Зоб (struma) - заболевания щитовидной железы, характеризующееся устойчивым диффузным или узловатым ее увеличением. Различают эндемический, эпидемический и спорадический зоб.
Эндемический зоб встречается в соответствующих географических зонах, преимущественно в горах (Карпаты, Закарпатье). Причинами его возникновения является йодная недостаточность и плохие санитарно-гигиенические условия, несбалансированное питание.
Эпидемический зоб часто наблюдается в местах большого скопления людей, особенно молодого возраста (тюрьмы, военные части). Причинами его считают витаминную недостаточность, недоброкачественную питьевую воду, несбалансированное питание.
Спорадический зоб встречается в виде отдельных случаев в любой местности. Зоб в основном бывает у женщин молодого возраста. Его возникновение преимущественно связывают с нейрогормонального расстройствами в организме, которые вызывают увеличение щитовидной железы.
По строению зоб делится на диффузный, узловой и смешанный. Различают пять степеней увеличения щитовидной железы при I степени пальпируется только перешеек щитовидной железы; при ИИ степени пальпируется не только перешеек, но и доли, увеличенную железу видно при глотании; при ИИИ степени щитовидная железа приобретает внушительных размеров (толстая шея) при ИV степени зоб имеет большие размеры и резко бросается в глаза; при V степени зоб является гигантским, иногда опускается на грудину - висячий зоб (рис....).
В зависимости от функции щитовидной железы зоб может быть эутиреоидным (без нарушения функции), гипотиреоидного (с пониженной функцией) и гипертиреоидных (токсический - с повышенной функцией железы).
Клиника. Основными признаками зоба является прогрессирующее диффузное или узловое увеличение щитовидной железы. Она при этом не болезненная, в большинстве случаев имеет гладкую поверхность, легко смещается при пальпации. При узловой форме зоба в железе пальпируют отдельные плотные узлы. Характерным признаком является смещение опухоли вверх и вниз при глотании вместе с гортанью и трахеей. Размеры железы могут быть разными. При большом или вилочковой зобе могут возникать признаки сжатия соседних органов: трахеи (одышка), возвратного нерва (охриплость голоса), вен (цианоз).
Следует отметить, что не всегда увеличение щитовидной железы является зобом, оно может наблюдаться в период полового созревания, при менструациях и беременности.
Лечение проводят у терапевта или эндокринолога. С этой целью применяют препараты йода (Люголивський раствор, йодид калия), назначают тиреоидин, при необходимости - мерказолил и др. При безуспешности консервативного лечения, а также при явлениях гипертиреоидизму, сжатии зобом соседних органов, подозрении на злокачественное превращение и всех формах узлового зоба применяют оперативное вмешательство (резекция щитовидной железы или снуклеацию - удаление узла щитовидной железы). После операции больные подлежат диспансерному наблюдению у эндокринолога или терапевта.
Для профилактики зоба в эндемичных местах его распространения используют в пищу йодированную соль (25 г йодоната калия добавляют на 1 т соли).
Тиреотоксикоз (Базедова болезнь) характеризуется комплексом нервных и висцеропатичних симптомов вследствие функциональных расстройств (гипертиреоз, дистиреоз) и морфологических изменений щитовидной железы. Заболевание обычно случается у женщин, особенно в молодом возрасте (20-40 лет). Тиреотоксикоз преимущественно связывают с психической травмой, влиянием инфекции или эндокринными нарушениями, связанными с менструальным циклом, абортами и др. В связи с гиперфункцией щитовидной железы, ее гормоны (тироксин, трийодтиронин, тиреокальцитонин), поступающих в избыточном количестве в кровь, вызывают в организме сначала функциональные, а затем органические изменения. Особенно значительными такие нарушения у нервной, сердечно-сосудистой системах и печени. По происхождению тиреотоксикоз разделяют на первичный и вторичный.
Клиника. При первичном тиреотоксикозе основные признаки заболевания возникают раньше, чем увеличение щитовидной железы (зоб). При вторичном тиреотоксикозе основные признаки заболевания развиваются на фоне уже имеющегося ее увеличения. По степени тяжести выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы тиреотоксикоза.
Легкая степень тиреотоксикоза характеризуется возбудимостью, незначительной утомляемостью и снижением работоспособности больных.Наряду с этим, отмечается тахикардия до 100 ударов в минуту, дрожание пальцев рук, увеличение основного обмена до 30 %.
Средняя степень характеризуется выраженными нарушениями у больных возникает значительная утомляемость, снижение работоспособности, похудание. Наблюдают выраженный тремор пальцев рук, тахикардия (до 120 ударов в минуту), повышается основной обмен до 40 %.
При тяжелой степени наблюдаются выраженные нарушения питания, резкая утомляемость, потеря работоспособности. Наряду с этим, наступают глубокие нервные, сердечно-сосудистые и обменные расстройства в организме (психозы, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, резкое истощение и др.). При тяжелой форме тиреотоксикоза температура тела повышается до 37,6-37,8 ˚ С. Больные плохо переносят тепловые процедуры, у них возникает усиленное потоотделение.
Увеличение щитовидной железы при базедовой болезни, как правило, бывает двусторонним.
Вследствие расстройств нервной системы возникают глазные симптомы: экзофтальм - выпячивание глазных яблок; симптом Штельвага - редкое мигание, что приводит особый выражен (неподвижный) взгляд; симптом Грефе - отставание верхнего века от верхнего края зрачка при взгляде вниз; симптом Мебиуса - нарушение конвергенции (схождения) - при приближении предмета по средней линии к глазам последние расходятся;симптом Мелихова - гневный взгляд; симптом Резенбаха - дрожание век при их смыкании; симптом Зенгера - припухлость и мешкообразное свеса век. К дополнительным симптомам относят "руку мадонны" - руки с длинными и тонкими пальцами.
Следует помнить, что у больных тиреотоксикоз могут возникать так называемые базедоподибни (тиреотоксическом) признаки, поражения желудочно-кишечного тракта, которые характеризуются болью в различных участках живота и могут симулировать острые заболевания органов брюшной полости (аппендицит, панкреатит, перфоративная язва). В подобных случаях тщательно собранный анамнез и всестороннее обследование больного позволяет предупредить ошибки в диагностике и лечении таких больных. Важное значение в определении заболевания щитовидной железы имеет сканирования с помощью И 132.
Лечение. В начальных и легких стадиях заболевания лечение, как правило, консервативное. Проводит терапевт или эндокринолог. Больному необходимо создать полный физический и психический покой. Наряду с этим, применяют препараты йода (раствор Люголя, таблетки Шерешевского - по 1 табл. 2 раза в день в течение 20 дней), антитиреоидные препараты (дийодтирозин по 0,05 г 2-3 раза в сутки, мерказолил по 0,005 г 2-3 раза в сутки и 6-метилтиоурацил по 0,25 г 2-3 раза в сутки). Кроме этого, назначают резерпин по 0,1-0,25 мг 2-3 раза в день, бромиды, валериану, антиаритмические сердечные средства (индерал по 20-40 мг 2-3 раза в день, обзидан и др.). В тяжелых случаях тиреотоксикоза применяют радиоактивный йод. Им лечат больных, которым операция противопоказана и которые не соглашаются на нее, а также больных с рецидивами тиреотоксикоза после операции. Радиоактивный йод нельзя использовать для лечения больных вторичный тиреотоксикоз, у беременных и несовершеннолетних. Больным назначают высококалорийную, сбалансированную диету.
При неэффективности консервативной терапии больным назначают оперативное лечение. Следует помнить, что предоперационная подготовка у больных тиреотоксикоз является важным фактором снижения послеоперационной летальности и других тяжелых осложнений. Характер и продолжительность ее зависит от степени тиреотоксикоза и индивидуальных особенностей больного. Достаточно часто консервативное лечение, которое проводят в эндокринологических отделениях, является одновременно и предоперационной подготовкой. Пациенты должны быть приведены после предоперационной подготовки к эутиреоидного (нормального) состояния функции щитовидной железы.
Хирургическому лечению подлежат больные с первичным тиреотоксикозом средней и тяжелой степеней после неэффективного консервативного лечения их в течение 3-6 месяцев, а также все больные с вторичным тиреотоксикозом.
Методом выбора хирургического вмешательства у больных тиреотоксикоз является операция по А.В. Николаевым (субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы). Осложнения во время операции случаются редко. В послеоперационном периоде может возникнуть тиреотоксический криз, который характеризуется возбуждением, гипертермией (39-40 ˚ С), покраснением лица, дрожанием рук, тахикардией. В этих случаях необходимо срочно наладить систему для внутривенного вливания 5 % раствора глюкозы с инсулином, дигоксином или строфантином, вводят гидрокортизон, преднизолон и др.
Иногда у таких больных после операции возникают болезненные судороги мышц конечностей, лица вследствие удаления паращитовидных желез, регулирующих обмен кальция. При этом необходимо срочно ввести внутривенно хлорид кальция, назначить гормон паращитовидных железы - паратиреоидин. Нередко после удаления зобнозминенои железы в ране оставляют дренажи или резиновые выпускники. Если повязка сильно пропиталась и по выпускнику выделяется кровь, это свидетельствует о кровотечении. Следует тщательно следить за состоянием операционной раны, кожи. Важно уделять внимание звучности голоса: охриплость - признак повреждения возвратного нерва. Питание больных после операции должно быть высококалорийным, еда теплой, жидкой, так глотания у этих больных затруднено и болезненно.
Следует отметить, что уже в течение первого года после хирургического вмешательства у 80 % пациентов щитовидная железа полностью компенсирует свою функционирует, в 15 % она постоянно ослаблена, а у 5 % остается тиреотоксическом. Больной после операции на щитовидной железе подлежит диспансерному наблюдению.
Рак щитовидной железы.
Рак щитовидной железы составляет 1-2% всех злокачественных опухолей человека. В последнее время наблюдается увеличение частоты этого заболевания. В возникновении рака щитовидной железы имеют значение: ионизирующее облучение, дизгормональни расстройства, повышенное содержание тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) в крови, йодная недостаточность и применение антитироидних препаратов. В большинстве случаев он возникает на почве узлового зоба. По морфо-гистологической структурой и степенью злокачественности различают: 1. Диференцийованний рак с А-клеток щитовидной железы (фолликулярная, папиллярная аденокарцинома) рак с В-клеток (рак из клеток ашкинази-Гюртля) рак с С-клеток (медуллярный рак) плоскоклеточный рак (Эпидермоидная форма).
2. Недифференцированный рак (мелкоклеточный, гигантоклеточных, веретеноклитинний, полиморфноклеточный).
Клиника. Для рака щитовидной железы характерна ранняя симптоматика: 1) быстрое увеличение щитовидной железы; 2) плотность и бугристость железы; 3) малоподвижность и в дальнейшем полная неподвижность увеличенной железы; 4) нарушение глотания, часто дыхания; 5) множественное увеличение шейных лимфатических узлов, расширение вен шеи. У больных появляется боль в задней части головы, может возникать синдром Горнера (птоз, миоз и эндофтальм), возникает общая слабость, похудание. Важное значение в постановке диагноза имеет УЗИ исследования и аспирационная пункционная биопсии щитовидной железы. Последнюю можно проводить под контролем УЗИ. Обязательным считают также срочное гистологическое исследование удаленной ткани железы во время операции в замороженных продуктах и после их парафинового проведения.
Лечение. Основным методом лечения больных раком щитовидной железы является хирургическое вмешательство. Объем его зависит от степени поражения раковым процессом ткани железы, лимфатических узлов и соседних органов. Субтотальная резекция щитовидной железы проводят только при наличии небольших ограниченных раковых узлов (Т 1 N 0 M 0 ). Во всех других случаях выполняют экстирпацию всей железы (тироидектомию). В послеоперационном периоде таким больным назначают тиреоидные препараты (тиреоидин, трийодтиронин). Внешнее облучение и химиотерапия рака щитовидной железы малоэффективны.
лекция №3
Уход за больными с повреждениями И ЗАХВЛРЮВАННЯМЫГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЕЕ ОРГАНОВ.
Актуальность темы: Травма грудной клетки составляет 6-8 % всех травматических повреждений и относится к категории особо тяжких поражений организма, а заболевания легких и плевры вызывают выражении изменения в организме. Это связано с тем, что у пострадавших и больных возникают значительные нарушения функции органов дыхания и кровообращения, которые могут быть причиной смерти.
Анатомо-физиологические свойства. Грудная клетка имеет конусообразную форму, состоит из грудины, 12 пар ребер с хрящами, грудного отдела позвоночника. Внешне грудная клетка покрыта мышцами (mm intercostales ext. Et int.), Поперечным мышцей (m. Transversus). Изнутри грудная клетка выстлана фасцией (foscia endothoracica), по которой есть слой жировой клетчатки и дальше плевры - серозная оболочка, состоящая из соединительно-тканевой основы, покрытой эпителием. Она выстилающей грудную полость и легкие (париетальных и висцеральная плевральные поверхности). В нормальных условиях между висцеральным и париетальных листьями является узкая капиллярная щель, которая у здорового человека содержит 1-3 мл плевральной жидкости, необходимой для смазывания поверхностей при дыхательных экскурсиях легких. В этой щели является отрицательное давление. На момент вдоха он достигает 12-14 мм рт. ст. На момент выдоха давление уменьшается до 2-4 мм рт. ст. Легкие состоят из долей. правое легкое на 10-15% больше от левой, состоит из 3-х долей, которые в свою очередь делятся на 10 частей. Левое легкое имеет две судьбы и тоже состоит из 10 сегментов.
Повреждение грудной клетки. Все повреждения грудной клетки делятся на закрытые и открытые. К закрытой травмы относится ушиб грудной клетки. Возникает в результате удара, образуется гематома, местный боль, которая может усиливаться при дыхания и движениях. Больные, как правило, не нуждаются в госпитализации, их лечат болеутоляющими средствами, назначают физиопроцедуры.
Перелом ребер возникает при прямой травме или сдавливании грудной клетки, чаще возникает у людей старшего возраста. Переломы часто проходят по паравертебральной, средний подмышечные или парастернальной линиям. Переломы могут быть единичные и множественные, при повреждении в 2-3 местах возникают двойные или тройные переломы. При множественных переломах возникают участки, которые осуществляют дыхательные движения, не совместимые с движениями грудной клетки, возникают так называемые парадоксальные движения, которые приводят к нарушению дыхания. При вдохе такой участок западает, при выдохе - выпячивается. В случаях двустороннего повреждения образования подобных участков ("реберного клапана") приводит к тяжелым нарушениям дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Острые края обломков могут вызвать разрыв легочной ткани с кровотечением в плевральную полость. Выход в плевральную полость воздуха из поврежденного бронха или альвеол легочной ткани приводит к развитию пневмоторакса со смещением органов средостения. Иногда возникает клапанный пневмоторакс, при котором воздух постепенно скапливается в плевральной полости, поступая туда при каждом вдохе. В результате такого повреждения легкое исключается из акта дыхания и наступает значительное смещение средостения. Нарушение вентиляции поврежденной легкие вызывает ателектаз ее и развитие пневмонии. А нарушение дренажной функции бронхов приводит к скоплению мокроты в бронхах и повышение экссудации жидкости в альвеолы и развития так называемого синдрома "мокрой легкие". При травматическом пневмотораксе воздух может проникать из плевральной полости по клетчатке средостения на шею, лицо и вызвать подкожную эмфизему.
Клиническая картина. При единичных переломах ребер отмечается острый локальная боль, усиливающаяся при вдохе, кашле, движениях туловища. Больной щадит соответствующую область грудной клетки. При множественных переломах ребер состояние пострадавшего может быть трудным. Развивается одышка, цианоз слизистых оболочек и кожи, возникают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Больной принимает вынужденное положение, его движения ограничены. На шее и лице может появиться подкожная эмфизема. Может возникнуть кровохарканье. Скопление крови в плевральной полости ведет к образованию гемотораксе. При пальпации в зоне перелома ребер можно почувствовать крепитации. При наличии выявляется притупление легочного звука, аускультативно выслушивается бронхиальное дыхание в зоне поджать легкие. При переломах нижних ребер (X-XII) возможны сопутствующие разрывы печени, селезенки и других органов. Для подтверждения диагноза важное значение имеет рентгенологическое обследование, при котором можно выявить перелом ребер, смещение сердца, скопление крови или воздуха в плевральной полости.
Лечение. При повреждении ребер необходимо провести местное обезболивание перелома с помощью 1% раствора новокаина (10-15 мл).Новокаин вводят в место наибольшей болезненности, продвигая иглу к поврежденному ребра. При множественных переломах необходимо вводить новокаин в ткани межреберных промежутков или проводить вагосимпатическую блокаду в области шеи. Наряду с этим назначают анальгетики. Для фиксации подвижных отломков используют лейкопластырного повязку. Не следует накладывать таким пострадавшим сдавливающие циркулярные повязки, при которых уменьшается экскурсия грудной клетки и могут возникнуть легочные повреждения. При напряженном пневмотораксе и гемотораксе показана пункция плевральной полости. При нарастающей подкожной эмфиземе показана трахеостомия, дренирование переднего средостения. При наличии множественных переломов с созданием "реберного клапана" проводится специальное вытяжение или фиксация реберных отломков.
Для профилактики воспалений легких больной должен заниматься дыхательной гимнастикой. Назначаются антибиотики и сульфаниламиды.
Перелом ключицы возникает вследствие прямого удара или при падения на вытянутую руку, локоть, боковую поверхность плеча. У детей такие переломы бывают в виде пиднадкисткових. У взрослых - чаще со смещением отломков. Переломы ключицы бывают поперечные, косые и осколочные. Костные отломки могут повреждать сердечно-нервный пучок, плевру, верхушку легкого, выступают над кожей (открытый перелом).
Клиническая картина. Характеризуется нарушением функции верхней конечности, болезненностью в месте перелома. При осмотре отмечается деформация ключицы, гематома, отек ткани, укорочение надплечья. Больной поддерживает верхнюю конечность на стороне повреждения. Для уточнения характера перелома ключицы необходимо провести рентгенографию.
Лечение. При оказании первой помощи необходимо наложить повязку Дезо или косыночную повязку на верхнюю конечность. При наличии смещения костных фрагментов вправление отломков достигают с помощью местной анестезии (1% раствор новокаина 20 мл). Для фиксации отломков применяют ватт но-марлевые кольца по методу Дель бе. Больному максимально разводят плечи и на участке надплечья надевают два ватно-марлевых кольца, которые связываются резиновой трубкой. Вместо колец на разведены надплечья можно наложить восьмиподибну повязку, закрепленную липким пластырем или клеолом. Консолидация (сращение) костных отломков проходит через 3-4 недели. При осложненных переломах (сдавление сосудистого пучка, наличия осколков и др.) Показано оперативное лечение. Обломки фиксируют с помощью металлической спицы, танталовых скрепок, проводом. После улучшения состояния больного и стихания боли необходимо проводить лечебную физкультуру.Работоспособность восстанавливается через 6-8 недель.
Открытая травма грудной клетки. Различают проникающие и непроникающие ранения грудной клетки. По характеру раневого канала они делятся на сквозные и слепые ранения.
Проникающие ранения - это такие ранения, когда вместе с кожей, подкожной клетчаткой и мышечным слоем повреждается париетальных плевры. При этих ранениях повреждения легкого может не быть. В случае повреждения легкого возникает пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости, или гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Эти два осложнения могут сочетаться в виде пневмогемотораксу.
Пневмоторакс. При попадании воздуха в плевральную полость легкое сжимается (коллабуеться). Чем больше воздуха в плевральной полости, тем больше коллабуеться легкое. Пневмоторакс может быть трех видов - закрытый, открытый и клапанный.
При закрытом пневмотораксе плевральная полость не сообщается с окружающей средой, поскольку раневой канал в грудной стенке или легкие закрывается. Количество воздуха, попавшего в плевральную полость во время травмы, небольшая, легкое поджать частично, воздух самостоятельно рассасывается (6-12 дней) или легко удаляется при пункции.
При открытом пневмотораксе раневой канал грудной стенки и плевральной полостей сочетается с атмосферой и воздух свободно входит и выходит из полости. При этом легкое спадается, исключается из акта дыхания, возникает маятникообразными смещение средостения из стороны в сторону. Возникает так называемое "флотування средостения», при котором сердце, крупные сосуды и нервы колеблются подобно паруснике при изменении ветра. Такое флотування средостения в сочетании с действием атмосферного воздуха на рецепторы плевры приводит к развитию тяжелого шока ("синдром кардиопульмональный нарушений»). Наряду с этим при открытом пневмотораксе может возникать "парадоксальное дыхание", при котором легкое на стороне повреждения в момент вдоха спадается и расправляется в момент выдоха. При этом воздух из поврежденного легкого через бифуркацию трахеи попадает в «здоровую» легкое. Указанный феномен получил название "маятникообразными воздух". Ранения с открытым пневмотораксом характеризуется ранним развитием инфекции плевральной полости.
Клиническая картина. Общее состояние больного тяжелое, дыхание затруднено, поверхностное, лицо бледное с цианотичным оттенком. Пульс частый, артериальное давление снижено, венозное давление может быть повышен. При осмотре раны наблюдается характерное присасывания воздуха. Вокруг раны умеренная подкожная эмфизема. Из раны вместе с воздухом может выделяться пенистая кровь. Перкуторно над поврежденной плевральной полостью определяется темпонит. Аускультативно - дыхание отсутствует или ослаблено. При рентгенологическом исследовании определяется гемопневмоторакс.
Клапанный (напряженный) пневмоторакс характеризуется прогрессивным накоплением воздуха в плевральной полости. Может возникать вследствие своеобразного раневого канала грудной стенки, повреждение бронха или легкого. При этом воздух при вдохе свободно поступает в плевральную полость, а при выдохе, не находя выхода, остается там же. Таким образом, с каждым выдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается, что приводит к значительному смещению средостения, даже до перегиба крупных сосудов. Клапанный пневмоторакс может возникать не только при ранениях, но и заболеваниях бронхов, легких (абсцесс легкого, туберкулезная каверна и др.). При этом наблюдается так называемый "спонтанный клапанный пневмоторакс".
Клиническая картина. Клапанный пневмоторакс характеризуется типичными клиническими признаками: недостающие одышка, цианоз слизистых и кожных покровов, прогрессирующая подкожная эмфизема, смещение средостения. Это тяжелая группа больных, они дышат как "рыба, извлеченная из воды" (П.Н.Напалков, 1968).
Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения межреберных артерий (перелом ребер), крупных сосудов, сердца или ткани легкого. Гемоторакс может возникнуть при туберкулезе, раке, нагноительных заболеваниях легких и плевры, цинге и др. Количество крови может достичь 1,5-3 л. Кровь, попавшая в плевральную полость, вызывает раздражение листков плевры, в результате чего идет выделение серозного экссудата (гемосероторакс).
Различают малый гемоторакс (скопление крови в пределах реберно-диафрагмальных синусов), средний (кровь скапливается до уровня V-V и ребер - счет сзади) и большой (до уровня II-III ребер). Гемоторакс может быть свободным и осумкованный. Длительное пребывание крови в плевральной полости приводит к откладыванию фибрина и образование массивных спаек.
Клиническая картина. Зависит от темпа кровотечения и количества накопления крови. Небольшое количество крови вызывает боль в грудной клетке, кашель. По мере увеличения крови возникает сдавление легкого, смещение средостения: одышка, цианоз, вынужденное положение больного, нарастают симптомы крововитраты (тахикардия, снижение артериального давления и др.). При перкуссии на стороне ранения определяется притупление легочного звука, при аускультации НЕ прослушивается везикулярное дыхание. Диагностическая пункция указывает на наличие крови.При этом важно знать, является скопление крови результатом предыдущей кровотечения или кровотечения, которое продолжается. С этой целью проводится ряд диагностических проб.
Проба Н.Н.Петрова. Плевральный содержание забирают в пробирку, разводят дистиллированной водой и смешивают 2-3 мин.Неинфицированных кровь дает прозрачную гемолизированных жидкость, инфицированная кровь дает помутнение, куски в результате примесь гноя.
Проба Ф.Н.Еффендиева. Плевральную кровь центрифугируют и определяют индекс плазма / эритроциты, который в цельной крови составляет 1,0. При разведении экссудатом: плазма / эритроциты = 5/1, 7/1 и т.д. Одновременно подсчитывают количество эритроцитов, лейкоцитов и форменных элементов крови. Снижение количества эритроцитов, гемоглобина, по сравнению с показателями периферической крови указывает на наличие старой крови и остановку кровотечения. Увеличение количества лейкоцитов - на ее нагноение.
Проба на наличие кровотечения, продолжается. Если кровь получают из плевральной полости в течение 3-15 мин., Сворачивается - кровотечение продолжается, если остается неизменной - остановилась.
Достаточно часто гемоторакс сочетается с пневмотораксом - образуется гемопневмоторакс.
Лечение. Все больные с проникающими ранениями грудной клетки должны госпитализироваться в торакальные или хирургические отделения.Объем первой медицинской помощи достаточно индивидуальным. Всем больным с ранами грудной клетки необходимо проводить первичную хирургическую обработку, при которой определяют, данное ранение проникающее или нет. При открытом пневмотораксе его переводят в закрытый. С этой целью при оказании первой помощи следует наложить герметичную временную повязку (липкий пластырь, индивидуальный пакет, клеенчатую прокладку). Больным необходимо ввести обезболивающие и сердечные посредники, вагосимпатическую блокаду по Вишневскому. При наличии напряженного или клапанного пневмоторакса необходимо выполнить пункцию или дренирование плевральной полости по методу Бюлау, или с активным отсосом воздуха с помощью электроотсоса. Наличие гемотораксе тоже показанием к пункции или дренирование плевральной полости. При свернутом гемотораксе показана торакотомия и удаление сгустков фибрина и крови. При проникающих ранениях с повреждением органов грудной клетки (легкое, сосуды, сердце) показана торакотомия, во время которой сшивают дефект легкие (или проводится ТГ резекция - лобэктомия, сегментэктомия), сшивают сердце, сосуды и др. при небольших проникающих ранениях необходимо ограничиваться обработкой раны и гемостаз.
Повреждения перикарда, сердца и крупных сосудов. Эти ранения могут быть огнестрельными и колото-резаными. Чаще всего повреждается передняя поверхность сердца и левый желудочек. В 1./3 всех случаев при ранениях сердца наступает внезапная смерть. Другие больные погибают через 1-3 дня от внутреннего кровотечения и тампонады сердца.
Клиническая картина характеризуется симптоматикой тампонады сердца за счет накопления крови в перикарде. У пострадавших возникает боль в области сердца, головокружение, одышка, чувство страха смерти, снижение показателей гемодинамики (пульс, артериальное давление). Тона сердца не прослушиваются, границы его значительно расширены. При рентгенологическом обследовании определяется кровь в перикарде.
Лечение заключается в срочной операции. На уровне V межреберья проводят торакотомию, раскрывают перикард, зашивают рану сердца, удаляют сгустки крови. Оперативное вмешательство должно выполняться быстро и четко. После зашивания раны сердца восстанавливают целостность перикарда с помощью различных швов, проводят дренирование плевральной полости и зашивают рану грудной клетки.