ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
СОЮЗ СМЕШАННЫХ БОЕВЫХ ЕДИНОБОРСТВ ММА РОССИИ
Спортсмен допущен
Директорат Союза ММА России
________________________________
«___»_______________________ 2017 г.
ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В ___________________________________________________________________________ весовая категория ______________
от Клуба ___________________________________________________________________ Дата и место проведения _____________________________
| Фамилия, имя, отчество (полностью) | Кол-во проф. боев | Дата рождения | Спортивное звание, разряд | Прописка (населенный пункт) | Подпись спортсмена | Виза спортивно- физкультурного диспансера, печать |
| Тренер Фамилия, имя, отчество (полностью) | Гражданство | Звание | Подпись | |||
Руководитель клуба ______________________________________________________________________________________
(Полное наименование Клуба)
______________ _____(_____________ ________)_____________________________________________
подпись Ф.И.О. (юридический адрес, контактный телефон)
М.П.
Руководитель
проводящей организации ____________________ (______________________) ____________________________________________
подпись Ф.И.О. (юридический адрес, контактный телефон)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
В Региональную федерацию
(указать наименование)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________, прошу оформить мне региональную лицензию спортсмена по смешанному боевому единоборству (ММА) на 2017 год для участия в ________________________________ по СБЕ (ММА) 2017 года. Настоящим заявлением подтверждаю, что признаю и готов выполнять все положения «Устава Союза ММА России», «Регламента Союза ММА России», «Положения о чемпионате России».
| Фамилия, имя, отчество (полностью) | |
| Дата и место рождения | |
| Гражданство | |
| Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) | |
| Адрес места жительства, контактный телефон | |
| Степень мастерства (разряды, звания, титулы) в различных видах единоборств. | |
| Стаж занятий (указать какими видами единоборства) | |
| Указать тренеров за последние 5 лет, их категорию, звания и период занятий. | |
| Даты и перечень турниров, в которых спортсмен принимал участие, в т.ч. и в профессиональных. | |
| Принадлежность к Клубам (юридическому лицу), которые спортсмен представлял на различных соревнованиях с указанием времени. |
________________________ /_____________________/ «___» ____________ 2017 г.
(Подпись) (Расшифровка подписи)
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А
Вес ____________ № жеребьевки_________
Ф.И.О.____________________________________________________________
Спортивная организация________________________ город_______________
Дата рождения_______________ Гражданство__________________________
Вид единоборства___________________________________________________
Степень мастерства (разряд, звание, титулы)____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Стаж занятий ___________ Тренер___________________________________
Врач соревнований (Ф.И.О.) ___________________ Подпись______________
Судья на взвешивании (Ф.И.О.) ________________ Подпись______________
Р А С П И С К А
Я, ________________________________________________________________
с Положением, Правилами и условиями проведения соревнований
__________________________________________________________________
проводимых «____»___________________2017 г. ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Считаю, что я физически и технически подготовлен для выступления в данных соревнованиях. В случае получения мной различных травм и даже летального исхода ни я, ни мои родственники, а также мои доверенные лица претензий к организаторам, судьям и другим лицам, имеющих отношения к проведению соревнований, иметь не будут.
Паспортные данные: _______________________________________________
__________________________________________________________________
«____»_________________2017 г. Подпись ________________________
г. Калуга 2017
(наименование региона и соревнования)
Номер боя: весовая категория:
| место | дата | |||||
| Рефери | город | |||||
| Арбитр | город | |||||
| Синий угол | Красный угол | |
| Фамилия | ||
| Страна |
| Пометки | Очки | Раунд | Очки | Пометки | ||||
| Официальные предупреждения | Итого | Официальные предупреждения | ||||||
Победитель:
| Синий угол | Красный угол | ||||||
| Раунд и Время | Раунд и Время | ||||||
| Очки | Нокаут | Сдался | Технич. победа по очкам | Технич. победа снятие врачом | Дисквалификация | Другое | Нет боя |
Если другое: пометки по решению
Приложение № 4
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я,_____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии со ст. 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 года
N 152-ФЗ, зарегистрированный по адресу:_________________________________________
_____________________________________________________________________________,
(указать адрес регистрации)
документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________
(наименование документа, номер, серия, сведения о дате выдачи документа
_____________________________________________________________________________,
и выдавшем его органе)
в целях регулирования отношений в области осуществления спортивной деятельности, обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, предоставления сведений третьим лицам, даю согласие Общероссийской общественной организации «Союз смешанных боевых единоборств «ММА» России» находящейся по адресу: 127287, Россия, Москва, 4-й Вятский переулок, д.18, корп. 3 и Калужской региональной общественной организации " Федерация смешанного боевого единоборства ММА"
находящейся по адресу: Россия, Калужская область, г. Обнинск, проспект Маркса 45
на обработку моих персональных данных, а именно:
– фамилия, имя, отчество;
– пол, возраст;
– дата и место рождения;
– паспортные данные;
– адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;
– номер телефона (домашний, мобильный);
– данные документов об образовании, квалификации, профессиональной подготовке, сведения о повышении квалификации;
– семейное положение, сведения о составе семьи, которые могут понадобиться для предоставления мне льгот, предусмотренных законодательством;
– отношение к воинской обязанности;
– сведения о трудовом стаже, предыдущих местах работы, доходах с предыдущих мест работы;
– СНИЛС;
– ИНН;
– информация о событиях, относящихся к моей деятельности;
– сведения о доходах;
– сведения о деловых и иных личных качествах, носящих оценочный характер.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
«______»______________ 201____ г. ______________________________________
число месяц год подпись спортсмена (субъекта персональных данных)
Приложение № 5
Согласие спортсмена на участие в открытом первенстве (16-17 лет) и чемпионате Калужской области по смешанному боевому единоборству (ММА)
Я, ____________________________________________________________________________________,
(ФИО участника - полностью)
(далее – «Участник»), родившийся ________________________________, проживающий по адресу:
(дата рождения)
_____________________________________________________________________________________
добровольно соглашаюсь на участие в соревнованиях,которые пройдут 11 ноября 2017 г., место проведения г. Калуга, 248002 ул. Салтыкова – Щедрина, д. 129 (МБОУ ДО "СДЮСШОР "Энергия")
и при этом четко отдаю себе отчет в следующем:
«Я ознакомлен(на) и согласен(а) с тем, что участие в соревнованиях влечет за собой определенную степень риска и возможность получения травмы, и не имею права требовать какой–либо компенсации с Организаторов Соревнований:
1. В случае если во время Соревнований со мной произойдет несчастный случай, прошу сообщить об этом________________________________________(кому, имя) по телефону _____________________.
3. Обязуюсь следовать всем требованиям организаторов Соревнований, связанными с вопросами безопасности.
4. Я самостоятельно несу ответственность за личное имущество, оставленное на месте проведения Соревнований, и в случае его утери не имею права требовать компенсации.
5. В случае необходимости я готов(а) воспользоваться медицинской помощью, предоставленной мне организаторами Соревнований.
6. С Положением о проведении Соревнований ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать.
7. С правилами Соревнований по СБЕ (ММА) ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.
8. Я согласен(на) с тем, что мое выступление и интервью со мной может быть записано и показано в средствах массовой информации, а так же записано и показано в целях рекламы без ограничений по времени и формату, я отказываюсь от компенсации в отношении этих материалов.
Дата «___» _____________2017 г.
Подпись участника:
__________________ _________________________________________________
Подпись родителя или (Ф.И.О. участника)
законного опекуна участника
(если участник не достиг 18 лет)
__________________ ______________________________________________
(Ф.И.О. родителя или законного опекуна участника)
Согласовано:
| Должность | Личная подпись | Инициалы, фамилия | Дата |
| Заместитель начальника управления физической культуры, спорта и молодежной политики города Калуги | В.А.Терехин |
Исполнитель:
Климов С.П.
начальник отдела физкультурно-массовой
и спортивно-досуговой деятельности
29.09.2017