Гастродуоденальные кровотечения
Острые гастродуоденальные кровотечения являются одной из наиболее часто встречающихся острохирургических заболеваний, требующих оказания экстренной помощи пациенту. Поступает ежегодно 40-50 больных, из 20-30% оперируется, операция выбора резекция желудка. Общая летальность 2-4%. От сроков оказания помощи, причем правильного лечения зависят исходы заболевания. Летальность в группе с тяжелыми кровотечениями 10-50%. Своевременно поставленный правильный диагноз, правильно выбранная тактика лечения больного позволяют спасти жизнь больному, поэтому от любого врача требуются знания данной патологии. Не растеряться в нужный момент, помочь больному.
Факторы, оказывающие влияние на исход:
1. Характер патологии, приведшей к кровотечению
2. объем кровопотери
3. возраст
4. наличие тяжелых сопутствующих заболеваний
Кровопотеря менее 500 мл может быть незаметна
Кровопотеря более 1500 мл – картина яркая – гиповолемия, шок.
Учебные вопросы:
1. Этиология и классификация острых гастродуоденальных кровотечений.
Классификация строится на основе учета степени кровопотери, причины и локализации источника кровотечения.
По степени кровопотери (формы):
- легкая
- средняя
- тяжелая
По причинам, локализации и источнику:
- пищеводное
- ГД кровотечение язвенной и неязвенной этиологии
- связано с заболеваниями печени, желчевыводящих путей, ПЖЖ
- связано с системными заболеваниями
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. Заболевания пищевода
1.1. Варикозные вены (портальная гипертензия)
1.2. опухоли
1.3. язвенный эзофагит
1.4. ожоги, травмы и др.
2. Заболевания желудка и 12 п кишки
2.1. язвенная болезнь
2.2. рецидивные язвы после операций на желудке
2.3. опухоли
2.4. эрозии
2.5. острые язвы (стресс, лекарственные)
2.6. синдром Меллори-Вейса
2.7. грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
2.8. дивертикулы
2.9. травмы, инородные тела и др.
3. Заболевания печени, желчных путей и ПЖЖ.
3.1. опухоли, кисты, абсцессы, опухоли фатерова сосочка, ЖКБ, после операции на данных органах
4. Системные заболевания
4.1. заболевания крови (лейкозы, гемофилия)
4.2. заболевания кровеносных сосудов (гемангиомы, болезнь Рандю-Вебера-Ослера (мноржественные телеангиоэктазии))
4.3. уремия
4.4. амилоидоз
Частота различных кровотечений
| Вид и источник кровотечения | Частота, % |
| Пищеводное – варикозные вены | 3,9 |
| Язва желудка | 14,8 |
| Язва 12 п кишки | 33,7 |
| рецидивная пептическая язва | 0,8 |
| злокачественные опухоли | 11,5 |
| доброкачественные опухоли | 1,2 |
| эрозивный гастродуоденит | 11,7 |
| острые язвы | 4,7 |
| Синдром Меллори-Вейса | 10,8 |
| Другие причины | 4,3 |
| Источник неустановлен | 2,6 |
| Всего | 100,0 |
2. Клиника и диагностика острых гастродуоденальных кровотечений.
ДИАГНОСТИКА:
Рвота кофейной гущей
Мелена
Диагностические мероприятия должны дать ответы на вопросы:
- каков объем кровопотери?
- продолжается ли кровотечение?
- что послужило источником кровотечения?
Ответить на эти вопросы помогут
- Сбор анамнеза
- объективное исследование (учащение пульса более 100 и снижение АД ниже 100 – кровопотеря 20%)
- лабораторные исследования (геиоглобин, эр, гематокрит, лейкоцитоз)
- Исследование ОЦК – красочный метод с краской Эванса – но в экстренной ситуации данный метод не используется
| Показатель кровопотери | Степень кровопотери | ||
| легкая | средняя | тяжелая | |
| эритроциты | более 3,5 | 2,5-3,5 | менее 2,5 |
| гемоглобин | более 100 | 83-100 | менее 83 |
| пульс | до 80 | 80-100 | более 100 |
| АД сист | более 110 | 90-110 | менее 90 |
| гематокрит | более 30 | 25-30 | менее 25 |
Кроме того, гемодинамические показатели:
ЦВД, насыщение крови кислорода (парциальное давление), мочевина, электролиты, осмолярность плазмы, КОС и др.
Определение источника кровотечения и характера заболевания
анамнез (например, похудание, предшествующая многократная рвота и т.п., лечение аспирином)
объективное исследование (осмотр – голова медузы на животе; множествнные телеангиоэктазии при патологии сосудов; обязательно зондирование желудка и ректальное пальцевое исследование)
лабораторные исследования (коагулограмма – гемофилия, болезнь Верльгофа)
специальные диагностические методы (ЭНДОСКОПИЯ – диагноз: продолжающееся кровотечение, нестабильный гемостаз, стабильный гемостаз) Рентгенография, ангиоргафия.
Дифференциальный диагноз с кровотечением из верхних дыхательных путей.
3. Принципы лечения острых гастродуоденальных кровотечений.
На догоспитальном этапе:
- постельный режим
- холод на живот
- хлористый кальций в/в 10% 10 мл
- викасол 5 мл в/м
- запрещается прием пищи и жидкости через рот
- транспортировка в стационар в горизонтальном положении
- в машине скорой помощи инфузионная терапия может быть начата
Все больные госпитализируются.
Диагностика – уточнение источника, продолжается или нет, степень кровопотери.
В 75% случаев консервативное лечение успешно.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
промывание желудка ледяной водой
Эндоскопическая остановка кровотечения (электрокоагуляция, обкалывание язвы, нанесение пленкообразующих веществ, клеевых веществ; лазерное излучение)
Нативная плазма, фибриноген.
Антифибринолитические вещества (аминокапроновая кислота, контрикал)
Снижение кислотности (антациды, Н2 блокаторы, блокаторы водородной помпы)
Гемотрансфузия.
Питание – Мейленграхта.
При варикозном расширении вен пищевода – зонд Блэкмора.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания к неотложной операции:
- продолжающееся кровотечение
- рецидив кровотечения
Выбор метода операции
Последовательность действий при операции (верхнесрединная лапаротомия, ревизия, гастротомия и т.д.)
Послеоперационный период
- Питание начинается со следующего дня – жидкость через рот до 500 мл, со 2-3 дня пьет без ограничений. С 6 дня диета 1а.
- послеоперационное дренирование желудка или постоянное или 2 раза в день.
- Инфузиооная терапия. 1,5-2 л жидкости в 1-2 сутки
- антибиотики, противоязвенная терапия и т.д.
- очистительные клизмы для освобождения толстой кишки от крови
- двигательная активность. Раннее вставание со 2-3 дня.
- Швы снимают на 9-10 сутки