| Клиент Выгодоприобретатель Представитель клиента Бенефициарный владелец | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Гражданство | |
| Дата рождения | |
| Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия (при наличии) и номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения (при наличии) | |
| Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: серия (при наличии) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания) (указанные сведения устанавливаются в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации, в случае если наличие таких документов обязательно в соответствии с международными договорами Российской Федерации и законодательством Российской Федерации); | |
| Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания | |
| Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) | |
| Информация о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии) (устанавливается в отношении клиента в случае реализации права, предусмотренного абзацем первым пункта 5.4 статьи 7 Федерального закона и НЕ устанавливается в отношении представителей клиента и выгодоприобретателей, являющихся физическими лицами, а также бенефициарных владельцев) | |
| Должность клиента, являющегося лицом, указанным в подпункте 1 пункта 1 статьи 7.3 Федерального закона (НЕ устанавливается в отношении представителей клиента и выгодоприобретателей, являющихся физическими лицами, а также бенефициарных владельцев) | |
| Степень родства либо статус клиента по отношению к лицу, указанному в подпункте 1 пункта 1 статьи 7.3 Федерального закона (НЕ устанавливается в отношении представителей клиента и выгодоприобретателей, являющихся физическими лицами, а также бенефициарных владельцев) | |
| Контактная информация (номер телефона, факса, адрес электронной почты, почтовый адрес (при наличии) и другая информация (НЕ устанавливается в отношении представителей клиента и выгодоприобретателей, являющихся физическими лицами, а также бенефициарных владельцев) | |
| Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений (НЕ устанавливаются в отношении представителей клиента и выгодоприобретателей, являющихся физическими лицами, а также бенефициарных владельцев) (указанные сведения подлежат установлению в случае отнесения клиента – физического лица к группе высокой степени (уровня) риска, а в случае отнесения клиента - физического лица к группе средней степени (уровня) риска устанавливаются по решению ИП) | |
| Сведения о финансовом положении (НЕ устанавливаются в отношении представителей клиента и выгодоприобретателей, являющихся физическими лицами, а также бенефициарных владельцев)(указанные сведения подлежат установлению в случае отнесения клиента – физического лица к группе высокой степени (уровня) риска, а в случае отнесения клиента - физического лица к группе средней степени (уровня) риска устанавливаются по решению Организации) | |
| Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества клиента (указанные сведения устанавливаются в случае реализации права, предусмотренного подпунктом 1.1. пункта 1 статьи 7 Федерального закона, а также в случаях, указанных в подпункте 3 пункта 1 и пункте 3 статьи 7.3 Федерального закона и НЕ устанавливаются в отношении представителей клиента и выгодоприобретателей, являющихся физическими лицами, а также бенефициарных владельцев) (указанные сведения подлежат установлению в случае отнесения клиента – физического лица к группе высокой степени (уровня) риска, а в случае отнесения клиента - физического лица к группе средней степени (уровня) риска устанавливаются по решению ИП) | |
| Сведения, подтверждающие наличие у физического лица полномочий представителя клиента: наименование, дата выдачи, срок действия, номер (при наличии) документа, либо положение нормативного правового акта, на котором основаны полномочия представителя клиента (НЕ устанавливаются в отношении выгодоприобретателей, являющихся физическими лицами, а также бенефициарных владельцев). | |
| Сведения и (или) информация о бенефициарном владельце клиента, установленные ИП: Фамилия, имя и отчество (при наличии) Перечень предпринятых в целях идентификации бенефициарного владельца мер Решение о признании физического лица бенефициарным владельцем клиента, включая обоснование принятого решения Информация о невозможности установления в результате принятых мер идентификации бенефициарного владельца у клиента либо об отсутствии бенефициарного владельца у клиента, включая информацию о предпринятых ИП мерах по его установлению и идентификации (данная информация указывается в случае НЕ установления бенефициарного владельца) | |
| Сведения и (или) информация о бенефициарном владельце, представленные клиентом (представителем клиента): Фамилия, имя и отчество (при наличии) | |
| Результаты проверки наличия или отсутствия в отношении клиента, представителя клиента, выгодоприобретателя и бенефициарного владельца сведений (Да/Нет): - в Перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму - в Перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения - в Списке лиц, в отношении которых действует решение, принятое Межведомственной комиссией по противодействию финансирования терроризма (нужное написать) | |
| Дата проверки | |
| Сведения о принадлежности клиента(регистрация, место жительства, место нахождения, наличие счета в банке)к государству (территории), которое (которая) не выполняет рекомендации Группы разработки финансовых мер борьбы с отмыванием денег (ФАТФ) (Да/Нет) (нужное написать) | |
| Сведения о принадлежности клиента к: - юридическим лицам, прямо или косвенно находящимся в собственности или под контролем организации или физического лица, в отношении которых подлежат применению меры по замораживанию (блокированию) денежных средств или иного имущества в соответствии с подпунктом 6 пункта 1 статьи 7 и пунктом 5 статьи 7.5 Федерального закона; - физическим или юридическим лицам, действующим от имени или по указанию организации или физического лица, в отношении которых подлежат применению меры по замораживанию (блокированию) денежных средств или иного имущества в соответствии с подпунктом 6 пункта 1 статьи 7 и пунктом 5 статьи 7.5 Федерального закона; - физическим или юридическим лицам, чьи операции с денежными средствами или иным имуществом приостановлены по решению суда в соответствии с частью четвертой статьи 8 Федерального закона. (Да/Нет) (нужное написать) | |
| Сведения о степени (уровне) риска совершения клиентом подозрительных операций, включая обоснование оценки | Повышенная. Деятельность, связанная со скупкой, куплей продажей драгоценных металлов, драгоценных камней, а также ювелирных изделий, содержащих драгоценные металлы и драгоценные камни, и лома таких изделий. |
| Дата начала отношений с клиентом (дата заключения первого договора на проведение операции с денежными средствами или иным имуществом) | |
| Дата прекращения отношений с клиентом | |
| Дата оформления Анкеты | |
| Дата обновления Анкеты | |
| Иные сведения, необходимые для реализации требований к идентификации клиентов, представителей клиента, выгодоприобретателей и бенефициарных владельцев, в том числе с учетом степени (уровня) риска совершения подозрительных операций. |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника ИП, принявшего решение о приеме клиента на обслуживание________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника ИП, заполнившего (обновившего) Анкету клиента_________________________________________________________________
Подпись уполномоченного работника ИП в случае ведения Анкеты на бумажном носителе _____________________________________________________________________________________