ПРОТИВОШОКОВЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

ПРИЧИНЫИ ВИДЫШОКА

Проблема шока всегда будет актуальной в связи с высокой смертностью при этой патологии и трудностями в коррекции происходящих в организме нарушений.

ШОК - это общая реакция организма на сверхсильный раз­дражитель, характеризующаяся нарушением деятельности всех органов и систем с развитием синдрома полиорганной недостаточности.

В зависимости от причины шок может быть ожоговым, геморрагическим, травматическим, бактериальным, кардиогенным, анафилактическим. По виду шок можно разделить на первично нормоволемический (без исходного снижения ОЦК) и первично гиповолемический (с исходным снижением ОЦК) - табл. 5.

Для всех видов шока характерен один тяжелый общий при­знак — нарушение кровообращения, ведущее к резкому ухуд­шению микроциркуляции в органах и тканях с развитием ги­поксии и ацидоза.

Фазы и стадии шока

В течении шока различают эректильную фазу, или фазу возбуждения, и торгшдную фазу, или фазу торможения.

В эректильной фазе пострадавшие возбуждены, мечутся, кричат, пытаются бежать, ведут себя неадекватно, сопротив­ляются осмотру и оказанию помощи. Длительность эректиль-ной фазы небольшая, несколько минут, за исключением ожо­гового шока.

Торпидная фаза сменяет эректильную и имеет три стадии тяжести, которые при отсутствии медицинской помощи могут прогрессивно сменять одна другую (табл. 6).

В торпидной фазе пострадавшие заторможены, сонливы, медленно и односложно отвечают на вопросы. Классическое описание торпидной фазы шока дано еще Н. И. Пирговым: «с оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый на пе­ревязочном пункте неподвижно. Он не кричит и не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует, тело холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль, пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шепотом, ды­хание тоже едва приметно. Рана и кожа почти вовсе нечувст­вительны, но если больной нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращени­ем личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребле­ния возбуждающих средств, иногда оно продолжается до са­мой смерти».

Одним из признаков шока является снижение диуреза, вплоть до анурии. Показателем тяжести шока может служить шоковый индекс, или индекс Алговера—Грубера: частное от деления показателя пульса на систолическое артериальное давление. Чем выше индекс, тем тяжелее степень шока.

Третья стадия шока считается стадией декомпенсации за­щитных возможностей организма и может быстро перейти в необратимое терминальное состояние. Некоторые авторы вы­деляют это состояние как четвертую стадию шока.

Пусковой механизм шока может быть различным, но его дальнейшее развитие происходит по общей схеме (схема 13), необратимые изменения наступают во всех случаях из-за кри­зиса микроциркуляции.

Драматическое течение шока обусловлено тем, что перво­начально организм включает механизм защиты в виде центра­лизации кровообращения, но в дальнейшем это и приводит к катастрофе. Централизация кровообращения вызывает вре­менное улучшение кровоснабжения жизненно важных орга­нов, за счет периферического спазма артериол (выброс адре­налина). В результате из кровообращения выключается громадная капиллярная сеть на периферии, кровь «блокирует­ся» в сети капилляров, в них образуются микротромбы, жидкая часть крови переходит в ткани, газообмен в тканях пре­кращается, и выведение продуктов их жизнедеятельности нарушается. Все это приводит к снижению объема циркулиру­ющей крови, уменьшению возврата крови к правым отделам сердца, а значит,

уменьшению сердечного выброса, развитию гипоксии тканей и ацидозу. Кровоснабжение всех органов и систем ухудшается, и развивается полиорганная недостаточ­ность, что становится причиной гибели пострадавшего.

ПРОТИВОШОКОВЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Эти мероприятия включают:

— устранение пускового механизма развития шока — оста­новка кровотечения, обезболивание, шинирование, купирова­ние нарушений ритма сердца при кардиогенном шоке и т. д.;

— восполнение ОЦК с помощью полиглкжина, реополиглюкина, желатиноля, полидеза, гелофузина, перфторана, рас­творов электролитов и глюкозы;

— улучшение микроциркуляции (те же препараты плюс ге­парин и дроперидол);

— коррекцию ацидоза с раствором гидрокарбоната натрия, трисамином, лактасолом, ацесолем);

— стабилизацию артериального давления с помощью допамина, с осторожностью и в крайних случаях используют норадреналин, так как он усиливает периферический спазм со­судов;

— поддержание функции жизненно важных органов и сис­тем (дыхательная, сердечная, мочевыделительная и др.);

— применение специальных методов интенсивной тера­пии: кардиостимуляция, электродефибрилляция, операции по жизненным показаниям для остановки кровотечения и др.

Показателями выхода пациента из шока являются норма­лизация артериального давления и пульса, нормализация ЦВД, восстановление диуреза, улучшение цвета кожных по­кровов и слизистых, улучшение общего состояния и других показателей функционирования органов и систем.

Для проведения интенсивной инфузионной терапии шока необходим надежный доступ к вене. Для этой цели чаще всего используется катетеризация подключичной вены. С помощью этой же процедуры контролируют ЦВД. В норме ЦВД являет­ся показателем давления крови в правом желудочке и в норме составляет 6—12 мм в. ст. Снижение ЦВД говорит о недоста­точном притоке крови к сердцу, уменьшении ОЦК, что требу­ет увеличить объем вливаемой жидкости. Рост ЦВД свидете­льствует о подъеме давления в малом круге кровообращения и угрозе развития отека легких, при этом следует уменьшить объем вливаемой жидкости.

Примерный план ухода за пациентом в состоянии шока представлен в табл. 7.