1. Установить предварительный диагноз с учетом этиологии заболевания.
2. Наметить план дальнейшего обследования с указанием возможных результатов.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4. Назначить лечение.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. Предварительный диагноз: левосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии.
2. План обследования:
1) плевральная пункция; клеточный состав экссудата может быть лимфоцитарным, содержание белка больше 30 г/л;
2) туберкулиновые пробы могут быть с повышенной чувствительностью к туберкулину;
3) рентгенотомография после эвакуации экссудата;
4) плевроскопия может выявить макроскопические и микроскопические данные в пользу предварительного диагноза.
3. Дифференциальная диагностика проводится с неспецифическим плевритом. В пользу туберкулезной этиологии свидетельствует:
- постепенное развитие заболевания с симптомами туберкулезной интоксикации;
- молодой возраст больной;
- отсутствие эффекта от неспецифического лечения;
- характер гемограммы.
4. До получения первых результатов обследования назначить лечение антибиотиками широкого спектра действия.
Ситуационная задача по терапии 4
Больная 52 лет, жалуется на одышку, кашель с мокротой зеленоватого цвета, слабость, потливость. Считает себя больной в течение многих лет. Болезнь протекала волнообразно, вначале с редкими, а затем с более частыми обострениями. В последнее время ухудшился аппетит, заметила похудание, усилилась одышка. При осмотре отмечено укорочение перкуторного звука на верхушке правого легкого. Здесь же прослушивается резко ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком, скудные сухие хрипы. Над нижними отделами легких дыхание ослаблено, вдох удлинен. Границы сердца определяются неотчетливо из-за коробочного оттенка.
Анализ крови: эр. - 3,5х1012, Нв - 100 г/л, л - 9,0х109, п/я - 2, с/я - 82, лимф. - 10, м - 6, СОЭ - 30 мм/час.
Анализ мочи: без патологии.
В анализе мокроты большое количество лейкоцитов, эластические волокна. Однократно обнаружены БК методом Циля-Нильсона.
Задание к ситуационной задаче по терапии
1. Составить дифференциально-диагностический ряд.
2. Обосновать предварительный диагноз.
3. Составить план дополнительного обследования.
4. Определить тактику лечения.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. Дифференциально-диагностический ряд:
- хронический абсцесс легкого
- поликистоз легкого
- бронхоэктатическая болезнь
- фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
2. Предварительный диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез легких. За этот диагноз свидетельствуют:
- нахождение МБТ в мокроте;
- отсутствие катаральных явлений в легких в зоне заметного притупления легочного звука и измененного дыхания;
- умеренные изменения в общем анализе крови, в частности умеренный лейкоцитоз;
- рентгенологическая картина - уменьшенная за счет фиброза верхняя доля, в зоне которой определяются кольцевидные тени с толстыми стенками.
3. Для уточнения диагноза необходимо:
исследование мокроты на МБТ методом посева;
провести диагностическую бронхоскопию с забором содержимого бронхов для бактериологического исследования на МБТ;
по возможности провести компьютерную томографию легких.
4. Тактика лечения:
- больной должен быть госпитализирован в стационар противотуберкулезного диспансера;
- необходима антибактериальная терапия - не менее чем 3-мя АБП;
- при отсутствии рентгенологической динамики через два месяца консервативного лечения, больному необходимо предложить оперативное лечение- резекцию верхней доли правого легкого.
Ситуационная задача по терапии 5
Больной К., 29 лет, работает на ЯМЗ. В течение последних трех месяцев стал отмечать периодические подъемы температуры до 38,00С, нарастание слабости, сонливости, похудения, повышенную потливость. Больной продолжал работать, но два дня назад появилось кровохарканье, что заставило обратиться к врачу.
Объективно: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Правая половина грудной клетки отстает в дыхании. При перкуссии - притупление звука в области верхней доли правого легкого. Дыхание в этой зоне жесткое, после покашливания выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Пульс - 92 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца чистые. Живот безболезненный при пальпации. Печень не увеличена.
Гемограмма: э - 3,8х1012, Нв - 134 г/л, л - 11,2х109, п - 2, с - 78, л - 16, м - 4, СОЭ - 28 мм/час.