отмечается.
ОРГАНЫДЫХАНИЯ
Дыхание через нос: свободное, затрудненное
Выделения из носа: слизистые, гнойные, нет
Форма грудной клетки: цилиндрическая, эмфизематозная, рахитическая, ладьевидная, воронкообразная
Ассиметрия грудной клетки отсутствует
Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз
Число дыханий в 1 минуту -18
Одышка: незначительная, выраженная, в покое, при движениях, инспираторная, экспираторная, смешанная нет
Болезненность при пальпации левой половины грудной клетки
Перкуторно: звук ясный, легочный, притупление, тупой, тимпанический, коробочный
Аускультатаивно: дыхание везикулярное, жесткое, бронхиальное
Ослаблено/усилено – справа/слева
Хрипы: сухие – свистящие, жужжащие, единичные, диффузные
влажные – мелко, средне, крупнопузырчатые
ОРГАНЫКРОВООБРАЩЕНИЯ
При осмотре область сердца визуально не изменена
Патологическая пульсация отсутствует
Границы относительной сердечной тупости:
Верхняя в 3 м/р по парастернальной линии
Правая по правому краю грудины в 4 м/р
Левая на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии в 5 м/р
Аускультация сердца: тоны ясные, усиленные, приглушены, глухие
На верхушке I тон II тон
Акцент II тона аорте
Ритмичные, аритмичные (единичная экстрасистолия, мерцательная аритмия, дыхательная аритмия)
ЧСС в 1 минуту - средне 86 пульс в 1 минуту – среднее 86
Дефицит пульса
Шумы: систолический
Диастолический
АД на левой руке 145 и 90 мм рт.ст на правой руке 145 и 90 мм рт.ст.
ОРГАНЫПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык сухой, чистый, характер налета
Живот нормальный, втянутый, выпуклый, ладьевидный, лягушачий
Расширение подкожный вен нет
При пальпации болезненность локальная, диффузная отсутствует
напряжение мышц живота отсутствует
Нижний край печени: острый, закруглен, не выступает из под реберной дуги см
Размер печени по Курлову 9-8-7 см
Желчный пузырь при пальпации болезненный, безболезненный
Селезенка не пальпируется
Стул: норма, запор, понос
ОРГАНЫМОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Область почек при осмотре визуально не изменена
При пальпации почки болезненные, безболезненные
Симптом Пастернацкого положительный, отрицательный с обеих сторон
Мочеиспускание болезненное, безболезненное
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа – не увеличена
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Расстройства сна: нет, бессонница, прерывистый сон
Зрение в норме
Слух в норме
Речь внятная
Состояние памяти в норме
В розе Ромберга устойчив тремор отсутствует
Дермографизм
Менингеальные симптомы отсутствуют
Параличи, парезы отсутствуют
Предварительный диагноз.
Осн. Гипертоническая болезнь I стадии. Артериальная гипертензия II степени, риск 2
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
ОАК+RW, холестерин, сахар, креатинин, мочевина, ТГ, АСТ, АЛТ, КФК, коагулограмма
ОАМ, проба Нечипоренко, Кал на я/г
ЭКГ, ЭХО КГ, ВЭМ, УЗИ почек, рентгенография ОГК, холтеровское мониторирование, консультация окулиста
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
|
ДНЕВНИК
| Дата | Содержание работы | Подпись руководителя |
а) оформление алгоритма выполнения практического навыка
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ
ВНУТРИМЫШЕЧНЫЕ ИНЪЕКЦИИ
Цель: введение лекарственного средства в мышцу
Оснащение: стерильный лоток, одноразовый шприц емкостью 1, 2, 5, 10 мл и иглой 4-6 см, 2-3 стерильных ватных шарика, смоченных 70% раствором спирта, одноразовые перчатки, лекарственное средство, контейнеры с дезинфицирующим раствором для игл и шприцов
Места введения: верхний наружный квадрант ягодицы, четырехглавая мышца бедра, трехглавая мышца плеча, дельтовидная мышца.
Алгоритм выполнения:
|
ДНЕВНИК
| Дата | Содержание работы | Подпись руководителя |
КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О.
Дата рождения, возраст:
Пол:
Место работы, профессия:
Дата поступления в стационар:
ЖАЛОБЫна
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Перенесенные ранее заболевания:
Туберкулез Болезнь Боткина
Материально-бытовые условия: удовл., неудовл.
Питание: регулярное, нерегулярное, избыточное употребление соли
Трудовой анамнез:
Проф. Вредности:
Вредные привычки
употребление алкоголя умеренное, злоупотребляет, отрицает
Аллергический анамнез:
Наследственность отягощена по
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Общее состояние: относительно удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (тяжесть состояния обусловлена)
Сознание: ясное, спутанное, сопор, кома
Положение: активное, пассивное, вынужденное
Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое
Рост см, вес кг
Кожные покровы: окраска – розовые, бледные, гиперемия лица и шеи, желтушность
желтуха, пигментация
влажные, сухие
Цианоз – умеренный, диффузный, акроцианоз, нет
Сыпи, кровоизлияния нет
Варикозное расширение вен нижних конечностей
Слизистые оболочки: бледность, гиперемия, кровоизлияния, норм.
Подкожно-жировой слой развит: слабо (ИМТ), умеренно, ожирение степ, кахексия
Отеки: стоп, голеней, нижних конечностей, лица; асцит, анасарка, нет
Пастозность: голеней, нижних конечностей, лица, нет
Лимфатические узлы: увеличенные, не увеличенные, болезненные, безболезненные
Зев: гиперемия, нет
Миндалины: норма, увеличены, разрыхлены, нет. Налеты, нет
Кости
Суставы
Болезненность при пальпации остистых отростков.
ОРГАНЫДЫХАНИЯ
Дыхание через нос: свободное, затрудненное
Выделения из носа: слизистые, гнойные, нет
Форма грудной клетки: цилиндрическая, эмфизематозная, рахитическая, ладьевидная, воронкообразная
Ассиметрия грудной клетки
Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз
Число дыханий в 1 минуту -
Одышка: незначительная, выраженная, в покое, при движениях, инспираторная, экспираторная, смешанная нет
Болезненность при пальпации левой половины грудной клетки
Перкуторно: звук ясный, легочный, притупление, тупой, тимпанический, коробочный
Аускультатаивно: дыхание везикулярное, жесткое, бронхиальное
Ослаблено/усилено – справа/слева
Хрипы: сухие – свистящие, жужжащие, единичные, диффузные
влажные – мелко, средне, крупнопузырчатые
ОРГАНЫКРОВООБРАЩЕНИЯ
При осмотре область сердца визуально не изменена
Патологическая пульсация отсутствуе т
Границы относительной сердечной тупости:
Верхняя в м/р по парастернальной линии
Правая
Левая на см кнутри от левой средне-ключичной линии в м/р
Аускультация сердца: тоны ясные, усиленные, приглушены, глухие
На верхушке I тон II тон
Акцент тона аорте
Ритмичные, аритмичные (единичная экстрасистолия, мерцательная аритмия, дыхательная аритмия)
ЧСС в 1 минуту - средне пульс в 1 минуту – среднее
Дефицит пульса
Шумы: систолический
Диастолический
АД на левой руке и мм рт.ст на правой руке и мм рт.ст.
ОРГАНЫПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык сухой, чистый, характер налета
Живот нормальный, втянутый, выпуклый, ладьевидный, лягушачий
Расширение подкожный вен нет
При пальпации болезненность локальная, диффузная
напряжение мышц живота
Нижний край печени: острый, закруглен, выступает из под реберной дуги см
Размер печени по Курлову см
Желчный пузырь при пальпации болезненный, безболезненный
Селезенка пальпируется
Стул: норма, запор, понос
ОРГАНЫМОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Область почек при осмотре визуально изменена
При пальпации почки болезненные, безболезненные
Симптом Пастернацкого положительный, отрицательный с обеих сторон
Мочеиспускание болезненное, безболезненное
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа –
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Расстройства сна: нет, бессонница, прерывистый сон
Зрение
Слух
Речь
Состояние памяти
В розе Ромберга тремор
Дермографизм
Менингеальные симптомы
Параличи, парезы
МЕСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ (Status localis)
для больных хирургического профиля
Осмотр – оценка характера патологического процесса (припухлость, рана, выпячивание, новообразование, деформация, язва), его локализация, цвет кожных покровов в данной области. При нарушении целостности кожи (рана, язва) – характер краев, форма и глубина дефекта, вид и количество отделяемого. Антропометрические показатели (длина и окружность конечности), объем активных движений. Необходимо сравнение симметричных участков тела (в зоне поражения и вне еѐ). Пальпация – болезненность, местная температура, характер границы патологического процесса со здоровыми тканями, пульсация магистральных артерий, состояние регионарных лимфатических узлов. Объем пассивных движений. При наличии образования – консистенция (мягко-эластическая, плотно-эластическая, каменистой плотности), подвижность по отношению к коже и подлежащим тканям, характер поверхности (гладкая, бугристая). Перкуссия – характер перкуторного звука над образованием (притупление, тимпанит), выявление специальных симптомов. Аускультация – обнаружение сосудистых шумов в области образования и некоторых специальных симптомов (перистальтика кишечника, проведение сердечных тонов, ослабление дыхательных шумов, «шум плеска»)
Предварительный диагноз.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
|
ДНЕВНИК
| Дата | Содержание работы | Подпись руководителя |
| ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ |
ДНЕВНИК
| Дата | Содержание работы | Подпись руководителя |
КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О.
Дата рождения, возраст:
Пол:
Место работы, профессия:
Дата поступления в стационар:
ЖАЛОБЫна
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Перенесенные ранее заболевания:
Туберкулез Болезнь Боткина
Материально-бытовые условия: удовл., неудовл.
Питание: регулярное, нерегулярное, избыточное употребление соли
Трудовой анамнез:
Проф. Вредности:
Вредные привычки
употребление алкоголя умеренное, злоупотребляет, отрицает
Аллергический анамнез: не выявлен
Наследственность отягощена
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Общее состояние: относительно удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (тяжесть состояния обусловлена)
Сознание: ясное, спутанное, сопор, кома
Положение: активное, пассивное, вынужденное
Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое
Рост см, вес кг
Кожные покровы: окраска – розовые, бледные, гиперемия лица и шеи, желтушность
желтуха, пигментация
влажные, сухие
Цианоз – умеренный, диффузный, акроцианоз, нет
Сыпи, кровоизлияния нет
Варикозное расширение вен нижних конечностей
Слизистые оболочки: бледность, гиперемия, кровоизлияния, норм.
Подкожно-жировой слой развит: слабо (ИМТ), умеренно, ожирение степ, кахексия
Отеки: стоп, голеней, нижних конечностей, лица; асцит, анасарка, нет
Пастозность: голеней, нижних конечностей, лица, нет
Лимфатические узлы: увеличенные, не увеличенные, болезненные, безболезненные
Зев: гиперемия, нет
Миндалины: норма, увеличены, разрыхлены, нет. Налеты, нет
Кости
Суставы
Болезненность при пальпации остистых отростков.
ОРГАНЫДЫХАНИЯ
Дыхание через нос: свободное, затрудненное
Выделения из носа: слизистые, гнойные, нет
Форма грудной клетки: цилиндрическая, эмфизематозная, рахитическая, ладьевидная, воронкообразная
Ассиметрия грудной клетки
Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз
Число дыханий в 1 минуту -
Одышка: незначительная, выраженная, в покое, при движениях, инспираторная, экспираторная, смешанная нет
Болезненность при пальпации левой половины грудной клетки
Перкуторно: звук ясный, легочный, притупление, тупой, тимпанический, коробочный
Аускультатаивно: дыхание везикулярное, жесткое, бронхиальное
Ослаблено/усилено – справа/слева
Хрипы: сухие – свистящие, жужжащие, единичные, диффузные
влажные – мелко, средне, крупнопузырчатые
ОРГАНЫКРОВООБРАЩЕНИЯ
При осмотре область сердца визуально не изменена
Патологическая пульсация отсутствуе т
Границы относительной сердечной тупости:
Верхняя в м/р по парастернальной линии
Правая
Левая на см кнутри от левой средне-ключичной линии в м/р
Аускультация сердца: тоны ясные, усиленные, приглушены, глухие
На верхушке I тон II тон
Акцент тона аорте
Ритмичные, аритмичные (единичная экстрасистолия, мерцательная аритмия, дыхательная аритмия)
ЧСС в 1 минуту - средне пульс в 1 минуту – среднее
Дефицит пульса
Шумы: систолический
Диастолический
АД на левой руке и мм рт.ст на правой руке и мм рт.ст.
ОРГАНЫПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык сухой, чистый, характер налета
Живот нормальный, втянутый, выпуклый, ладьевидный, лягушачий
Расширение подкожный вен нет
При пальпации болезненность локальная, диффузная
напряжение мышц живота
Нижний край печени: острый, закруглен, выступает из под реберной дуги см
Размер печени по Курлову см
Желчный пузырь при пальпации болезненный, безболезненный
Селезенка пальпируется
Стул: норма, запор, понос
ОРГАНЫМОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Область почек при осмотре визуально изменена
При пальпации почки болезненные, безболезненные
Симптом Пастернацкого положительный, отрицательный с обеих сторон
Мочеиспускание болезненное, безболезненное
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа –
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Расстройства сна: нет, бессонница, прерывистый сон
Зрение
Слух
Речь
Состояние памяти
В розе Ромберга тремор
Дермографизм
Менингеальные симптомы
Параличи, парезы
МЕСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ (Status localis)
для больных хирургического профиля
Предварительный диагноз.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
|
ДНЕВНИК
| Дата | Содержание работы | Подпись руководителя |
| ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ |
Образец оформления характеристики
Характеристика
Иванов И.И., студент 2 группы, лечебного факультета 3 курса ГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России проходил летнюю учебную практику по программе «Общеклиническая» в МУЗ 2-й городской клинической больницы им. В.И. Разумовского в 11 отделении (плановое кардиологическое) с 5.07.-18.07.2018г.
В процессе прохождения практики старательно относился к выполнению работы, овладел следующими практическими навыками: заполнение медицинской документации, взятие крови из вены, проведение подкожных, внутримышечных, внутривенных инъекций, промывание желудка, катетеризация мочевого пузыря, наложение транспортных шин, кровеостанавливающего жгута, измерение пульса, артериального давления, частоты дыхания, температуры тела и др.
В период практики Иванов И.И. подготовил реферат на тему «Этика и деонтология в медицине».
За время прохождения летней производственной практики Иванов И.И. зарекомендовал себя как добросовестный, ответственный, грамотный работник. В отношении к больным проявил себя отзывчивым, корректным. Соблюдал правила этики и деонтологии.
Зав отделением Е.А. Паршина
Руководитель практики А.А. Петрова
| печать МУЗ 2-й городской клинической больницы им. В.И. Разумовского |