Нормализация функции ЦНС осуществляется за счет седативной и психотропной терапии.

Лабораторными признаками HELLP-синдрома являются

· повышение уровня трансаминаз (ACT > 200 ЕД/л, АЛТ >70 ЕД/л, ЛДГ > 600 ЕД/л);

· тромбоцитонения (< \ 00 *\ О У л),

· снижение уровня антитромбина (AT) III ниже 70%;

· внутрисосудистый гемолиз и повышение билирубина.

Острый жировой гепатоз беременных чаще развивается у первобеременных. В течении заболевания различают два периода.

Первый - безжелтушный, может продолжаться от 2 до 6 недель. Для него характерны: снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота, боли и чувство тяжести в эпигастральной области, кожный зуд, снижение массы тела.

Второй - желтушный, заключительный период болезни характеризуется бурной клиникой печеночно-почечной недостаточности: желтуха, олигонурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, маточное кровотечение, антенатальная гибель плода.

При биохимическом исследовании крови выявляются

- гипербилирубинемия за счет прямой фракции;

- гипопротеинемия (<60 г/л);

- гипофибриногенемия (<2 г/л);

- не выраженная тромбоцитопения;

- незначительный прирост трансаминаз.

При ОЖГБ часто развивается печеночная кома с нарушением функции головного мозга от незначительных нарушений сознания до его глубокой потери с угнетением рефлексов.

В настоящее время принципы терапии гестоза заключаются:

1) в создании лечебно-охранительного режима;

2) восстановлении функции жизненно важных органов;

3) быстром и бережном родоразрешении.

Создание лечебно-охранительного режима осуществляется за счет нормализации функции центральной нервной системы.

Восстановление функции жизненноважных органов наряду с гипотепзивной, инфузионно-трансфузионной и дезинтоксикационной терапией, нормализацией водно-солевого обмена, реологических и коагуляционных свойств крови,улучшением маточно-плацентарного кровотока включает в себя нормализацию структурно-функциональных свойств клеточных мембран.

Терапия гестоза в настоящее время должна проводиться под контролем

· ЦВД (в пределах 5-10 см. вод, ст.),

· диуреза (не менее 35 мл в 1 час),

· концентрационных

- (гемоглобин не менее 70 г/л,

- гематокрит не менее 0,25 л/л,

- количество эритроцитов не менее 2,5*10¹²/л

- тромбоцитов не менее 100* 107л)

· биохимических показателей крови

- общий белок не менее 60 г/л,

- трансаминазы ACT, АЛТ,

- общий билирубин,

- креатинин в пределах физиологической нормы в зависимости от методики определения),

· электролитов (К+ не более 5,5 ммоль/л, Na+ не более 130-159 ммоль/л).

Нормализация функции ЦНС осуществляется за счет седативной и психотропной терапии.

У пациенток с водянкой, легкой и средней степенью тяжести нефропатии без экстрагенитальной патологии предпочтение следует отдавать седативным средствам растительного происхождения (валериана, таблетки или настой три раза в день;

экстракт пустырника по 20 кап. 3-4 раза; настойка пиона по 1 чайной ложке 3 раза) в сочетании со снотворными средствами (уноктин или радедорм по 1 таб. на ночь) или транквилизаторами (реланиум, седуксен, феназепам, нозепам) в дозах в зависимости от состояния.

При среднетяжелой нефропатии и преэклампсии все первоначальные манипуляции проводят на фоне ингаляционной анестезии с использованием транквилизаторов бензодиазепанового ряда, нейролептиков, аналгетиков, антигистаминных препаратов, барбитуратов по показаниям.

Показанием к интубации и ИВЛ н настоящее время является эклампсия и ее осложнения, необходимость абдоминального родоразрешения.В послеоперационном или послеродовой периодах перевод родильницы на самостоятельное дыхание возможен не ранее, чем через 2 часа после родоразрешения, только при стабилизации систолического АД (не выше 140-150 мм.рт.ст.), нормализации ЦВД, частоты сердечных сокращений, темпа диуреза (более 35 мл/час.) на фоне восстановления сознания.

Использование препаратов гаммаоксимасленной кислоты противопоказано из-за их способности вызывать артериальную гипертензию и психомоторное возбуждение.

2. Гипотензивная терапия осуществляется при уровне систолического АД, превышающем исходное до беременности на 30 мм.рт.ст., а диастолическое — на 15 мм.рт.ст.

В настоящее время рекомендуются:

- антагонисты кальция (магния сульфат до 12 г/сутки,

- верапамил 80 мг * 3 раза,

- норваск 5 мг •! раз в сут.),

- блокаторы и стимуляторы адренэнергических рецепторов (клофелин 150 мг * 3 раза, атенолол 50-100 мг *1 раз в сут., лабетолол до 300 мг/в сут.),

- вазодилятаторы (гидралазин 10-25 мг * 3 раза в сут., нитропруссид натрия 50-100 мкг, празозин 1 мг * 1-2 раза в сут,),

- ганглиоблокаторы (пентамин 5% 0,2-0,75 мл, бензогексоний 2,5% 1-1,5 мл).

При нефропатии легкой степени тяжести, используется монотерапия (антагонисты кальция, спазмолитики), при средней степени — комплексная терапия в течение 5-7 дней с последующим переходом па монотерапию при наличии эффекта.

Наибольшей эффективностью обладают следующие сочетания:

антагонисты кальция + клофелин (85%)', вазодилятаторы + клофелин при тяжелых формах гестоза, включающих преэклампсию и эклампсию, проводится комплексная гипотензивная терапия. Наиболее оптимальным условием проведения, гипотензивной терапии при тяжелых формах гестоза является значение ЦВД не менее 5-8 см. вод. ст.

При низких цифрах ЦВД (менее 3 см.вод.ст.) гипотензивной терапии должна предшествовать инфузионно-трансфузионная терапия. Препаратом выбора является сернокислая магнезия. Первоначальная

доза равна 2,5 г сухого вещества. Общая суточная доза сернокислой магнезии составляет не менее 12 г внутривенно под контролем частоты дыхания, почасового диуреза и активности коленных рефлексов. Одновременно с магнезией можно использовать такие антагонисты кальция, как верапамил по 80 мг в сут. или норваск 5-10 мг в сут. Антагонисты кальция можно сочетать с клофелином в индивидуальной дозировке. При отсутствии эффекта от представленной гипотензнвной терапии используют ганглиоблокаторы короткого действия (пентамин) или производные нитратов (нитропруссид натрия).

3. Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) применяется с целью нормализации ОЦК, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики.

В состав ИТТ наряду со свежезамороженной плазмой, альбумином, реополиглюкином включают 6% и 10% раствор крахмала (инфукол), мафусол, хлосоль, раствор Рингера-Лактат. Соотношение коллоидов и кристаллоидов, объем ИТТ определяются значениями

гематокрита (не ниже 0,27 л/л и не выше 0,35 л/л),диуреза (50-100 мл/ч),ЦВД (не менее 6-8 см. вод.ст.), показателей гемостаза (Антитромбин III не менее 70%, эндогенный гепарин не ниже 0.07ед.мл), цифрами АД, содержанием белка в крови (не менее 60 г/л).

При превалировании в составе ИТТ коллоидов возможны такие осложнения, как коллоидный нефроз и усугубление гипертензии; при передозировке кристаллоидов развивается гипергидратация. При проведении ИТТ важна скорость введения жидкости и соотношение ее с диурезом. В начале инфузии скорость введения растворов в 2-3 раза превышает диурез, в последующем на фоне или в конце введения жидкости количество мочи в час должно превышать объем вводимой жидкости в 1,5-2 раза.

4. Нормализация водно-солевого обмена осуществляется за счет назначения диуретиков, применение которых при гестозе остается спорным.

Для нормализации диуреза при нефропатии легкой и средней степени тяжести при отсутствии эффекта от постельного режима, применяют мочегонные фитосборы, а при отсутствии эффекта от последних — калий сберегающие диуретики (триампур по 1 таб. в течение 2-3 дней).

Салуретики (лазикс) вводятся при нефропатии средней степени тяжести и при тяжелых формах гестоза, при восстановлении ЦВД до 5-6 см.вод.ст., значениях общего белка в крови не менее 60 г/л, явлениях гипергидратации, при диурезе менее 30 мл/час. При отсутсвии эффекта от введения лазикса в максимальной дозе (500 мг/сутки, дробно) с целью дегидратации используется изолированная ультрафильтрация. При развитии острой почечной недостаточности пациентки переводятся в специализированное нефрологичес-кое отделение для гемодиализа.

5. Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови должна включать один из дезагрегантов: на­ряду с тренталом (1таб.*3раза), курантилом(2таб.*3раза), ксантинолом никотинат (1таб.*3раза) применяют аспирин и антикоагулянт фраксипарин. Дезагреганты первоначально вводятся внутривенно в виде растворов, в последующем таблетировано не менее одного месяца.

Лечебные дозы аспирина подбираются индивидуально в зави­симости от показателей тромбоэластограммы: при значениях И.Т. П. равных 40-58 у.е., г+^24 мм, агрегации тромбоци­тов в пределах 70-80%, аспирин назначается по 300 мг/сут­ки (100 мг * 3 раза в течение 7 дней), при значениях И. Т.И. равных 35-40 у.е„ r+k=25 мм и агрегации тромбоцитов в пред­елах 60-70 % — суточная доза аспирина составляет 180мг. При нормализации общего состояния и гемостатических по­казателей крови доза аспирина снижается до 60 мг в сутки.

Показанием к применению фраксипарина является: сни­жение эндогенного гепарина до 0,07-0,04 ед.мл и ниже, антитромбина III до 85,0-60,0% и ниже, хронометрическая и структурная гиперциркуляция по данным тромбоэластог­раммы, повышение агрегации тромбоцитов до 60% и выше. Фраксипарин применяется при возможности динамического лабораторного контроля за коагуляционными свойствами крови. Его не следует применять при тромбоцитопении, вы­раженной гипертензии (АД 160/100 мм рт. ст. и выше), поскольку при этих условиях существует угроза кровоизлия­ния.

6. Нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма осуществляет­ся антиоксидантами (витамин Е, солкосерил), мембранста-билизаторами, содержащими ПНЖК (липостабил, эссенциа-ле-форте, липофундин, эйконол). Коррекция нарушений структурно-функциональных клеточных мембран у беремен­ных с легкой нефропатией достигается включением в ком­плекс лечения таблетированных препаратов (витамин Е до 600 мг/сутки, эссенциале-форте по 2 кап. * 3 раза, липоста­бил по 2 кап. * 3 раза в течение 15-20 суток); при нефропа-тии средней и тяжелой степени — мембранактивные вещест­ва должны вводиться внутривенно до получения эффекта с последующим переходом на таблетированные препараты до 3-4 недель.

У пациенток со среднетяжелой нефропатией и наличием СЗРП при сроках гестации до 30-32 недель и менее необхо­димо введение липофундина по 100 мл через 2-3 суток в течений 15-20 суток и солкосерила по 1 мл.

Одновременно для нормализации клеточного метаболизма вводится комплекс витаминов, сигетин, проводится оксигенотерапия.

7. Проводимая комплексная терапия гестоза направлена одновременно на нормализацию маточно-плацентарного кро­вообращения. Дополнительно с этой целью могут использо­ваться бета-миметики (гинипрал, бриканил в индивидуально переносимых дозировках).

8. Экстракорпоральные методы детоксикации и дегидротации: плазмаферез и ультрафильтрацию применяют при лечении тяжелых форм гестоза.

Плазмаферез.

Показанием к плазмаферезу является:

1. Нефропатия тяжелой степени при сроках гестации до 34 недель и отсутствии эффекта от инфузионно-трансфузи-онной терапии с целью пролонгирования беременности;

2. При осложненных формах гестоза (HELLP-синдром и ОЖГБ) для купирования гемолиза, ДВС-синдрома, лик­видации гипербилирубинемии.

Показания к ультрафильтрации:

· Постэкламптическая кома;

· Отек мозга;

· Некупирующий отек легких;

· Анасарка.

Проведение дискретного плазмафереза и ультрафильтра­ции осуществляется подготовленным врачом, прошедшим обучение в отделении экстракорпоральных методов детокси­кации.

При лечении гестоза важное значение имеет не только со» став терапии, но и продолжительность ее у беременных с гер-тозом различной степени тяжести. /

При легкой степени тяжести стационарное лечение целе­сообразно проводить до 14 дней, при средней — до 14-20 дней. В последующем проводятся мероприятия, направлен­ные на профилактику рецидива гестоза в условиях женской консультации.

При тяжелой степени гестоза стационарное лечение про­водится до родоразрешения.

Ведение и лечение беременных при HELLP-синроме и ОЖГБ:

1) Интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно-трансфузионная терапия).

2) Срочное абдоминальное родоразрешение.

3) Заместительная и гепатопротекторная терапия.

4) Профилактика массивной кровопотери во время опера­ции и в послеродовом периоде.

5) Антибактериальная терапия.

Лечение беременных и родильниц при указанных ослож­нениях проводится с дополнительным контролем через каж­дые 6 часов за количеством эритроцитов и тромбоцитов, об­щего белка, билирубина, протромбинового индекса, АЧТВ, времени свертывания крови по Ли-Уайту, печеночных трансаминаз.

Срочное абдоминальное родоразрешение проводится на фоне комплексной интенсивной терапии.

Инфузионно-трансфузионная терапия дополняется гепатопротекторами — 10% раствор глюкозы в сочетании с мак­родозами аскорбиновой кислоты (до 10 г/сут.), заместитель­ной терапией свежезамороженная плазма не менее 20 мл/кг в сутки, переливание тромбоконцентрата (не менее 2-х доз) при уровне тромбоцитов меньше 50*109/л. При отсутствии тромбоконцептрата допустимо введение не менее 4-х доз «плаз­мы, обогащенной тромбоцитами», которая может быть заго­товлена от резервных доноров на различных типах центри­фуг в мягком режиме седиментации. При повышении систо­лического АД выше 140 мм рт.ст. показано проведение отно­сительной управляемой гипотензии.

С целью дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в предоперационном периоде и интраоперационно внутривенно болюсно вводится не менее 750 мг трансамина.

Указанная комплексная терапия реализуется на фоне вве­дения глюкокортикоидов (преднизолон не менее 500 мг в су т. внутривенно).

В послеоперационном периоде на фоне тщательного клинико-лабораторного контроля продолжается восполнение плаз­менных факторов свертывания (свежезамороженная плазма 12-15 мл/кг в сутки), гепатопротекторная терапия (глюта-миновая кислота) на фоне массивной антибактериальной те­рапии, по показаниям проводят плазмаферез и ультрафиль­трацию.