Клиническая беседа — один из основных методов врачебной деятельности. Умелое, профессиональное ее построение и проведение во многом определяют качество диагностики болезненных состояний и эффективность терапии больных, в связи с чем освоение и совершенствование навыков беседы относится к наиболее важным разделам общей системы подготовки будущего врача.
Беседа с больным в каждом конкретном случае носит сугубо индивидуальный характер, что объясняется самыми разнообразными причинами, связанными как с больным, так и с самим врачом. С одной стороны, это возраст больного, уровень его образования, осведомленность в медицинских вопросах, отношение к болезненным проявлениям, опыт общения с медицинскими работниками, состояние и специфика нервно-психических функций. С другой — специальность и квалификация врача, его темперамент и склад мышления и т. д. Поэтому разработка и рекомендация к усвоению какой-либо универсальной формы клинической беседы представлено проблематичной. В то же время беседа, как и любой другой метод, содержит ряд основных моментов и особенностей, знание которых может оказаться полезным студентам и начинающим врачам в овладении профессиональными приемами общения с больным. На их освещение и направлено настоящее пособие.
Прежде всего, следует подчеркнуть, что беседа преследует две взаимосвязанных цели — информационную и терапевтическую. Первая заключается в получении от больного сведений о болезненных проявлениях и касающихся их обстоятельствах, что в комплексе с результатами других методов исследования позволяет составить достаточно реальную картину заболевания Смысл второй цели определяется влиянием слова как чрезвычайно мощного фактора психологического воздействия на психику человека, тем более человека больного, нередко ждущего от врача решения своей судьбы. Названные цели и определяют суть и форму беседы.
Одним из главных условий достижения целей беседы является хороший контакт с больным. Он может быть осуществлен только при внимательном и доброжелательном отношении к пациенту. Для этого важно выработать в себе умение выслушивать больного, понимать его переживания, заботы и опасения. Установлению контакта мешают спешка, отвлечение на другие дела и манипуляции. Во время беседы необходимо сохранять ровный, спокойный тон. Раздражительность, плохое настроение или, напротив, излишняя веселость врача вызывают негативную реакцию больного и его недоверие к врачу. Сказанное не значит, что врач не может пошутить с больным, а в некоторых случаях сделать замечание в императивной форме. Иногда это даже полезно, но допустимо лишь тогда, когда врач на основании своего опыта уверен в целесообразности применения именно такого рода приемов общения с пациентом.
С одними больными контакт устанавливается легко и быстро, буквально с первых слов беседы. С другими — постепенно, в процессе повторных встреч, что требует от врача терпения и выдержки.
Большую роль в установлении доверительных отношений с больным играет и беседа на отвлеченные, не связанные непосредственно с болезнью, темы. Причем это нередко оказывается полезным и самому врачу, так как способствует расширению его кругозора за счет информации, получаемой от пациента.
Важное значение в завоевании доверия больного имеет авторитет врача. Дело в том, что многие пациенты уже до встречи с ним наслышаны о нем, его достоинствах и недостатках от других лиц — соседей по палате, ожидающих приема в поликлинической очереди, знакомых и т. д. Поэтому корректное общение с каждым первичным больным, естественно, повышает авторитет врача, что в свою очередь способствует расположению к нему новых пациентов.
В установлении контакта большую роль играет внешний вид врача — выражение его лица, глаз, мимика, жестикуляция, то как он одет, причесан. Отношение врача к больному, отраженное в его мимических проявлениях, глазах, движениях, быстро улавливается пациентом и ведет к адекватной ответной реакции. Поэтому положительный эмоциональный отклик больного вызывается только неподдельным интересом к нему врача и искренним стремлением помочь ему. Напротив, скука, равнодушие, безучастность, буквально написанные на лице врача или проявляющиеся в жестах, могут оттолкнуть пациента и исключить всякое его желание к общению.
Опыт показывает, что при беседе желательно смотреть в глаза больному, изучать его мимику, движения, стараясь одновременно понять состояние и переживания пациента, а также отмечать внешние признаки болезни — цвет кожи, высыпания, оволосение, преждевременное старение и т. п. Такой прием целесообразен по ряду причин. Он помогает сосредоточиться, сконцентрировать все внимание на больном и одновременно отвлечься от иных проблем, беспокоящих, быть может, в данный момент самого врача (забота о других больных, житейские и личные дела), что крайне необходимо для достижения целей беседы. Внимание, проявляемое к пациенту, не остается незамеченным им и вызывает ответное расположение. Изучение внешнего вида больного в процессе беседы позволяет получить важные данные о болезненных проявлениях, что во многом определяет направленность расспроса и способствует большей эффективности беседы.
Хорошо известно, что впечатление о любом человеке, в том числе и враче, особенно в начале знакомства отчасти формируется по его одежде, прическе, гигиеническому содержанию рук. Внешняя подтянутость, аккуратность ассоциируются с такими же личностными и деловыми качествами, вселяя уважение и доверие. В то же время небрежность и неряшливость вызывают противоположные чувства, что не идет на пользу установления контакта с больным. Не всегда импонируют пациенту и слишком яркая, сверхмодная одежда врача, наличие на нем множества украшений, так как все это может попадать не в тон настроения больного, вести к его раздражению и недоверию к врачу.
Очень важное значение в установлении контакта имеет начало беседы. Очевидно, нужно, прежде всего, познакомиться с больным. Узнать его фамилию, имя, отчество. Необходимо и самому врачу представиться больному, если конечно он еще не знает фамилии, имени и отчества врача. Вслед за этим целесообразно получить от больного так называемые паспортные данные (возраст, профессия, место работы и т. д.), даже если они и фиксированы в медицинской документации (амбулаторной карте, истории болезни). Ответы на эти, в общем-то индифферентные, по мнению пациента, вопросы дадут ему возможность справиться со смущением и волнением, которые он нередко испытывает в первые моменты общения с врачом. Врачу же такое начало беседы поможет сориентироваться в состоянии больного и выбрать верный тон расспроса. Далее лучше всего задать вопрос о самочувствии больного — «Что вас беспокоит?, «На что жалуетесь?».
Последующий опрос может быть построен по такой схеме: выяснение жалоб — анамнез заболевания — анамнез жизни. Правда, практически подобную последовательность беседы удается соблюдать далеко не во всех случаях, так как часто в ее процессе названные этапы наслаиваются друг на друга. Так, предъявляя жалобы, больной уже нередко связывает их с теми или иными фактами и событиями. Кроме того, по ходу беседы, с учетом полученной от больного информации, приходится вновь возвращаться к уже оговоренным моментам и уточнять их. Поэтому важно взять за правило не столько стремиться к строгому сохранению последовательности беседы, сколько к такому ее построению, которое бы давало возможность получить от больного максимально полные сведения.
Чем тщательнее проведен расспрос пациента, тем больше фактов оказывается в распоряжении врача для создания диагностической концепции, определения характера и направления последующего обследования больного и выбора адекватной его терапии. Более того, опытный врач в ряде случаев уже только на основании результатов беседы способен придти к убедительному диагностическому заключению.
Говоря о ценности получения максимально полной информации от больного, необходимо отметить, что данное правило далеко не всегда учитывается в повседневной врачебной практике. А это нередко порождает серьезные диагностические ошибки и не способствует проведению эффективных лечебных мероприятий. Например, многими врачами часто упускаются такие важные в развитии ряда заболеваний обстоятельства, как перенесенные и имеющиеся вредности (травмы, инфекции, бытовые и профессиональные физические и химические воздействия). Часто остаются невыявленными отрицательные психологические факторы — неблагополучие в семье, на работе, без учета которых невозможна действенная терапия таких заболеваний, как гипертоническая и язвенная болезнь, бронхиальная астма, ишемическая болезнь и инфаркт миокарда, некоторые формы дерматитов. Неполный и некорректный сбор сведений может приводить и к совершенно курьезным случаям. Так, гр-ку К. длительно и безуспешно обследовали в связи с диспептическими явлениями и общим физическим дискомфортом, диагностируя то «энтероколит», то «холецистит». Дело же закончилось тем, что родственница К., чисто по житейски расспросив ее, распознала у нее беременность, которая подтвердилась при соответствующем исследовании.
При расспросе, выслушивая больного, не следует перебивать и прерывать его. Правда, это не всегда удается, так как некоторые пациенты отличаются излишним многословием, а врач всегда ограничен во времени. Поэтому нужно выработать умение направлять беседу в нужное русло, находить подходящие моменты чтобы поправлять больного, концентрировать его внимание на существе дела.
Вполне естественно, что больной, как бы он ни стремился поделиться своими переживаниями, не может в законченной форме описать картину болезненного состояния. Поэтому большое значение для анализа патологических проявлений имеет активный расспрос пациента — уточнение жалоб, выявление расстройств, не нашедших отражения в его рассказе. Однако при этом нельзя допустить суггестии, то есть внушения больному тех или иных симптомов, которых у него фактически нет. Для исключения суггестии не следует задавать вопросы в утвердительной форме — «Болит у вас голова?», «Часто возникает слабость?», а лучше избирать нейтральный тон — «Бывает ли у вас головная боль?», «Возникает ли когда-нибудь слабость?». При положительных ответах желательно чтобы больной подробно рассказал о своих ощущениях и по возможности привел примеры (как, когда, при каких обстоятельствах?), что важно не только для уверенности врача в отсутствии суггестии, но и для составления более полного представления о характере страдания.
При беседе врач должен быть убежден в том, что правильно понял высказывания пациента, а тот, в свою очередь, верно уяснил вопросы врача. Иначе не избежать ошибочных заключений, обусловленных взаимным непониманием. Подобное происходит в тех, например, случаях, когда больной, ознакомившись с медицинскими терминами, пытается «для большей точности» пользоваться ими, хотя и не знает истинного их значения. Некоторые больные с невысоким интеллектом не всегда понимают смысла и общеупотребительных слов и выражений. С целью исключения названных погрешностей целесообразно перепроверять ответы больного, задавая практически те же вопросы в измененной форме. Полезно также, как и в вышеописанных ситуациях, просить его привести примеры.
С развитием медицины появляются все новые методы инструментальной и лабораторной диагностики самых разных заболеваний; И это, как показывает опыт, ведет к неоправданному обесцениванию многими специалистами значения беседы как важного вида врачебной деятельности. Такая позиция ошибочна не только потому, что беседа была и остается значимой составляющей диагностического процесса, о чем, шла речь выше, но и э связи с тем, что беседа играет чрезвычайно важную терапевтическую, а точнее — психотерапевтическую роль.
Пожалуй, нет ни одного больного, на течение болезненных проявлений которого бы не влияло слово врача. Причем это влияние может давать как положительный, гак и отрицательный эффект. Последний, к сожалению, встречается не столь уж редко. Не случайно в общем ряду заболеваний выделены так называемые ятрогении, то есть расстройства, вызываемые психологически неправильными действиями врача — его поведением, высказываниями, иногда буквально одним словом.
О лечебном значении беседы говорит установленный следующим исследованием факт. Были изучены результаты медикаментозной терапии больных, лечившихся у врачей, разделенных по складу характера на две группы — оптимистов и пессимистов. В итоге анализа оказалось, что при прочих равных условиях (практически одинаковые группы больных, однозначные наборы лекарственных средств, равный уровень квалификации врачей) большего эффекта добивались врачи первой группы. Причем они не использовали специальных психотерапевтических приемов, но весь стиль их общения с больными имел позитивную — психотерапевтическую направленность, обусловленную характерологическими особенностями — уверенностью в себе, своих выводах и рекомендациях, что невольно передавалось пациентам, внушая им надежду и убежденность в благополучном исходе болезненных состояний.
О высокой терапевтической активности слова свидетельствует большая эффективность применения специальных самостоятельных психотерапевтических методов (гипнотерапии, аутотренинга, рациональной психотерапии и других) при лечении ряда заболеваний. (Знакомство с этими методами предусмотрено в курсе психиатрии).
Для обеспечения психотерапевтического эффекта беседы необходимо чтобы характер расспроса больного, ответы на поставленные им вопросы, заключения и советы врача вселяли в пациента уверенность в излечении болезненного страдания. Причем здесь важно не столько что сказано больному, а как сказано и в какой форме. Например, вряд ли достигнет цели такого рода утверждение врача: «Я вас вылечу!» или «Все пройдет!», сделанное после поверхностного и невнимательного опроса больного. В то же время внимательное выслушивание и активный расспрос пациента невольно приведут его к убеждению в том, что раз его слушают и интересуются им, то поймут его, а коли поймут, то и помогут.
Активный расспрос с выявлением имеющихся у больного, но не высказанных им по тем или иным причинам жалоб полезен еще и тем, что вызывает у него убежденность в способности врача разобраться в его состоянии, а стало быть, и в возможности облегчить страдание.
Большое значение в достижении лечебного эффекта имеет заключительная часть беседы. Завершая ее и убедившись, что с больным установлен хороший контакт и он испытывает доверие к врачу, целесообразно заверить его в благополучном исходе заболевания. Для этого приемлема такая, например, форма: «Ваше состояние понятно. Вам можно помочь. Для этого необходимо пройти курс лечения». Далее следуют краткие пояснения о том, как и какими методами планируется его осуществление. Полезно также акцентирование внимания больного на опыте медицины и самого врача в лечении подобных, как у пациента, расстройств. С этой целью можно воспользоваться следующим утверждением: «Я понял ваше состояние. Такие заболевания хорошо поддаются лечению. Для этого необходимо…».
Ответы на вопросы больного о заболевании и своих перспективах являются трудными, но в то же время психологически важным моментом беседы. Его желание знать что с ним происходит и что его ожидает понятно и совершенно оправдано. Поэтому уходить от них, иногда попросту отмахиваясь от больного, а такое встречается в поведении врачей, недопустимо. Неведение вызывает тревожные опасения больного, нередко утрирует его представление о характере страдания, что не благоприятствует лечебному процессу, а в части случаев и резко ухудшает состояние пациента.
Однако и полная информация о заболевании далеко не всегда приносит пользу. Так, диагноз некоторых неизлечимых заболеваний, произнесенный врачом, может стать фактическим приговором для больного и лишить его всякой надежды.
По этой причине не принято, например, сообщать больному о ёхроническом психическом заболевании шизофрении. Дискутируется правомерность информирования его об онкологическом заболевании.
В целом же вопрос о том, что и как говорить больному, может быть решен лишь в строю индивидуальном порядке. Здесь нужно учитывать и состояние и интересы больного, и интересы общества, и отношение общества к имеющемуся у больного заболеванию. Так, однозначно мнение о необходимости сообщения больному о наличии у него венерического заболевания — в противном случае он может стать источником бед многих других людей. Диагноз шизофрении пугает больного скорее всего не потому что это заболевание хроническое, а потому что оно осуждается обществом в силу невежества большей части населения. При инфаркте миокарда одному больному с выраженной эмоциональной лабильностью вряд ли стоит говорить о нем, так как это только усугубит его со стояние. Другому же, не соблюдающему предписании и режима и вредящему тем самым себе, — сообщить о характере заболевания необходимо. Но сделать это надо, естественно, в корректной форме.
В принципе пределы информирования больного должны определяться основным правилом — приносить пользу больному и исключить всякую возможность причинения вреда.
В заключение отметим, что клиническая беседа является не только важным, но и сложным видом врачебной деятельности, профессиональный уровень которого достигается и совершенствуется ежедневной практикой при непременном условии — стремлении понять больного и помочь ему.