Учитывая многообразие возможных причин патологических выделений из половых путей, для постановки диагноза необходимо провести полное клиническое обследование, обязательный компонент которого — гинекологическое исследование. Информативность исследования органов малого таза значительно повышается при соблюдении следующих правил:
· исследование лучше всего производить в период наиболее выраженных выделений вне зависимости от фазы менструального цикла, без предварительной санации наружных половых органов (подмывания, обработки антисептическими средствами и пр.);
· осмотр больной не следует откладывать из-за менструации;
· гинекологическое исследование слизистой влагалища и влагалищной порции шейки матки нужно производить с помощью чистых, сухих зеркал.
Исследование органов малого таза начинают с тщательного осмотра и пальпации внутренней поверхности бёдер, паховых лимфатических узлов, промежности и окружающей их области. Особое внимание обращают на участки экскориации, воспаления, изъязвления и отёка. Прицельно следует также осматривать устье уретры и область выводных протоков бартолиниевых желёз, поскольку нередко выделения из мочеиспускательного канала (например, при уретрите) больные воспринимают как влагалищные бели.
Хронические, периодически усиливающиеся гомогенные сливкообразные выделения серобелого цвета, адгезированные на слизистой оболочке влагалища, характерны для бактериального вагинита, в 20–90% случаев вызванного гарднереллой.
При обильных, густых, творожистых выделениях со своебразным кисловатым запахом следует предположить генитальный кандидоз, основной возбудитель которого (90%) — Candida albicans. Выделения плотно прилегают к стенкам влагалища, вокруг образуются участки интенсивной гиперемии (огненнокрасная кайма) и повышенной кровоточивости слизистой. Нередко наблюдают вторичное вовлечение в патологический процесс кожи промежности и паховых складок, вначале в виде единичных или множественных эритемопузырьковых или эритемопузырьковопустулёзных элементов, которые затем, постепенно увеличиваясь в размере, сливаются, занимая практически всю генитальную, перигенитальную и ягодичную области, а также внутреннюю поверхность бёдер.
Чрезвычайно обильные, почти профузные, водянистые, мелкопенистые выделения белого, серозелёного или желтоватого цвета, иногда содержащие прожилки крови, характерны для трихомониаза. При трихомонадном кольпите слизистая оболочка обычно резко гиперемирована и отёчна. При образовании локальной эритемы и мелких петехиальных кровоизлияний она приобретает своеобразный «земляникоподобный» вид. Интенсивное истечение едких белей очень часто приводит к мацерации и вторичному инфицированию наружных половых органов и кожи промежности.
Вязкие, зеленоватожёлтые, кремообразные выделения, стекающие в виде ленты из наружного зева шейки матки, типичны при гонорейном цервиците, в то же время внезапное излитие наружу большого количества (свыше 20–30 мл) гнойных белей чаще связано с опорожнением пиометры или пиосальпинкса, значительно реже — с дренированием воспалительных образований придатков матки через сформировавшийся и функционирующий генитальный свищ.
Обильные водянистые, почти прозрачные бели или зловонные выделения цвета мясных помоев практически всегда указывают на злокачественную опухоль влагалища, шейки матки или эндометрия, крайне редко их появление может быть связано с распадом иных патологических тканей (остроконечных кондилом влагалища и шейки, подслизистого миоматозного узла или эндометриального полипа), а также с «разложением» инородных тел, оставленных во влагалище(презервативов, лекарственных и гигиенических тампонов и др.).
Наконец, постоянное или периодическое истечение едких светложёлтых выделений, имеющих запах аммиака, патогномонично для пузырновлагалищного или мочеточниковлагалищного свища, как правило, травматического (после операций на органах малого таза и травматичных родов), несколько реже воспалительного, онкологического (параметральный вариант РШМ IV стадии) или радиационного генеза.
Бимануальное влагалищное или ректальное исследование — следующий необходимый этап клинического обследования больных с симптомом патологических выделений из половых путей. Двуручное исследование позволяет исключить некоторые физиологические причины выделений из половых путей, например маточную беременность, или подтвердить их патологический характер, например воспаление органов таза.