Односторонняя обструкция мочеточника
- крупный конкремент (для кошек и мелких собак-более 2 мм)
- не крупный конкремент (для кошек и мелких собак менее 2 мм)
- вторая почка больная
- вторая почка здоровая
Двусторонняя обструкция мочеточника
3. Пациент с односторонним гидронефрозом/ пионефроном (далеко зашедший процесс обструкции)
Патофизиология: обструкция мочеточника может быть частичной, полной, одно- или двусторонней. Обструкция мочеточника может привести к опасной для жизни азотемии, особенно, в случаях с двусторонней обструкцией или у больных с сопутствующей патологией почек. В исследованиях у собак, почечной кровоток снизился до 40% в течении 24 часов после полной обструкции; через 2 недели составил 20%. Полная обструкция мочеточника приводит к снижению клубочковой фильтрации на 35% через 7 дней; 54% через 14 дней; 100% через 40 дней. Полная, двусторонняя обструкция мочеточников приводит к летальному исходу в течении 48-72 часов. Частичная обструкция мочеточника, как правило, приводит к менее резкому снижению функции почки. Уролиты- наиболее частая причина обструкции; они также могут служить причиной и очагом инфекции, что приводит к хронической инфекции мочевыводящих путей.
Варианты лечения:
- консервативная терапия. Эффективность консервативной терапии 7-15% при условии, что уролиты менее 2 мм, расположены в дистальном отделе мочеточника
- хирургия в области мочеточника
- хирургия в области мочевого пузыря/ культи матки/ проч.
- стентирование/ шунтирование мочеточника
- удаление почки
* выбор и тактика лечения, в том числе, зависит от наших технических возможностей и финансовых возможностей владельцев
| 1. Односторонняя обструкция мочеточника - чаще кошки, чем собаки - чаще конкремент- причина обструкции, реже другое (спайка, гной и пр.) | |||
| Не крупный конкремент (менее 2 мм для кошек и мелких собак) | Крупный конкремент (более 2 мм для кошек и мелких собак) | ||
| Вторая почка здорова | Вторая почка больна | Вторая почка здорова | Вторая почка больна |
| - больше времени на принятие решения - есть вариант консервативной терапии - в случае неудачи можно отрезать почку | - меньше времени на принятие решения - приоритет спасти почку | Всё то же самое, но не стоит надеяться на положительный эффект от консервативной терапии | |
| - консервативная терапия - хирургия в области мочеточника - стентирование/ шунтирование мочеточника - при далеко зашедшем процессе- удаление почки | - консервативная терапия
- хирургия в области мочеточника
- стентирование/ шунтирование мочеточника
| ||
| 2. Двусторонняя обструкция мочеточников | |||
| - чаще собаки - искать причину в области треугольника мочевого пузыря, культи матки, неоплазию и прочее - реже- двусторонняя обструкция мочеточников конкрементами - состояние более тяжёлое, времени на поиск и принятие решения меньше - даже после разрешения обструкции высокая вероятность, что у пациента останется ХПН | |||
| - консервативная терапия
- хирургия в области мочеточника
- хирургия в области мочевого пузыря/ культи матки/ другое
- стентирование/ шунтирование мочеточника
| |||
| Какой бы вариант лечения не выбрали, для подготовки пациента к хирургии/ стентированию/ шунтированию, необходима подготовка пациента, можно использовать протокол консервативной терапии | |||
| 3. Пациент с односторонним гидронефрозом/ пионефроном | |||
| - удаление почки |
1. Анамнез, история болезни
a. У некоторых пациентов нет клинических признаков, особенно если функция контролатеральной почки в норме или обструкция является частичной. У пациентов с двусторонней обструкцией или односторонней+ сопутствующей болезнью почек могут быть тяжёлые клинические признаки: анорексия, рвота, вялость, странгурия, гематурия, дизурия, дегидратация, абдоминальная боль, лихорадка или гипотермия. Пальпаторно может быть увеличение почки/ почек. При двусторонней обструкции- анурия. При односторонней может быть ПУ/ПД.
b. Вид, пол, возраст, данные о вакцинации, стерилизации, кастрации
c. Анамнез стандартный, в том числе характер мочеиспускания (ПУ/Д, анурия, дизурия, странгурия, гематурия)
d. были ли уже эпизоды обструкции, какое лечение было проведено
e. есть ли сопутствующая болезнь почек, какая стадия по IRIS
f. есть ли сопутствующая инфекция МВП, чем лечили, есть ли бакпосевы
2. Диагностика
a. Физикальный осмотр, абдоминальная боль, вес при поступлении
b. ОКА
c. Б/х: белок, альбумин, креатенин, мочевина, электролиты, фосфор
d. для пациентов в тяжёлом/ крайне тяжёлом состоянии + газы крови с ионизированным кальцием
e. ОАМ
f. бакпосев мочи если ранее не был проведён* или посев мочи из расширенной лоханки при выраженной пиелоэктазии
g. УЗИ б/полости для выявления пиелоэктазии, дилятации мочеточника с оценкой размеров. Можно визуализировать уролиты, нефромегалию, расширение лоханки и мочеточника проксимальнее обструкции. Кроме того, можно выявить массы в б/полости или неоплазию в области мочеточника при редких причинах обструкции. *** В норме лоханка и мочеточники у кошки не визуализируется. На фоне инфузионной терапии или диуретиков лоханка может расшириться до 2 мм. Это тоже нормально. Всё что выше- расширение лоханки.
h. Рентген б/полости в двух проекция для выявления рентгеноконтрастных конкрементов. При необходимости, предварительно провести клизму без глубокой седации (микролакс или очистительную клизму с катетером, если характер кошки позволяет это сделать)
i. Если после всех проведённых исследований диагноз по-прежнему сомнителен- контрастная выделительная урография
j. При выраженном расширении лоханки и высоком подозрении на воспалительный процесс в качестве доп. Обследования можно выполнить пункцию лоханки под контролем УЗИ, отправить полученную мочу на бактериальное исследование, окраску по Граму
3. Лечение (консервативное лечение обструкции мочеточника/ подготовка пациента к хирургии/ стентированию/ шунтированию/ нефроэтомии
a. коррекция дегидратации, далее поддерживающая инфузия и восполнение потерь, в том числе с мочой. Коррекция электролитных нарушений, если имеются.
b. симптоматическое лечение: при рвоте серения, при анорексии ремерон.
c. маннитол 0,25-0,5 гр/кг за 10-20 минут, повторить на усмотрение врача. Не применять у пациентов с дегидратацией или гипергидратацией (только при консервативной терапии)
d. Теразозин 2 мг 1/8 т внутрь 1 р/д (коки); эмперические дозы для собак. Мониторинг АД- может вызвать гипотонию ИЛИ омник для крупных собак (капсулы делить нельзя), пациентам маленького веса омникне применяем.
e. Амитриптилин 0,5-1 мг/кг п/о
f. Анальгезия: лидокаин 15-30-50 мкг/кг/мин ИПС, медетомидин 0,25-0,5 мкг/кг/час
g. Спазмолитики на усмотрение врача
h. При сопутствующей ХБП- продолжение лечения ХБП
i. При сопутствующей инфекции МВП- лечение инфекции МВП
4. Мониторинг
a. Вес пациента, объём мочи (катетеризация МП нежелательно, мониторинг веса пелёнок, содержимого лотка)- 4 р/д
b. Физикальный мониторинг, ТПД, АД 1-4 р/д или чаще в зависимости от тяжести состояния
c. Азотемия 1 р/д
d. Электролиты 1-4 р/д
e. Рентген/ УЗИ б/полости (УЗИ предпочтительнее) 1-2 р/д
f. При консерватиной терапии, если состояние не улучшается и нет динамики по продвижению уролита в течении 48 часов- рекомендовать инвазивные методы лечения.
g. Для контроля эффективности консервативного лечения следует выполнять серию рентгеновских снимков и/или повторные УЗИ б/п. Оценивать продвижение конкремента по мочеточнику. Важно помнить, что пока присутствует обструкции- продолжает снижаться почечный кровоток и СКФ, может произойти необратимая потеря функции почки. Если пациент не реагирует на консервативную терапию, рекомендовано рассмотреть другие инвазивные методы лечения.
h. Факторы, подтверждающие отсутствие успеха консервативной терапии: отсутствие улучшения состояния, рост азотемии, прогрессирование пиелоэктазии, отсутствие продвижения конкремента по мочеточнику.
5. Инвазивные методы лечения
a. Стентирование/ шунтирование. Направлять к Негинскому. Ориентировочная стоимость хирургии:_____ ориентировочная стоимость стента/шунта- уточниять у хирурга.Если принято решение о хирургическом лечении пациента- направляем владельцев на консультацию к хирургу- там уточняется стоимость процедуры, прогнозы, наличие стента/ шунта и пути его приобретения силами владельцев, если в наличии стентов/шунтов нет.
b. Если стентов/ шунтов нет- предлагаем хирургическое лечение, выбор хирурга по ситуации. Осложнения: обструкция мочеточника из-за отёка, формирование стриктуры мочеточника, уроабдомен. Летальность составляет 8,5-21%. Предпочтительнее стентирование или шунтирование мочеточника. Ориентировочная стоимость хирургии____ Далее необходимо стационарное лечение 1 сутки и более в зависимости от осложнений.
c. Если во время хирургии получен конкремент- отправить конкремент на физико-химическое исследование
d. Осложнения:
i. Стентирование мочеточника. Возможные осложнения: гематурия, дизурия, окклюзия стента, миграция стента
ii. Шунтирование мочеточника. Возможные осложнения: перекручивание шунта, утечка в месте порта, засорение системы сгустками крови, уролитами, дизурия. Частота осложнений окклюзии у дизурии ниже, чем при стентировании.
iii. Хирургическое лечение: обструкция мочеточника из-за отёка, формирование стриктуры мочеточника, уроадомен. Летальность составляет 8,5-21%. Предпочтительнее стентирование или шунтирование мочеточника.
iv. Экстрокорпаральная ударно-волновая литотрипсия. Не очень эффективная методика для кошек. Диаметр не дилятированного мочеточника у кошек 0,4 мм. Конкремента 1-2 мм или больше. При их разбивании не факт, что они пройдут дальше по недилятированному мочеточнику. Эффективность выше при одновременном стентировании. Для собак эффективность выше. Делают в Центре.
6. Рекомендации на выписку после удачного разрешения обструкции, консервативным методом или хирургическим
a. Продолжить антибиотикотерапию, если она была назначена с коррекцией по результатам бакпосева
b. Оптимизировать питьевой режим для кошки
c. Диета в зависимости от типа уролитиаза. Учитывая, что у большинства кошек конкременты в мочеточнике- оксолаты +/- у большинства пациентов есть некая степень почечной недостаточности и/или инфекция МВП, которая затрудняет идентифицировать тип уролита, выписывать всех с ренальным кормом и коррекцией диеты с течением времени после разрешения ПН и инфекции МВП.Ренальныедиеты: royalcaninrenal, Hill-sk/d, PurinaNF
Если уролит известен- специальный тип диеты.
d. Дальнейшее наблюдение у лечащего врача. После того, как уровень креатенина достигнет плато, рекомендовано повторять б/х, ОАМ, УЗИ.
7. Долгосрочный мониторинг после разрешения обструкции
a. Многие животные азотемичны на момент постановки диагноза и некоторые из них остаются азотемичными после терапии. После того, как уровень креатенина достигнет плато, рекомендовано повторять б/х, ОАМ, УЗИ через 1, 4 недели после терапии, а затем каждые 3 месяца.
Дополнительная информация:
Обследование:
Степень азотемии зависит от статуса гидратации, степени обструкции мочеточника/ов, сопутствующей болезни почек, функции контралатеральной почки при односторонней обструкции. Другие лабораторные находки могут включать: анемия, гиперфосфатемия, гиперкалиемия, гиперкальциемия, гипокальциемия.
ОАМ, возможные отклонения включают: снижение удельного веса мочи, гематурия, протеинурия, кристаллурия, пиурия, бактериурия. Брать посев мочи нужно. Т.к. уролитиаз предрасполагает к хронической инфекции МВП.
УЗИ б/п: можно визуализировать уролиты, нефромегалию, расширение лоханки и мочеточника проксимальнее обструкции. Кроме тог, можно выявить массы в б/полости или неоплазию в области мочеточника при редких причинах обструкии. *** В норме лоханка и мочеточники у кошки не визуализируется. На фоне инфузионной терапии или диуретиков лоханка может расшириться до 2 мм. Это тоже нормально. Всё что выше- расширение лоханки.
Рентген б/п: может быть нефромегалия, можно увидеть контрастные камни в почках или мочеточниках. В сомнительных случаях можно выполнить выделительную урографию.
Информирование клиентов (обструкция мочеточника конкрементом, кошки, собаки)
Обструкция мочеточников
Спасибо, что обратились в нашу клинику для решения проблем своего питомца.
Обструкция мочеточника- закупорка канала, отводящего мочу из почки в мочевой пузырь. Наиболее частая причина закупорки- образование камней, диаметр которых превышает диаметр мочеточника. Камень застревает в мочеточнике и мешает нормальному оттоку мочи, от чего может пострадать ранее здоровая почка.
Симптомы данной патологии различны, могут включать отказ от еды, вялость, рвоту, боль в животе, затруднённое, частое мочеиспускание, боль, наличие крови в моче, повышенную жажду, или, в самых серьёзных случаях, отсутствие мочеиспускания. Симптомы зависят от того, произошла ли полная или частичная закупорка мочеточника и вовлечён только один мочеточник или оба. Симптомы более тяжёлые у возрастных животных с уже имеющимся хроническим заболеванием почек. Кроме того, камни в мочевыводящих путях могут быть причиной хронической инфекции мочевыводящей системы, которая, иногда, протекает бессимптомно