Юридического лица
| Организационно-правовая форма (ОПФ) (обязательно) | ||
| Наименование юридического лица без ОПФ (обязательно) | ||
| Полное наименование юридического лица (обязательно) | ||
| ИНН (обязательно) | ||
| КПП | ||
| ОГРН (обязательно) | ||
| Должность руководителя организации | ||
| ФИО руководителя организации | ||
| Код ОКВЭД | ||
| Размер предприятия (отметка об отнесении к субъекту малого и среднего предпринимательства: МИКРО/МАЛОЕ/СРЕДНЕЕ) | ||
| Адрес места нахождения юридического лица (юридический адрес) (обязательно) | ||
| Регион (обязательно) | ||
| Населенный пункт (обязательно) | ||
| Улица | ||
| Дом | ||
| Строение | ||
| офис | ||
| Почтовый индекс | ||
| Абонентский ящик | ||
| Дополнительная информация | ||
| Адрес электронной почты | ||
| Контактный телефон/факс |
Осуществляющего подконтрольную деятельность на объектах (зона обслуживания), перечисленных в Приложении №1 к настоящему заявлению.
| В лице (для представителя) | |
| (фамилия, имя, отчество, должность руководителя или представителя) | |
| действующего на основании | |
| (Устава, Положения – для юр. лиц, доверенности – для представителя) |
Прошу предоставить доступ к сервисным функциям ФГИС «Меркурий» лицам в соответствии с Приложением №2 к настоящему заявлению.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Обязуюсь в случае увольнения лица, имеющего доступ к ФГИС «Меркурий», или принятия решения об аннулировании регистрации лица с доступом к ФГИС «Меркурий» или изменения прав его доступа, в течение 3 рабочих дней предоставить данные для аннулирования регистрации данного лица.
|
|
| Руководитель юридического лица | |||||||||||
| (представитель по доверенности) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||
| “ | ” | г. | М.П. | ||||||||
Приложение №1
Перечень зон обслуживания
| № п/п | Вид объекта (обязательно) * | Название (обязательно) | Виды деятельности объекта (обязательно) ** | Вид отношения (обязательно) *** | Адрес объекта | |||||||
| Регион (обязательно) | Населенный пункт (обязательно) | Улица | Д. | Стр. | кв. | Почтовый индекс | Доп. информация | |||||
* Молокоперерабатывающее предприятие, Свиноводческое предприятие, Птицеводческое предприятие, Охотхозяйство, Личное подсобное хозяйство (ЛПХ) и др. Полный перечень видов объекта размещен в Приложении №3 к настоящему заявлению.
** Разведение животных, Убой животных, Получение подконтрольной продукции (молоко, яйца, мёд и т.д.), Производство/переработка подконтрольной продукции, Хранение подконтрольной продукции, Реализация подконтрольной продукции и др. Полный перечень видов деятельности объекта размещен в Приложении №4 к настоящему заявлению.
|
|
*** 1 – В пользовании / 2 – Во владении.
| Руководитель юридического лица | |||||||||||
| (представитель по доверенности) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||
| “ | ” | г. | М.П. | ||||||||
Приложение №2
Перечень регистрируемых лиц в роли «Администратор ХС»
| № п/п | ФИО полностью (обязательно) | Гражданство (обязательно) | Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) (обязательно) | Адрес электронной почты (обязательно) | Номер телефона | Должность (обязательно) | Права доступа* (обязательно) | Наличие ветеринарного образования (да/нет) ** |
| 1, 2 | ||||||||
| 1, 2 | ||||||||
| 1, 2 |
* 1 – Администратор ХС, 2 – Авторизованный заявитель, 3 – Гашение ВСД, 4 – Оформление возвратных ВСД, 5 – Оформление ВСД на производственную партию, 6 – Оформление ВСД на сырое молоко (при наличии справки о безопасности сырого молока), 7 – Сертификация уловов ВБР, 8 – Уполномоченное лицо (Оформление ВСД на продукцию из Приказа МСХ РФ №646).
** ДА – сведения о документе, подтверждающих наличие у регистрируемых уполномоченных лиц ветеринарного образования.
| Руководитель юридического лица | |||||||||||
| (представитель по доверенности) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||
| “ | ” | г. | М.П. | ||||||||
Приложение №3
Перечень видов объекта
| № п/п | Название вида объекта |
| предприятие по производству фасованной продукции пчеловодства, её хранению, транспортировке, реализации | |
| СББЖ госветслужбы субъекта РФ | |
| Жироперерабатывающие предприятия | |
| транспортные средства, осуществляющие транспортировку поднадзорной продукции и животных | |
| предприятия по производству (переработке) подконтрольной продукции | |
| предприятия (организации), занимающиеся розничной реализацией лекарственных средств для ветприменения (в том числе ветеринарные аптеки) | |
| предприятия (организации), занимающиеся оптовой торговлей лекарственными средствами для ветеринарного применения | |
| биофабрики | |
| предприятия по производству ветпрепаратов | |
| предприятия и организации, осуществляющие реализацию и хранение кормов/кормовых добавок | |
| предприятия по производству комбикормов | |
| предприятия по производству кормов | |
| предприятия/организации розничной торговли, осуществляющие реализацию мяса/мясосырья, рыбы/рыбопродукции | |
| предприятия общественного питания | |
| предприятия по ввозу/вывозу, хранению и реализации продукции животного происхождения/гидробионтов (холодильники и хладокомбинаты, склады и базы по хранению) | |
| скотомогильники, ямы Беккари | |
| производитель удобрений | |
| ветсанутильзаводы | |
| предприятия по переработке кишечного сырья | |
| пухо-перовые фабрики | |
| фабрики первичной обработки шерсти | |
| кожевенные заводы | |
| пушно-меховые фабрики | |
| рыбоперерабатывающие предприятия | |
| предприятия (суда) по добыче, переработке и транспортировке гидробионтов | |
| пункты сбора молока | |
| молокоперерабатывающие предприятия | |
| мясоперерабатывающие предприятия (полного/неполного цикла) | |
| боенские предприятия | |
| государственные ветеринарные клиники | |
| частные ветеринарные клиники | |
| продовольственные рынки, в т.ч. оптовые | |
| предприятия/организации, осуществляющие временное содержание животных | |
| предприятия по разведению и содержанию декоративных и экзотических животных | |
| питомники служебного собаководства | |
| зоомагазины | |
| цирки, зоопарки | |
| ипподромы, конюшни | |
| Земельный участок | |
| личные подсобные хозяйства (ЛПХ) | |
| Объект, деятельность которого связана с повышенным риском негативного воздействия на почвы | |
| предприятие по разведению и содержанию насекомых | |
| крестьянские (фермерские) хозяйства (КФХ) | |
| предприятия аквакультуры | |
| пасеки | |
| охотхозяйства | |
| звероводческие хозяйства (зверофермы) | |
| предприятия по разведению и содержанию животных (КРС, МРС, лошадей, лосей, маралов) | |
| молочно-товарные фермы | |
| птицеводческие предприятия | |
| свиноводческие предприятия |
Приложение №4
|
|
Перечень видов деятельности объекта
| № п/п | Название вида деятельности объекта |
| металлургическое производство | |
| оборот биологических отходов и отходов животноводства | |
| обработка и утилизация отходов в части, касающейся обезвреживания отходов производства и потребления | |
| лечение животных | |
| производство химических веществ и химических продуктов основных органических химических веществ | |
| реализация лекарственных средств (препаратов) для ветеринарного применения | |
| производство органических удобрений | |
| производство пестицидов и прочих агрохимических продуктов в части, касающейся производства минеральных удобрений | |
| сбор и обработка сточных вод в части, касающейся очистки сточных вод централизованных систем водоотведения (канализации) | |
| добыча угля, включая добычу и обогащение каменного угля, антрацита и бурого угля (лигнита) | |
| производство лекарственных средств (препаратов) для ветеринарного применения | |
| добыча сырой нефти и природного газа, включая переработку природного газа | |
| изготовление лекарственных препаратов (за исключением фармацевтических субстанций) для ветеринарного применения | |
| отпуск лекарственных препаратов (за исключением фармацевтических субстанций) для ветеринарного применения | |
| розничная торговля лекарственными препаратами (за исключением фармацевтических субстанций) для ветеринарного применения | |
| перевозка лекарственных препаратов (за исключением фармацевтических субстанций) для ветеринарного применения | |
| хранение лекарственных препаратов (за исключением фармацевтических субстанций) для ветеринарного применения | |
| перевозка лекарственных средств для ветеринарного применения | |
| хранение лекарственных средств для ветеринарного применения | |
| оптовая торговля лекарственными средствами для ветеринарного применения | |
| переработка и консервирование мяса в части, касающейся выполнения работ по убою животных на мясокомбинатах, мясохладобойнях | |
| утилизация и уничтожение биологических отходов и отходов животноводства | |
| обеззараживание биологических отходов и отходов животноводства | |
| производство пищевых продуктов | |
| перевозка биологических отходов и отходов животноводства | |
| производство кожи и изделий из кожи с использованием оборудования для дубления, крашения, выделки шкур и кож | |
| реализация кормов и кормовых добавок | |
| производство нефтепродуктов | |
| перевозка (хранение) кормов и кормовых добавок | |
| электростанции (обеспечение электрической энергией, газом и паром с использованием оборудования (с установленной электрической мощностью 250 МВт и более при потреблении в качестве основного твердого и (или) жидкого топлива или с установленной электрической мощностью 500 МВт и более при потреблении в качестве основного газообразного топлива); | |
| производство кормов и кормовых добавок | |
| производство неметаллической минеральной продукции | |
| добыча и подготовка руд цветных металлов, а также руд драгоценных металлов (золота, серебра, платины) | |
| реализация подконтрольной продукции | |
| деятельность, связанная с обрабатывающим производством, на котором выполняются работы по поверхностной обработке металлов и пластических материалов, по обработке поверхностей, предметов или продукции | |
| переработка подконтрольной продукции | |
| производство бумаги и картона | |
| перевозка подконтрольной продукции | |
| производство целлюлозы и древесной массы | |
| хранение подконтрольной продукции | |
| добыча и обогащение железных руд | |
| промысел (добыча) подконтрольной продукции | |
| производство (переработка) подконтрольной продукции | |
| разведение сельскохозяйственной птицы | |
| получение подконтрольной продукции (молоко, яйцо, мёд и т. д.) | |
| производство текстильных изделий с использованием оборудования для промывки, отбеливания, мерсеризации, окрашивания текстильных волокон и (или) отбеливания, окрашивания текстильной продукции | |
| реализация животных | |
| производство кокса | |
| выращивание и разведение свиней, свиноматок | |
| убой животных | |
| перевозка животных | |
| производство химических веществ и химических продуктов неорганических веществ | |
| временное содержание животных | |
| содержание животных | |
| разведение, выращивание и реализация насекомых, используемых для целей кормления рептилий, земноводных и иных животных | |
| выращивание животных | |
| обработка и утилизация отходов в части, касающейся обеззараживания и (или) обезвреживания биологических и медицинских отходов | |
| разведение животных | |
| производство фармацевтических субстанций | |
| захоронение отходов производства и потребления | |
| добыча животных |
Приложение №5
Согласие на обработку персональных данных
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Субъект персональных данных,
____________________________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) полностью)
________________________серия________№_____________выдан___________________________________
(вид основного документа, удостоверяющего личность)
____________________________________________________________________________________________
(кем и когда)
проживающий(ая) по адресу___________________________________________________________________,
В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных),
____________________________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) полностью)
________________________серия________№_____________выдан___________________________________
(вид основного документа, удостоверяющего личность)
____________________________________________________________________________________________
(кем и когда)
проживающий(ая) по адресу___________________________________________________________________,
действующий от имени субъекта персональных данных на основании___________________________________________________________________________________
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)
принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и даю согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе.
Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных: Федеральная служба по ветеринарному и фитосанитарному надзору (Россельхознадзор), 107139, г. Москва,
Орликов переулок, 1/11.
Со следующей целью обработки персональных данных: подтверждение личности для предоставления санкционированного доступа для внесения и получения информации, содержащейся в федеральной государственной информационной системе в области ветеринарии (далее ФГИС ВетИС), для идентификации и аутентификации пользователей ФГИС ВетИС.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество; Гражданство; Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан); Адрес электронной почты; Контактный телефон; Должность; Сведения об образовании.
Наименование и адрес организации, осуществляющей обработку персональных данных по поручению оператора: ФГБУ "ВНИИЗЖ", Россия, 600901, г. Владимир, мкр. Юрьевец.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление.
Срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено законом: на основании письменного обращения субъекта персональных данных с требованием о прекращении обработки его персональных данных оператор прекратит обработку таких персональных данных в течение 3 (трех) рабочих дней. Я согласен с тем, что по моему письменному требованию уведомление об уничтожении персональных данных будет вручаться мне (моему представителю) по месту нахождения организации, осуществляющей обработку персональных данных по поручению оператора.
Подпись субъекта персональных данных (либо представителя):
| (Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) полностью, подпись) | (дата) |