Сценарий медицинской симуляции для Итогового контроля
Интернов 6 курса, направление подготовки ВОП
(2 этап – оценка клинических навыков)
Уч.год
Клинический случай: «Диагностика анемии (апластическая) и тактика ведения больного» (продолжительность 15 мин)
Ситуация: Вы – врач общей практики.К Вам на прием пришла женщина 57 лет.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Определите план обследования
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного и план лечения.
Конечный результат:
Ø Проведение опроса и физикального обследования больной
Ø Интерпретация данных лабораторно-инструментального обследования: ОАК с определением ретикулоцитов, тромбоцитов, гематокрита; БАК; данные миелограммы и трепанобиопсии; R-графия грудной клетки, электрокардиография.
Ø Тактика ведения и лечения пациента
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Диагностика анемии (апластическая) и тактика ведения больного»
| № | Критерии оценки шагов | Баллы | ||
| Владеет в полной мере | Владеет не в полной мере | Не владеет | ||
| 1. | Сбор жалоб и анамнеза | 1,0 | 0,5 | |
| 2. | Физикальный осмотр | 1,0 | 0,5 | |
| 3. | Исследование дыхательной системы | 1,0 | 0,5 | |
| 4. | Исследование сердечно-сосудистой системы | 1,0 | 0,5 | |
| 5. | Обоснование и формулировка предварительного диагноза | 1,0 | 0,5 | |
| 6. | Назначение плана лабораторного обследования | 1,0 | 0,5 | |
| 7. | Назначение плана инструментального обследования | 1,0 | 0,5 | |
| 8. | Интерпретация ОАК с подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов | 1,0 | 0,5 | |
| 9. | Интерпретация биохимического анализа крови | 1,0 | 0,5 | |
| 10. | Интерпретация миелограммы | 1,0 | 0,5 | |
| 11. | Интерпретация данных трепанобиопсии | 1,0 | 0,5 | |
| 12. | Интерпретация рентгенограммы | 1,0 | 0,5 | |
| 13. | Интерпретация ЭКГ | 1,0 | 0,5 | |
| 14. | Проведение дифференциальной диагностики | 1,0 | 0,5 | |
| 15. | Обоснование и формулировка заключительного диагноза | 1,0 | 0,5 | |
| 16. | Критерии госпитализации. Цели лечения. | 1,0 | 0,5 | |
| 17. | Базисная терапия | 1,0 | 0,5 | |
| 18. | Симптоматическая терапия | 1,0 | 0,5 | |
| 19. | Назначение плана последующего амбулаторного наблюдения | 1,0 | 0,5 | |
| 20. | Эффективность коммуникации с пациентом | 1,0 | 0,5 | |
| ИТОГО баллов |
Максимальный балл – 20
|
|
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Жалобы: на выраженную утомляемость, головокружение, снижение трудоспособности, одышку и сердцебиение при нагрузках; кашель и боли в грудной клетке; частые носовые кровотечения, кровоточивость десен, «синяки» на туловище; боли в горле.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Начало заболевания | Расскажите, пожалуйста, когда впервые Вы почувствовали себя больной | Впервые 8 месяцев назад появились головные боли, головокружение, слабость, быстрая утомляемость, сердцебиение и одышка. 4 месяца назад заметила кровоточивость десен, затем появились носовые кровотечения, «синяки» на теле без причины. В течение последнего месяца часто простываю, перенесла 2 раза ангину, бронхит, в настоящее время снова беспокоят боли в грудной клетке, в горле, кашель с мокротой, температура 37,5-38 С0, нарастает слабость. |
| Было ли обследование за время болезни | Обращались ли Вы к врачу за все время болезни? Какие были проведены обследования? | Нет, специально для обследования к врачу не обращалась, только неоднократно вызывала скорую помощь. 2 недели назад, когда после простуды появились боли в груди, кашель, температура, была снята ЭКГ, рекомендовано полное обследование. |
| Влияние болезни на качество жизни | Почему Вы сразу не обратились к врачу, не мешала ли болезнь в повседневной жизни? | Болезнь мешала, но я постепенно привыкла к слабости, головокружению, головным болям, утомляемости, сердцебиению и считала, что я просто плохо переношу нагрузки, жару, не думала, что это болезнь. |
| Давность исследования крови? | Когда Вы в последний раз сдавали кровь на общий анализ? | Год назад в ОАК была выявлена анемия Hb - 80 г/л, но чувствовала себя неплохо, поэтому больше не обследовалась. |
| Наличие кровопотерь | Не отмечали ли Вы в последнее время других кровопотерь, кроме десневого и носового? | В течение 3-4 месяцев периодически появляются кровоточивость десен, носовые кровотечения, кровоподтеки на туловище. Других кровотечений не отмечала. |
| Уточнение гинекологического анамнеза | Сколько беременностей, родов, когда была последняя беременность? Как протекали беременности? Не развивались ли у Вас гестозы? В каком возрасте развился климакс? | 2 беременности, 2 родов, абортов не было, последние роды были 20 лет назад. Обе беременности сопровождались тяжелыми гестозами. Климакс развился в 45 лет. |
| Степень кровопотерь при mensis | Регулярны ли были менструации, кровопотери были обильные? | Менструации были регулярные, но не обильные. |
| Влияние иммунных сдвигов | Не переносили ли Вы ранее вирусный гепатит, туберкулез, ангину, грипп? Не было ли переливаний крови? | Гепатит, туберкулез не переносила, переливаний крови не было. Но в последнее время часто простываю, неоднократно перенесла ангину, бронхит. |
| Влияние лекарственных препаратов на развитие болезни | Принимаете ли постоянно какие-либо лекарственные препараты? | Да, в связи с частыми простудными заболеваниями, несколько раз принимала курс антибиотиков. |
| Наличие хронических заболеваний | Есть ли у Вас хронические заболевания почек, печени, ЖКТ, суставов, щитовидной железы? | Хронический цистит, хронический пиелонефрит. |
| Изучение условий труда | Не связана ли Ваша работа с вредными факторами? | В течение 30 лет работала с химическими препаратами для уничтожения вредных насекомых, в сельском хозяйстве. |
| Уточнение семейного анамнеза | Нет ли в Вашей семье наследственных заболеваний? | Нет |
|
|
|
|
В анамнезе: В течение 8 месяцев постепенно отмечала нарастание общей слабости, быструю утомляемость, головокружение, сердцебиение и одышку при нагрузках. Год назад в ОАК отмечалась анемия, но рекомендованное обследование не проходила, лечение не принимала, так как субъективно самочувствие не страдало. В последние 3-4 месяца стали появляться кровоподтеки на теле, носовые и десневые кровотечения, воспалительные изменения на щеках, деснах. Отмечает, что болеет часто бронхитом, ангиной. Наследственные заболевания отрицает. Отмечает наличие профессиональных вредностей - токсическое влияние инсектицидов, в течение 30 лет работала в сельском хозяйстве.
Объективно: Состояние тяжелое за счет геморрагического синдрома. Нормостенического телосложения, пониженного питания, рост 165 см, вес 55 кг. В сознании. Периферические лимфатические узлы увеличены в подчелюстной области справа. Пастозность голеней и стоп. Кожные покровы - резко бледные, кожа сухая. Петехиальные высыпания на шее, туловище, геморрагии на коже живота, внутренней поверхности бедер. Красная кайма губ - бледная, на слизистой верхнего неба единичные гематомы. Ногтевые фаланги исчерченные, бледные, истонченные. Волосы редкие, тусклые, тонкие. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. В легких дыхание ослабленное справа, в нижней доле выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 20 дв/мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, систолический шум на верхушке, ЧСС – 110 в 1 минуту. АД на правой руке 100/70 мм рт.ст. АД на левой руке 100/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена, размеры печени по Курлову 9*8*7 см. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Обследование:
Общий анализ крови
| Оцениваемый параметр | Результат |
| Гемоглобин, г/л | |
| Эритроцит х1012/л | 1,5 |
| ЦП | 1,0 |
| Тромбоцит, х109/л | |
| ретикулоциты | 1,5%, |
| гематокрит | 20%, |
| Лейкоцит, х109/л | 1,9 |
| Нейтрофил % | |
| с\я % | |
| т\я % | 0,5 |
| Эозинофил | |
| Базофил | |
| Моноцит% | |
| Лимфоцит % | |
| СОЭ, мм/ч |
2. Биохимический Анализ Крови:
| Оцениваемый параметр | Результат |
| Общий белок, ммоль/л | |
| Калий, мэкв/л | 4,3 |
| Натрий, мэкв/л | |
| Кальций, мэкв/л | 2,4 |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,9 |
| Билирубин общий, ммоль/л | 23,2 |
| мочевина, ммоль/л | 5,7 |
| креатинин, ммоль/л | 0,098 |
| АСТ, ммоль/л | |
| АЛТ, ммоль/л | |
| амилаза | 28 г/ч.л., |
| трансферрин | 100 %. |
3. Рентгенография органов грудной клетки: ЭЭД 0,4 мЗВ.
4. ЭКГ: 
Эталоны ответов по клиническому случаю
«Диагностика апластической анемии и тактика ведения больного»
| № | Критерии оценки шагов | |
| 1. | Сбор жалоб и анамнеза | Проведен последовательно и систематизировано. |
| 2. | Физикальный осмотр | Выявлены бледность и сухость кожных покровов и слизистых, воспалительные изменения на слизистой рта, петехиальные высыпания и геморрагии на коже, трофические изменения ногтей и волос. |
| 3. | Исследование дыхательной системы. | Проведены подсчет ЧДД и аускультация легких, выявлено ослабленное дыхание и хрипы справа |
| 4. | Исследование сердечно-сосудистой системы. | Определены границы относительной сердечной тупости |
| Проведена аускультация сердца с соблюдением последовательности выслушивания точек сердца, определен систолический шум на верхушке | ||
| Измерено АД с соблюдением правил | ||
| 5. | Обоснование и формулировка предварительного диагноза. | Учитывая жалобы на общую слабость, головокружение, резкое снижение трудоспособности, утомляемость, одышку и сердцебиение при нагрузке, синяки на теле, носовые кровотечения, кашель и боли в грудной клетке. Данные анамнеза: Больной себя считает в течение 8 месяцев. Год назад в ОАК отмечалась анемия, в последние 4 месяцев стали появляться кровоподтеки на теле, носовые и десневые кровотечения, воспалительные изменения на слизистой щек, деснах. В течение месяца часто болеет простудными заболеваниями. Из анамнеза жизни: Имела воздействие токсических химических агентов (работает с химическими препаратами в сельском хозяйстве); три беременности сопровождались гестозами; часто принимает антибиотики. Объективные данные:Состояние тяжелое. Пониженного питания. Положение малоактивное. Кожные покровы резко бледные, сухие, петехиальные высыпания на коже туловища, геморрагии на коже живота, внутренней поверхности бедер, на слизистой ротовой полости участки геморрагий. Ногтевые фаланги исчерченные, бледные, истонченные, волосы редкие, тусклые, тонкие. В легких дыхание ослабленное справа, в нижней доле выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 20 дв/мин. Сердечные тоны ясные, систолический шум на верхушке, ЧСС – 110 в 1 минуту. АД 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Учитывая наличие анемического, геморрагического синдромов с развитием инфекционных осложнений выставлен предварительный диагноз: Приобретенная апластическая анемия, тяжелая форма. Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого? |
| 6. | Назначение плана лабораторного обследования | ОАК с определением ретикулоцитов, тромбоцитов, гематокрита; Биохимический анализ крови; консультация гематолога |
| 7. | Назначение плана инструментального обследования | Рентгенография легких; ЭКГ. |
| 8. | Интерпретация ОАК | Анемия тяжелой степени при нормальном цветном показателе, панцитопения |
| 9. | Интерпретация БАК | трансферрин -100%. |
| 12. | Интерпретация рентгенограммы | Справа определяется снижение легочной прозрачности, в нижнем отделе гомогенное затемнение с нечеткими размытыми контурами, корни расширены и инфильтрированы. Синусы свободны, соr- без особенностей. Заключение: Правосторонняя нижнедолевая пневмония. |
| 13. | ИнтерпретацияЭКГ | Синусовый ритм, ЧСС 110 уд в мин. Нормальное положение ЭОС. Признаки гипоксемии миокарда. |
| 14. | Дифференциальный диагноз | Дифференциальная диагностика проводится с другими патологическими процессами, протекающими с панцитопенией. В12 дефицитная анемия– у больных имеются гастроэнтерологический и геморрагический синдромы, геморрагический обнаруживается крайне редко и слабо выражен. В ОАК - умеренная панцитопения, лимфоцитоз непостоянный и не выражен, анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз и гиперхромия эритроцитов, увеличение в размерах лейкоцитов и гиперсигментация их ядер. Фолиеводефицитная анемия- у больных в анамнезе гастроэнтерологический синдром. Геморрагический синдром отсутствует. В ОАК умеренная тромбоцитопения,анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз, гиперхромия эритроцитов, рост и гиперсигментация ядер нейтрофилов. 1. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия с постоянной гемосидеринурией у больных с гемолитической анемией. У больных развивается дефицит железа, обусловленный гемоглобинурией. ОАК –умеренная панцитопения без лимфоцитоза. Сывороточное железо снижено, но в период гемолитических кризов умеренно повышается. Имеет место внутрисосудистый гемолиз: гемоглобинемия, гемосидеринурия, увеличение непрямого билирубина, ретикулоцитоз. Положительны тест Хема и проба с сахарозой. 2. Острый лейкоз (с панцитопенией без бластемии). Присутствует гиперпластический синдром (гапатоспленомегалия, лимфоаденопатия и др.). Увеличение процента бластных клеток в аспирате КМ. Инфильтрация бластными клетками биоптата КМ без преобладания жирового КМ. Идиопатический миелофиброз (вариант с цитопенией). Наличие спленомегалии. Аутоиммунные гемолитические осложнения в виде гемолитической анемии и тромбоцитопении. Морфологическое исследование эритроцитов обнаруживает макроцитоз и гиперхромию. Метастазы рака в КМ. Наличие первоисточника рака, регионарная метастатическая лимфоаденопатия. Обнаружение в аспирате КМ опухолевых негематологических клеток. Наличие опухолевой инфильтрации в биоптате КМ. |
| 15. | Обоснование и формулировка заключительного диагноза | На основании предварительного диагноза апластической анемии; данных обследования: ОАК: панцитопения, СОЭ- 70 мм/ч. Биохимия-трансферрин 100%. На R-грамме: пневмония справа. На ЭКГ: синусовая тахикардия. Исключены гемолитическая, В12 – дефицитная и фолиеводефицитная анемии, острый лейкоз, идиопатический миелофиброз, метастатическое поражение КМ. Выставлен заключительный диагноз: Приобретенная апластическая анемия, тяжелая форма. Фебрильная нейтропения. Дисметаболическая кардиомиопатия. НК I ст. Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого. ДН II. |
| 16. | Тактика лечения | Направление на лечение в стационары круглосуточного наблюдения, отделение гематологии. |
| 19. | Назначение плана амбулаторного наблюдения | -Избегать действия токсических и химических агентов. Диспансерное наблюдение - Контроль гематолога и семейного врача для раннего выявления рецидива или поздних нарушений. - ОАК 1 раз в месяц в течение первого года наблюдения, в последующие 2 года -1 раз в три месяца. -Через 3-4 месяца после лечения АЛГ или ЦА и через 6 месяцев после достижения ремиссии необходимо провести повторное исследование КМ. |
| 20. | Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности |
Оснащение симуляции:
1. Задание для интерна
2. Сценарий для стандартизованного пациента
3. Информация для экзаменатора (критерии оценки шагов, эталоны ответов)
4. ОАК, биохимический анализ крови
5. Рентгенограмма органов грудной клетки
6. ЭКГ
7. Тонометр, фонендоскоп
Обстановка: учебная комната – кабинет врача во врачебной амбулатории
1. Кушетка – 1
2. Врачебный стол– 1, стулья-2
3. Медицинский бикс с препаратами.
Переработано и.о.доцента кафедры ПМСП, к.м.н. Алимановой Ж.М.
ФИО рецензентов:
1. Бедельбаева Г.Г., зав.каф.терапии ИПО КазНМУ
2. Зав. каф. Интернатуры по общей врачебной практике ГМУ г.Семей, д.м.н., профессор Еспенбетова М.Ж.
Дата утверждения и номер протокола заседания КОП- №5 от 29.01.2015г
Используемые источники:
1. Общая врачебная практика: национальное руководство. Т1 / под ред.акад. РАМН И.Н.Денисова, проф. О.М.Лесняк. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 976 с
2. Протоколы диагностики и лечения МЗ РК https://diseases.medelement.com/
3. Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 декабря 2012 года № 885 «Об утверждении протоколов (стандартов) диспансеризации больных с хроническими формами заболеваний»
4. Классификация заболеваний внутренних органов с примерами формулировок клинических диагнозов. 2—е изд. – Руководство для практических врачей и студентов медицинских вузов – Алматы, 2012. – 158 с.
5. Общая врачебная практика: диагностическое значение лабораторных исследований: учебн.пособие. \ Вялов С.С. – 5-е изд. – М.: МЕД-пресс-информ, 2013. – 176 с.
6. Общая врачебная практика: неотложная медицинская помощь: учебн.пособие. \ Вялов С.С. – 5-е изд. – М.: МЕД-пресс-информ, 2013. – 112 с.
7. Амбулаторная медицина. Б.Мовшович. 2010