Для исследования органов дыхания используются в основном рентгенологические методики, которые условно подразделяются:
на основные - рентгеноскопия ( просвечивание), рентгенография ( снимки), флюорография,
и специальные (вспомогательные) - линейная и компьютерная томография, бронхография, ангиопульмонография, электрорентгенокимография сосудов, диагностический пневмоторакс, прямое увеличение рентгеновского изображения и др.
Рентгеноскопия - просвечивание за экраном рентгеновского аппарата с обязательным соблюдением правил многоосевого исследования (как минимум в прямой и боковой проекциях), что дает представление о пространственном расположении внутренних органов и патологического субстрата. При этом на экране рентгеновского аппарата, телевизионного монитора или дисплее ПК воспроизводится позитивное изображение.
Рентгеноскопия позволяет оценивать морфологические (форму, размеры, положение, очертания и др.) и функциональные особенности (подвижность) при дыхании различных элементов легочной ткани, диафрагмы, органов средостенья, патологического субстрата и др.
Рентгенография - для исследования органов дыхания производятся на вдохе крупноформатные снимки (35x35 см) в прямой передней (чаще) и в одной из боковых проекций, на которых воспроизводится негативное изображение обоих легких. При необходимости производятся снимки в передней или задней косых проекциях. Прицельные снимки (обычно малого формата) позволяют получить более отчетливое изображение участка легких в различных проекциях.
Рентгеновские снимки позволяют оценивать в основном морфологические особенности органов дыхания (форма, размеры и положение отдельных элементов легочного рисунка, корней и др.). Функциональные показатели легких, диафрагмы и средостенья можно фиксировать лишь на серии снимков в различных фазах дыхания.
Флюорография - представляет фотографирование с помощью крупноформатной фотокамеры изображения с рентгеновского экрана или в современных флюорографах через ЭОП. Методика в основном используется для массовых профилактических исследований органов грудной клетки. Если на флюорограмме органов грудной клетки при ее двойном просмотре обнаруживают патологические изменения или возникает подозрение на наличие последних, такого пациента вызывают для тщательного обследования. В последнее десятилетие благодаря высокой разрешающей способности крупноформатного снимка (70x70 мм или 100x100 мм) и экономичности методики, флюорография используется и для исследования поликлинических и стационарных больных.
Методика суперэкспонипрованных рентгенограмм - рентгенография лучами повышенной жесткости (большей проникающей способности). Чаще используется при исследовании органов дыхания. Достоинством данной методики является более правильная передача изображения патологических образований в легочной ткани: снижается плотность костных тканей, в результате чего становятся видимыми патологические изменения в легких, прикрытые рёбрами. Дозиметрия показала, что применение рентгенографии жесткими лучами значительно уменьшает интегральную дозу (в 15-16 раз в зависимости от используемого фильтра).
Специальные методики:
Линейная томография (ЛТ) - послойное исследование широко используется при исследовании органов дыхания. Для получения оптимального
изображения исследуемого объекта (корень легкого, лимфатические узлы, оценка состояния стенок и внутреннего просвета бронха, шаровидная тень в легком или исходящая из средостенья и др.) определяется глубина расположения субстрата, чаще по снимку в боковой проекции. Затем, устанавливается глубина томографического среза с таким расчетом, чтобы плоскость последнего пересекала интересующий объект. На практике 1-2 томографических среза с небольшим томографическим шагом (расстояние между срезами) - 0,3 или 1 см, позволяют получить изображение структуры патологического процесса.
ЛТ дает представление: о характере и протяженности утолщения внутренней и наружной стенки бронха, о сужении и проходимости просвета бронха, о структуре патологической тени в легком и об отношении этой тени к стенке бронха, наличию увеличенных лимфатических узлов в корнях легких.
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) - при исследовании органов дыхания позволяет получить изображение 15-25 поперечных срезов грудной клетки с различным томографическим шагом. РКТ при исследовании органов дыхания дает представление о структуре и объемности патологической тени, отношении ее к стенке бронха, состоянию стенок бронха и его проходимости, наличию увеличенных узлов в корнях легких и средостении, связи тени с диафрагмой и др.
Бронхография - метод прямого контрастирования бронхиального дерева. С помощью бронхографии изучается состояние внутренних стенок бронхов, их проходимость, наличие сужений и расширений, особенности ветвления бронхов и др.
Показания, хронические воспалительные процессы, опухоли легких, пороки развития бронхиального дерева и др.
Противопоказания: острые воспалительные процессы легких, дыхательная недостаточность 2-3 степени, массивное легочное кровотечение.
Контрастные вещества: йодлипол, желеодон, желеопак, бариййодол.
Методики исследования: различают два способа: одностороннюю бронхографию под местной анестезией и двустороннюю бронхографию под общим управляемым наркозом. При односторонней бронхографии производят анестезию верхних дыхательных путей с помощью пульверизации (вдыхания) смеси дикаина с новокаином. Затем через нижний носовой ход в трахею вводят резиновый рентгеноконтрастный катетер и под контролем экрана продвигают его в правый или левый главный бронх. Через катетер бронхи исследуемой стороны заполняют контрастным веществом и выполняют снимки в различных проекциях (прямой и боковой). Затем контрастное вещество аспирируется электроотсосом. Двустороннюю бронхографию производят в рентгеновском бронхологическом кабинете. Выполняют внутривенный или ингаляционный наркоз, больной интубируется, а затем через бронхоскоп проводят катетер в устье исследуемого бронха. После чего вводится контрастное вещество и в течение 50-60 сек. выполняются рентгенограммы в нескольких проекциях (прямой и косых - правой и левой). Двусторонняя бронхография используется при исследовании детей.
Диагностический пневмоторакс - введение газа в плевральную полость. В настоящее время в связи с использованием КТ и МРТ данный метод применяют ограниченно.
Показания: для уточнения локализации патологического процесса (в краевом отделе легкого или стенке грудной клетки); при наличии в плевральной полости выпота.
Противопоказания: тяжелое состояние больного, гнойный процесс в плевральной полости, наличие плевральных сращений.
Контрастные вещества: закись азота, кислород.
Методика исследования: при горизонтальном положении больного на боку после местной анестезии в 4-5 межреберье между передней и задней подмышечной линиями производят пункцию плевральной полости. Регистрируют давление (в норме давление отрицательное). Затем вводят 10 мл закиси азота или кислорода и через 3-4 минуты под контролем манометра - 400-600 см3 газа. При рентгеноскопии оценивают характер спадения легкого, величину и расположение газового пузыря, после чего выполняют серию рентгенограмм в оптимальных проекциях.
Осложнения: существует возможность возникновения газовой эмболии или подкожной эмфиземы, которые исключаются, если использовать закись азота.
Ангиопульмонография (АПГ) - рентгенологическое исследование сосудов легкого после их заполнения контрастным веществом. С помощью данного метода определяются морфологические и функциональные особенности легочных сосудов и, соответственно, изменения в легочной ткани.
Показания: диагностика пороков развития легких, поражения сосудов легких, тромбоэмболия легочных артерий и пр.
Противопоказания: непереносимость йодистых препаратов, декомпенсированные поражения печени и почек, резко выраженная гипертоническая болезнь.
Контрастные вещества: 70% водный раствор гипака, верографин, ультравист, омниопак.
Методы. Различают два метода АПГ: общий и селективный. В связи с высокой скоростью кровотока выполнение АПГ возможно лишь при проведении скоростной серийной рентгеновской съемки с помощью специальной ан-гиографической приставки. Одиночные снимки не дают необходимой информации.
При общей АПГ контрастное вещество в количестве 30-70 мл вводят внутривенно (чаще через локтевую вену) или в полость правого сердца при помощи катетера.
При селективной АПГ контрастное вещество вводят в одну из ветвей легочного ствола, для чего катетер проводят через правое сердце в легочный ствол и далее в легочную артерию. Для контрастирования одного легкого применяют 20-30 мл контрастного вещества. Селективная АПГ позволяет измерять
давление в полостях сердца и легочного ствола на газовый состав и определять степень насыщения крови кислородом.
Различают три фазы контрастирования сосудов легких: капиллярную или паренхиматозную (на 1-3 сек после введения препарата), артериальную (на 3-5 секундах) и венозную (на 4-7 сек).
Осложнения. Колебание кровяного давления и частоты пульса, преходящая экстрасистолия чаще связаны с введением катетера. Сильная струя вводимого контрастного вещества может повредить интиму сосудов, эндокард. Могут возникать реакции на введение контрастного вещества: чувство жара во всем теле, удушье, головокружение и др. Специфические осложнения наблюдаются лишь при концевой АПГ: пароксизм кашля, разрыв концевого сосуда, инфаркт легкого.
Магнитно-резонансная томография- (см. соответствующий раздел).
Катетеризационная (трансбронхиальная) биопсия - верификационный метод, производится под контролем рентгеновского экрана в процессе бронхоскопии с помощью управляемого катетера с целью изъятия материала для гистологического исследования.
Радионуклидное исследование - современный этап развития открыл широкие возможности для изучения таких важных показателей в пульмонологии, как легочная вентиляция, состояние внешнего дыхания, анатомо-функциональные нарушения в малом круге кровообращения. Радиопневмография с помощью Хе-133 используется для изучения функции внешнего дыхания, в частности раздельной легочной вентиляции и регионарного кровотока. Сцинтиграфия легких предназначена для получения изображения этого органа и изучения легочного кровотока и вентиляции. В зависимости от путей введения и вида РФП сцинтиграфия легких делится на перфузионную (пульмоносцинтиграфия) и ингаляционную (бронхосцитингиграфия). Пефузионная сцинтиграфия основана на принципе эмболизации артериально-капиллярного русла легких частицами, меченными радионуклидами, после их внутривенного введения. Для этих целей используют микроагрегаты альбумина человеческой сыворотки или микросферы альбумина, меченные Тс-99т или 1п-113.
Литература
1. Лучевая диагностика / под ред. Сергеева И.И., Мн.: БГМУ, 2007г.
2. Тихомирова Т.Ф. Технология лучевой диагностики, Мн.: БГМУ, 2008г.
3. Борейка С.Б., Техника проведения рентгена, Мн.: БГМУ, 2006г.
4. Новиков В.И. Методика лучевой диагностики, СПб, СПбМАМО, 2004г.