Клинические этапы послеоперационного периода

В клинике условно послеоперационный период делят на три части:

· ранний — 3—5 сут

· поздний — 2—3 нед

· отдалённый (реабилитации) — обычно от 3 нед до 2—3 мес.

Особенности течения позднего и отдалённого этапов послеопераци­онного периода целиком зависят от характера основного заболева­ния.

Ранний послеоперационный период — время, когда на организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение больного. По суще­ству, течение раннего послеоперационного периода типично и особо не зависит от типа операции и характера основного заболевания.

II. РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. НЕОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ.

Ранний послеоперационный период может быть:

· неосложнённым

· осложнённым.

Неосложнённый послеоперационный период.

При неосложнённом послеоперационном периоде в организме про­исходит ряд изменений в функционировании основных органов и систем. Это связано с воздействием таких факторов, как психологичес­кий стресс, наркоз, боли в области операционной раны, наличие не­крозов и травмированных тканей в зоне операции, вынужденное по­ложение пациента, переохлаждение, нарушение характера питания

При нормальном, неосложнённом течении послеоперационного пе­риода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно вы­ражены умеренно и длятся 2—3 дня. При этом отмечают лихорадку до 37,0—37,5 гр.С. Наблюдают торможение процессов в ЦНС. Изменяется состав периферической крови: умеренные лейкоцитоз, анемия и тромбоцитопения, повышается вязкость крови.

Основные задачи при неосложнённом послеоперационном пери­оде: коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем; проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.

Интенсивная терапия при неосложнённом послеоперационном периоде заключается в следующем:

· борьба с болью

· восстановление функций сердечно-сосудистой системы и мик­роциркуляции

· предупреждение и лечение дыхательной недостаточности

· коррекция водно-электролитного баланса

· дезинтоксикационная терапия

· сбалансированное питание

· контроль функций выделительной системы

Для уменьшения болевого синдрома применяют как весьма про­стые, так и достаточно сложные процедуры:

· Придание правильного положения в постели - необходимо максимально расслабить мышцы в области операци­онной раны. После операций на органах брюшной и грудной полос­тей для этого используют полусидячее положение Фовлера: припод­нятый на 50 см головной конец кровати, согнутые в тазобедренном и коленном суставах нижние конечности (угол около 120°)

· Ношение бандажа - значительно уменьшает боли в ране, особенно при движении и кашле

· Применение наркотических анальгетиков - необходимо в первые 2-3 сут после обширных полостных опе­раций. Используют тримеперидин, морфин + наркотин + папаве­рин + кодеин + тебаин, морфин

· Применение ненаркотических анальгетиков - необходимо в первые 2-3 сут после небольших операций и начиная с 3-х сут после травматичных вмешательств. Используют инъекции метамизола натрия. Возможно применение таблетированных препаратов.

· Применение седативных средств - позволяет повысить порог болевой чувствительности. Использу­ют диазепам и др.

· Перидуральная анестезия - при операциях на органах брюшной полости, так как, кроме способа снятия боли, служит мощным средством профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника.

III. РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. ОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ.

Осложнения, способные возникнуть в раннем послеоперацион­ном периоде, разделяют по органам и системам, в которых они воз­никают. Часто осложнения обусловлены наличием у больного со­путствующей патологии.

Развитию осложнений способствуют три основных фактора:

· наличие послеоперационной раны

· вынужденное положение

· влияние операционной травмы и наркоза.

 

Наиболее частые осложнения раннего послеоперационного периода

 

Органы и системы	Осложнения раннего послеоперационного периода
Рана	Кровотечение, воспаление, расхождение швов
Сердечно-сосудистая система	Острая недостаточность, тромбозы и эмболии
Дыхательная система	Острая недостаточность, бронхит, пневмония. ателектазы
Органы пищеварения	Парез ЖКТ, несостоятельность швов, перитонит
Нервная система	Операционный шок, боль, нарушение сна
Печень и почки	Печеночно-почечная недостаточность
Выделительная система	Анурия, нарушение мочеиспускания
Прочие	Пролежни, паротит

Осложнения со стороны раны

В раннем послеоперационном периоде со стороны раны возмож­ны следующие осложнения:

· кровотечение

· развитие инфекции

· расхождение швов

· болевой синдром в первые часы и дни после операции

 

Кровотечение

Кровотечение — наиболее грозное осложнение, порой угрожаю­щее жизни больного и требующее повторной операции. Кровотечение из операционной раны может возникнуть при соскальзывании лигатуры или при повреждении сосудистой стенки из неперевязанных мелких кровеносных сосудов в связи с изменениями свертывающей системы крови и изменениями АД.

Профилак­тику кровотечения в основном осуществляют во время операции. В послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом или груз с песком. Для своевременной диаг­ностики следят за пульсом, АД, показателями красной крови, введении гемостатических средств.

Кро­вотечение после операции может быть трёх видов:

· наружное (истечение крови происходит в операционную рану, что вызывает промокание повязки)

· кровотечение по дренажу (кровь начинает поступать по дрена­жу, оставленному в ране или какой-то полости)

· внутреннее кровотечение (кровь изливается во внутренние по­лости организма, не попадая во внешнюю среду), диагностика внут­реннего кровотечения особенно трудна и базируется на специальных симптомах и признаках

При неэффективности консервативной терапии следует провести ревизию раны и перевязать или коагулировать кровоточащие сосуды. Небольшие гематомы операционной раны могут рассасываться при назначении тепловых и физиотерапевтических процедур.

 

Развитие инфекции

Основы профилактики раневой инфекции закладываются на опе­рационном столе (соблюдение асептики, профилактика образования гематом, бережное обращение с тканями во время операции).

После операции следует следить за нормальным функционированием дренажей, так как скопление неэвакуированной жидкости может стать хорошей почвой для размножения микроорга­низмов и быть причиной нагноительного процесса. Кроме того, не­обходимо осуществлять профилактику вторичной инфекции. Для этого больных обязательно перевязывают на следующий день после операции, чтобы снять перевязочный материал, всегда промокающий сукровичным раневым отделяемым, обработать антисептиком края раны и наложить защитную асептическую повязку. После этого по­вязку меняют раз в 3—4 дня или по показаниям чаще (повязка про­мокла, отклеилась и пр.).

В раннем периоде развивается инфильтрат в области послеоперационной раны, который в зависимости от тактики лечения либо рассасывается, либо нагнаивается. Раннее назначение антибактериальных препаратов, стимуляция механизмов устойчивости организма, физиотерапия позволяет добиться положительного результата.

При нагноении раны ее широко раскрывают, обрабатывают, дренируют.

Расхождение швов

Расхождение швов особенно опасно после операций на брюшной полости. Такое состояние называют эвентрацией. Оно может быть связано: с техническими погрешностями при зашивании раны, со значительным повышением внутрибрюшного давления (при парезе кишечника, перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом) или развитием инфекции в ране. Для профилактики расхождения швов при повторных операциях и высоком риске развития этого осложнения применяют зашивание раны передней брюшной стенки на пуговицах или трубках, ношение бандажа.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

В послеоперационном периоде возможно возникновение ин­фаркта миокарда, аритмии, острой сердечно-сосудистой недоста­точности. Развитие этих осложнений обычно связано с сопутствую­щими заболеваниями, поэтому их профилактика во многом зависит от лечения сопутствующей патологии.

Возможны тромбоэмболические осложнения, наиболее частыми из них становится тромбоэмболия лёгочной арте­рии — тяжёлое осложнение, одна из частых причин летальных исхо­дов в раннем послеоперационном периоде.

Особенно велик риск тромбоэмболии лёгочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием варикозной болезни нижних конечностей и тром­бофлебитов в анамнезе.

Развитие тромбозов после операции обусловлено замедлением кровотока (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свёртывающей системы вследствие интраоперационного повреждения тканей.

Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений:

· ранняя активизация больных

· воздействие на возможный источник (например, лечение тром­бофлебита)

· обеспечение стабильной гемодинамики

· коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции

· использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови

· применение антикоагулянтов (например, гепарин натрий, надропарин кальций, эноксапарин натрий) у больных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений

Осложнения со стороны дыхательной системы

Основными ранними осложнениями являются — острая недостаточ­ность дыхания, связанная прежде всего с последствиями наркоза, а также послеоперацион­ная пневмония —наиболее частая причина гибели больных в послеоперационном периоде.

Принципы профилактики:

· ранняя активизация больных

· антибиотикопрофилактика

· адекватное положение в постели

· дыхательная гимнастика, постуральный дренаж

· разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств

· санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную трубку при продлённой ИВЛ или через специально на­ложенную микротрахеостому при спонтанном дыхании)

· горчичники, банки

· массаж, физиотерапия

Осложнения со стороны органов пищеварения

Развитие после операции несостоятельности швов анастомоза и пе­ритонита обычно связано с техническими особенностями выполнения операции и состоянием желудка или кишечника вследствие основно­го заболевания.

После операций на органах брюшной полости в той или иной сте­пени возможно развитие паралитической непроходимости (паре­за кишечника). Парез кишечника значительно нарушает процессы пищеварения. Повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению вентиляции лёгких и деятельности сердца. Кроме того, происходит перераспределение жидкости в организме, всасывание токсичных веществ из просвета кишечника.

Основы профилактики пареза кишечника закладываются во время операции:

· бережное отношение к тканям

· минимальное инфицирование брюшной полости

· тщательный гемостаз

· новокаиновая блокада корня брыжейки в конце вмешательства

Принципы профилактики и борьбы с парезом кишечника после операции:

· ранняя активизация больных

· рациональный режим питания

· дренирование желудка

· перидуральная блокада (или паранефральная новокаиновая блокада)

· введение газоотводной трубки

· гипертоническая клизма

· введение средств стимуляции моторики (например, гипертоничес­кий раствор, прозерин, питуитрин, умбретид)

· физиотерапевтические процедуры (диадинамотерапия)

· электростимуляция импульсами тока

Осложнения со стороны мочевыделительной системы

В послеоперационном периоде возможно развитие острой почеч­ной недостаточности, нарушение функций почек вследствие неадек­ватной системной гемодинамики, возникновение воспалительных за­болеваний (пиелонефрита, цистита, уретрита и др.).

После операции необходимо тщательно следить за диурезом, причём не только в те­чение суток, но и за почасовым диурезом.

Развитию воспалительных и некоторых других осложнений спо­собствует задержка мочеиспускания, часто наблюдаемая после опе­рации – рефлекторная ишурия. Нарушение возникает вследствие реакции на боли в ране, рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса, действия наркоза.

При нарушении мочеиспускания сначала предпринимают простые меры:

· больному разрешают встать, его можно отвезти в туалет для восстановления привычной для акта мочеиспускания обстановки

· вводят анальгетики и спазмолитические средства

· на надлобковую область кладут тёплую грелку

· при неэффективности этих мероприя­тий необходимо провести катетеризацию мочевого пузыря.

Если больной не может мочиться, выпускать мочу катетером нужно не реже одного раза в 12 ч. При катетеризации необходимо тща­тельно соблюдать правила асептики. В тех случаях, когда состояние больных тяжёлое и необходимо постоянное наблюдение за диурезом, катетер оставляют в мочевом пузыре на всё время раннего послеоперационного периода. При этом дважды в сутки мочевой пузырь про­мывают антисептиком (нитрофуралом) для профилактики восходя­щей инфекции.

IV. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ.

Пролежни — асептический некроз кожи и расположенных глубже тканей вследствие нарушения микроциркуляции из-за их длитель­ного сдавливания.

После операции пролежни обычно образуются у тяжёлых пожи­лых больных, долго находящихся в вынужденном положении (лёжа на спине).

Наиболее часто пролежни возникают на крестце, в области лопа­ток, на затылке, задней поверхности локтевого сустава, пятках. Имен­но в этих областях довольно близко расположена костная ткань и возникает выраженное сдавление кожи и подкожной клетчатки.

Профилактика пролежней заключается в следующих меропри­ятиях:

· ранняя активизация (по возможности ставить, сажать паци­ентов или хотя бы поворачивать с боку на бок)

· чистое сухое бельё

· резиновые круги (подкладывают в области наиболее частых ло­кализаций пролежней для изменения характера давления на ткани)

· противопролежневый матрац (матрац с постоянно изменяю­щимся давлением в отдельных секциях)

· массаж

· обработка кожи антисептиками

Стадии развития

В развитии пролежней выделяют три стадии:

· Стадия ишемии: ткани становятся бледными, нарушается чув­ствительность

· Стадия поверхностного некроза: появляются припухлость, гипе­ремия, в центре образуются участки некроза чёрного или коричневатого цвета.

· Стадия гнойного расплавления: присоединяется инфекция, прогрессируют воспалительные изменения, появляется гнойное отделя­емое, процесс распространяется вглубь, вплоть до поражения мышц и костей

Лечение

При лечении пролежней обязательно соблюдение всех мер, относимых к профилактике, так как они в той или иной степени на­правлены на устранение этиологического фактора.

Местная обработка пролежней зависит от стадии процесса.

· Стадия ишемии — кожу обрабатывают камфорным спиртом, вы­зывающим расширение сосудов и улучшение кровотока в коже

· Стадия поверхностного некроза — область поражения обра­батывают 5% раствором перманганата калия или 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного. Указанные вещества оказы­вают дубящий эффект, создают струп, препятствующий присоеди­нению инфекции

· Стадия гнойного расплавления — лечение осуществляют по прин­ципу лечения гнойной раны.

Следуе