| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | Закрытое акционерное общество «АБВ» |
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ЗАО «АБВ» |
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | Закрытое акционерное общество «АБВ» |
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица | 100000, г. Челябинск, ул. Красная, д 1 |
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан Межрайонной ИФНС России по г. Челябинску (орган, выдавший документ) Дата выдачи 05.09.2014 Бланк: серия 74№123456789 Адрес 100001, г. Челябинск, ул. Красная, д 5 |
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 8. | Данные документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица) на учет в налоговом органе | Выдан Межрайонной ИФНС России по г. Челябинску (орган, выдавший документ) Дата выдачи 05.09.2014 Бланк: серия 74 № 192534895 |
| 9. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения | <*> организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения 100005, г. Челябинск, ул. Московская, д. 15 (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук: <*> Аптека готовых лекарственных форм_______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный пункт_________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный киоск_________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
| 10. | Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | Реквизиты документов: Свидетельство о государственной регистрации права собственности от 12.12.2012 Бланк: серия 74 № 192534896 |
| 11. | Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: № 64.01.64.000.Ч.005028.06.13 от 05.11.2014 (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения) |
| 12. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | Дата_20.01.2015 г._____ Номер __123________________ Сумма ___ 7500 рублей _______ Назначение платежа: Государственная пошлина за переоформление лицензии на осуществление фармацевтической деятельности(Государственная пошлина за переоформление лицензии (указать вид деятельности) |
| 13. | Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты | (4848) 13142 ZAOABV@mail.ru |
| 14. | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | Адрес электронной почты: |
| 15. | Форма получения лицензии | <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа |
<*> Нужное указать
_____Попов Николай Дмитриевич, генеральный директор______
Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
«21» ноября 2014 г ___________________ Попов _ _________________
М.П. (подпись)