Наиболее распространенные операции при опухолях головы и шеи включают различные варианты резекции гортани, языка, глотки, околоушной слюнной железы, гемимандибулэктомию, а также радикальное иссечение клетчатки шеи. Перед операцией часто проводят эндоскопическое исследование, которое в числе прочего помогает определить, когда целесообразно накладывать трахеостому. Иногда после удаления опухоли сразу же выполняют реконструктивный этап операции, например, трансплантацию свободного мышечного лоскута на микрососудистой ножке.
Предоперационный период
Типичный больной с опухолью головы или шеи — это пожилой человек с длительным анамнезом курения и злоупотребления алкоголем. Заболевания, на которые следует прицельно обратить внимание в ходе предоперационного обследования, включают ХОЗЛ, ИБС, хронический алкоголизм, аспирационную пневмонию и нарушение питания. При необходимости назначают соответствующее лечение.
Опухоли головы и шеи часто вызывают обструкцию дыхательных путей. Предоперационная лучевая терапия может нарушить нормальную анатомию дыхательных путей. В тех случаях, когда при индукции анестезии имеется риск нарушения проходимости дыхательных путей, внутривенные анестетики противопоказаны. Если контакт с больным возможен, то проводят интубацию в сознании под местной анестезией с помощью фиброскопа (или реже, в условиях прямой ларингоскопии). Если контакт с больным невозможен, то проводят ингаляционную индукцию анестезии в условиях самостоятельного дыхания. В любом случае, наготове должно быть необходимое оборудование и персонал, способный немедленно выполнить экстренную трахеостомию. Иногда целесообразно выполнить трахеостомию в плановом порядке под местной анестезией, особенно если при непрямой ларингоскопии выявлено патологическое образование, способное сместиться во время интубации трахеи.
Интраоперационный период
А. Мониторинг: Большая интраоперационная кровопотеря и высокая распространенность сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких объясняет необходимость катетеризации лучевой артерии, что позволяет проводить непрерывный мониторинг АД, анализ ГАК и гематокрита. Если необходима катетеризация центральной вены или легочной артерии, то для доступа предпочтительнее использовать вену локтевой ямки или бедренную вену. Если планируется забор кожно-мышечного лоскута с предплечья, то на этой руке не следует катетеризировать вену или лучевую артерию. Необходимо катетеризировать не менее двух вен катетерами большого диаметра. Следует катетеризировать мочевой пузырь (предпочтительно, чтобы катетер имел температурный датчик). Нужно увлажнять и согревать вдыхаемую смесь, а также обогревать нижнюю половину тела специальными одеялами с форсированной подачей теплого воздуха, что позволяет поддерживать нормальную температуру тела. Интраоперационная гипотермия вызывает спазм сосудов, что существенно нарушает кровоток в пересаженном свободном мышечном лоскуте на микрососудистой ножке.
Б. Трахеостомия: Интраоперационная трахео-стомия часто является одним из обязательных этапов при удалении опухолей головы и шеи. Непосредственно перед трахеостомией FiO2 увеличивают до 100%. Кроме того, тщательно отсасывают содержимое из эндотрахеальной трубки и гортаноглотки, что позволяет снизить риск аспирации крови и слизи. Разрезают ткани до трахеи, после чего манжетку эндотрахеальной трубки опорожняют, чтобы не повредить ее скальпелем. При рассечении стенки трахеи эндотрахеальную трубку подтягивают так, чтобы кончик ее располагался тотчас выше разреза. В этот момент вентиляция затруднена из-за большой утечки дыхательной смеси через разрез трахеи. Через разрез в трахею вводят стерильную армированную эндотрахеальную трубку или J-образную трахеостомическую трубку и подсоединяют ее к стерильному дыхательному контуру. Трубку подшивают к коже. Старую эндотрахеальную трубку можно удалить только после подтверждения правильного положения трахеостомической трубки с помощью аускультации легких и капнографии. Повышение пикового давления на вдохе сразу после трахеостомии обычно указывает на неправильное положение трубки, бронхоспазм или наличие в трахее достаточно крупных частиц ткани.
В. Поддержание анестезии: При выделении анатомических структур на шее или удалении околоушной слюнной железы может возникнуть необходимость в устранении действия миорелаксантов, с тем чтобы с помощью прямой стимуляции хирург мог идентифицировать и не повредить некоторые нервы (например, добавочный спинальный или лицевой). Для уменьшения кровопотери используют умеренную управляемую гипотонию. Отметим, что в двух случаях умеренная гипотония может привести к значительному снижению ЦПД: если опухоль прорастает в сонную артерию (снижение давления в артериях мозга) или яремную вену (повышение давления в венах мозга). Возвышенное положение головного конца операционного стола увеличивает риск воздушной эмболии. После трансплантации свободного мышечного лоскута следует поддерживать АД на исходном уровне и избегать применения вазопрессоров (например, фенилэфрина), с тем, чтобы снизить вероятность спазма сосудистого анастомоза.
Г. Инфузионно-трансфузионная терапия: Кровопотеря может быть быстрой и массивной. При принятии решения о переливании крови следует иметь в виду, что оно увеличивает риск рецидива опухоли вследствие подавления иммунитета. Умеренная гемодилюция (до гематокрита 25-27%) уменьшает вязкость крови, способствуя приживлению свободного мышечного лоскута. Диуретики противопоказаны при трансплантации свободного мышечного лоскута, поскольку могут снизить кровоток в нем.
Д. Нестабильность гемодинамики: Манипуляции в области каротидного синуса и звездчатого узла, проводимые при радикальном иссечении клетчатки шеи, вызывают резкие колебания АД, брадикардию, аритмии, остановку синусового узла и удлинение интервала QT. Эти осложнения чаще возникают при манипуляциях с правой стороны. Эти нарушения можно устранить или предупредить путем инфильтрации фасциального пространства, содержащего сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв, раствором местного анестетика. После двустороннего радикального иссечения клетчатки шеи в послеоперационном периоде часто возникает артериальная гипертония и нарушение центральной регуляции дыхания в ответ на гипоксию, что объясняется денервацией каротидных синусов и каротидных телец.