Сосудистой недостаточностью называют состояние, возникающее из-за снижения тонуса, т. е. постоянного напряжения гладких мышц сосудистых стенок. Снижение тонуса сосудов ведет к тому, что растяжимость их стенок увеличивается: соответственно повышается и емкость сосудистого русла, что ведет в первую очередь к падению давления крови (гипотония). Однако острая гипотония может быть следствием не только увеличения емкости сосудистого русла в результате снижения тонуса, но и значительного уменьшения объема содержащейся в сосудах крови, что происходит, например, при массивной потере крови.
Различают острую и хроническую сосудистую недостаточность. Острая сосудистая недостаточность проявляется в форме обморока и коллапса (шок1).
Обморок возникает вследствие острого кратковременного расстройства кровоснабжения головного мозга. Обмороки наблюдаются при некоторых нарушениях сердечного ритма, у больных с поражениями сосудов шеи, питающих головной мозг (так называемая вертебробазилярная недостаточность), при определенных поворотах головы, в ряде случаев (у ослабленных больных при некоторых болезнях нервной системы, у больных, принимающих определенные лекарства) при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное. Однако самая частая причина обморока — крайнее волнение, испуг, внезапная даже не сильная боль (например, укол пальца иголкой). Такие обмороки чаще всего наблюдаются у людей в юношеском и молодом возрасте, особенно у лиц астенического сложения2 и у женщин.
Обмороку часто предшествует внезапная слабость, тошнота, головокружение; у больного темнеет в глазах. Все эти явления продолжаются в течение немногих секунд. Если больной за это время успеет лечь, обморок, как правило, не развивается. При обмороке наступают внезапная бледность лица и потеря сознания. Руки и ноги становятся холодными, приподнятая рука, нога и голова безжизненно падают. Подкожные вены, которые обычно хорошо видны, становятся неразличимыми. Зрачки сужены. Дыхание редкое. Пульс в первые секунды резко замедлен и плохо прощупывается, артериальное давление значительно снижено. Затем пульс постепенно учащается, прощупывается все более отчетливо, артериальное давление поднимается, и больной приходит в себя. В течение некоторого времени сохраняется резкая слабость, но вскоре проходит и она.
1 Эту форму сосудистой недостаточности лучше называть коллапсом, так как слово «шок» используется в медицине и в других значениях (инсулиновый шок, электрический шок и др.).
2 Астеническим называют тип телосложения, для которого характерно относительное преобладание вертикальных размеров над горизонтальными, «узкая кость» и слабое развитие подкожного жира. Первая помощь при обмороке сводится к тому, что больного укладывают горизонтааьно на пол, на землю и т. д., приподнимают ему ноги, что позволяет улучшить приток крови к мозгу. При рефлекторном обмороке, вследствие испуга, волнения или боли, хорошо действует вдыхание паров нашатырного спирта; не следует только подносить смоченную нашатырным спиртом ватку слишком близко к ноздрям больного. Обморок может быть первой стадией более тяжелого состояния — мозговой комы, коллапса, связанного с сердечной недостаточностью. Поэтому, если больной не приходит в сознание по истечении 2 мин, необходимо вызвать бригаду «скорой медицинской помощи» или срочно доставить больного в ближайшее медицинское учреждение. Если же через 3—4 мин после начала обморока больной не приходит в сознание, пульс остается крайне редким (меньше 40 ударов в минуту) или не определяется, необходимо начать реанимационные мероприятия, причем первым из них должен быть резкий удар кулаком с расстояния 20—30 см по нижней части грудной кости, т. е. примерно на 5 см выше подложечной впадины.
Коллапс — это, как правило, более тяжелая, чем обморок, форма острой сосудистой недостаточности. Причинами коллапса могут быть острые инфекционные болезни, при которых поражается «центр», регулирующий тонус сосудов и находящийся в одном из отделов головного мозга (продолговатый мозг), а также стенки сосудов; очень сильная боль (травматический шок); обширные ожоги (при этом в развитии коллапса принимает участие не только боль как таковая, но и некоторые токсические вещества, образующиеся в погибших тканях); массивная кровопотеря (тонус сосудов при кровопотере рефлекторно повышается, чтобы предотвратить падение артериального давления, затем катастрофически падает); острая аллергическая реакция на попадание в кровь чужеродного белкового вещества (анафилактический шок); острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда (кардиогенный шок) и крайне тяжелых аритмиях (аритмогенный шок); перегревание (солнечный и тепловой удар).
Падение артериального и венозного давления при коллапсе связано в основном с полной утратой тонуса сосудами ряда внутренних органов — селезенки, печени, легких, куда и оттекает основная масса крови из остальных частей организма. Это ведет к нарушению кровоснабжения других жизненно важных органов, в первую очередь головного мозга. Развитие коллапса сопровождается внезапной резчайшей слабостью, психической заторможенностью (хотя сознания больной не теряет). При болевом шоке этому предшествует период резкого возбуждения. Больной чувствует холод даже при высокой температуре окружающего воздуха, жажду. Кожа бледнеет, покрывается холодным липким потом. Подкожные вены спадаются и становятся невидимыми. Пульс определяется с трудом; обычно он значительно учащен (нитевидный пульс), артериальное давление резко понижается, иногда определить его не удается. Дыхание учащается и становится неритмичным. Если не принять неотложных мер, больной может погибнуть.
К больному, находящемуся в состоянии коллапса (или при подозрении на него), необходимо немедленно вызвать «скорую медицинскую помощь». До ее прибытия больного следует уложить горизонтально, тепло укрыть, приложить грелки к рукам и ногам. Важно, чтобы грелки не были слишком горячими, так как из-за снижения чувствительности больных в состоянии коллапса к болевым ощущениям у них могут возникнуть ожоги. При коллапсе, связанном с тепловым и солнечном ударом, на голову пострадавшего следует положить пузырь со льдом или холодной водой, в крайнем случае можно наложить на лоб смоченную холодной водой ткань, меняя ее каждые 2—3 мин.
Хроническая артериальная гипотония. Стойкое снижение артериального давления может быть следствием множества причин. То состояние, которое в быту называют гипотонией, не всегда нужно считать патологическим. Артериальное давление у различных здоровых людей в покое лежит в пределах от 90/60 до 140/90 мм ртутного столба. Поэтому, если у кого-то на фоне хорошего самочувствия постоянно регистрируется давление около 90/60 мм ртутного столба, это не следует считать гипотонией. Другое дело, когда артериальное давление снижается с привычного уровня 120— 130/70 мм ртутного столба до 90/60 мм или еще более низких величин. При этом обычно возникают слабость, утомляемость, появляется головокружение, снижается работоспособность. Хроническую артериальную гипотонию вызывает множество причин: многие хронические болезни, сопровождающиеся интоксикацией (воспаление миндалин — тонзиллит, воспаление придаточных пазух носа — фронтит, гайморит, воспаление среднего уха — отит, а также туберкулез и др.); заболевания сердца, вызывающие резкое снижение его сократительной способности; болезни кровеносных сосудов или расстройства нервных и содержащихся в крови факторов, влияющих на их тонус. Одна из самых частых причин хронической гипотонии — так называемая вегетативная, или нейроциркуляторная, дистония, при которой может наблюдаться склонность как к гипо-, так и к гипертонии, хотя ни снижение, ни повышение давления не достигают значительной степени. Более значительное снижение или повышение давления наблюдается у таких больных во время приступов, и плохое самочувствие больных в значительной мере объясняется другими причинами (выраженной невротизацией).
Во всех этих случаях артериальная гипотония не более чем симптом того или иного основного заболевания, поэтому лечебные меры, направленные на повышение артериального давления (прием таких тонизирующих средств, как настойка женьшеня, элеутерококка, китайского лимонника, а также лечебная физкультура, закаливающие мероприятия), не дают стойкого эффекта, если не проводится лечение основного заболевания, осложнившегося гипотонией. Напротив, комплексное лечение основной болезни и связанной с ней гипотонии позволяет добиться хороших результатов.
НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА
Ритм работы сердца рождается в нем самом. Сердце, извлеченное из организма млекопитающего, в течение некоторого времени продолжает ритмично сокращаться. Сокращается, хотя и в значительно более редком темпе, даже небольшой кусочек изолированной сердечной мышцы. Ритм здорового сердца возникает в небольшом участке правого предсердия, так называемом синусовом узле. Отсюда возбуждение по проводящим путям распространяется на мышцы предсердий и в лежащий на границе между предсердиями и желудочками предсердно-желудочковый узел. Здесь возбуждение несколько задерживается, что позволяет предсердиям сократиться и изгнать кровь в желудочки, пока они еще находятся в расслабленном состоянии. Затем возбуждение переходит в ветвящиеся проводящие пути желудочков и достигает всех областей сердечной мышцы. Эта система весьма сложна и потому довольно уязвима, но ухудшение функции или даже гибель большинства ее участков часто не представляют большой опасности, так как работу поврежденных или погибших участков обычно принимают на себя другие, неповрежденные. Несмотря на автономность синусового узла и проводящей системы, их деятельность регулируется нервной системой и содержащимися в крови биологическими, а также лекарственными веществами. В регуляции ритма сердца принимает участие только вегетативная нервная система, не зависящая прямо от коры головного мозга. Поэтому ускорить или замедлить частоту сердечных сокращений по своему желанию человек обычно не может.
В медицине принято обозначать все нарушения деятельности тканей сердца, вырабатывающих и проводящих импульсы, как аритмии, хотя во многих случаях при этих состояниях ритм сердца остается правильным и аритмию удается выявить только с помощью электрокардиограммы. К аритмиям относят, в частности, случаи резкого изменения темпа сердечных сокращений, т. е. его убыстрения или замедления в отсутствие изменения собственно ритма. Известно несколько десятков видов нарушений сердечного ритма и проводимости. Большинство из них встречается редко, поэтому ниже речь пойдет только о самых распространенных.