ИНСТРУМЕНТ ПРОВЕРКИ К БИЛЕТУ № 1
Вы мед.сестра детской больницы, под Вашим наблюдением находится ребенок 5 лет с диагнозом ВИЧ-инфекция IV Б стадия, пневмоцистная пневмония. При поступлении у ребенка были жалобы на слабость, повышение температуры до 38,4°С, кашель, потливость, одышку, герпетические высыпания на лице и грибковое поражение слизистой полости рта. При аускультации в легких рассеянные сухие хрипы, а в нижних отделах влажные мелкокалиберные хрипы.
В ночь у ребенка повысилась температура тела до 39ºС, ребенок беспокоен, жалуется на боль в груди, нехватку воздуха, дыхание поверхностное, ЧДД 40/мин, АД 90/60мм рт.ст., тахикардия 120/мин. Кожа бледная, влажная, акроцианоз.
Задание для студента:
1.Выявите проблемы пациента.
2. Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме.
3.Определитенеотложное состояние, развившееся у пациента и составьте план мероприятий по оказанию доврачебной помощи.
4.Продемонстрируйте обработку кожи и слизистых оболочек при аварийных ситуациях во время манипуляций ВИЧ-инфицированному пациенту.
Модельный ответ
1.Настоящие проблемы пациента: повышенная температура тела, потливость, кашель, одышка, герпетическое поражение кожи лица, грибковое поражение слизистой оболочки полости рта.
Потенциальная проблема: ухудшение состояния пациента, связанное с прогрессированием ВИЧ-инфекции.
Приоритетными проблемами являются одышка, повышенная температура тела, потливость,
2.План сестринского ухода по приоритетной проблеме:
-обеспечить психический и физический покой, поднять изголовье кровати или обеспечить полуси-дячее положение;
-организовать и контролировать режим текущей дезинфекции выделений больного, посуды, белья, предметов ухода;
|
|
-проводить наблюдение за состоянием пациента: термометрия, гемодинамика, частота дыхания, осмотр мокроты;
-осуществлять забор крови для клинического исследования на иммунный статус, мокроты и соскоба со слизистой полости рта –на микрофлору;
-при потоотделении вытирать кожу тела насухо, менять нательное и постельное белье;
-проводить обработку полости рта растворами антисептиков 4-6 раз в день и обработку кожи противовирусной мазью;
-обеспечить правильный прием лекарств и выполнение процедур по назначению врача;
3. У пациента появились признаки острой дыхательной недостаточности.
План сестринских вмешательств:
-придать больному полусидячее положение;
-вызвать врача;
- осмотреть верхние дыхательные пути на наличие механических препятствий. Удалить мокроту с помощью груши или отсоса, дать увлажненный кислород через носовые катетеры;
- проводить оксигенотерапию увлажнённым кислородом
- приготовить ампулы с преднизолоном, лазиксом, строфантином, эуфиллином, физ. раствором, стойку для систем, шприцы, системы, стерильный материал, лейкопластырь;
-проводить наблюдение за гемодинамикой, частотой и качеством дыхания;
-при выраженной дыхательной недостаточности провести искусственное дыхание;
-под руководством врача выполнять внутривенные манипуляции и ингаляции.
4.Алгоритм действий мед.сестры при аварийных ситуациях во время манипуляций ВИЧ-инфицированному пациенту.
-При попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы пораженное место обрабатывают салфеткой с 70° этиловым спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70°этиловым спиртом.
|
|
-При попадании крови или др. биологических жидкостей на слизистые глаз –обильно промыть водой или 1% раствором борной кислоты или раствором марганцовокислого калия в воде 1:10000.
- При попадании биологических жидкостей на слизистую носа - обильно промыть водой или 2% раствором борной кислоты или раствором марганцовокислого калия в воде 1:10000.
- При попадании биологического материала на слизистую рта- ротовую полость обильно промыть большим количеством воды, затем прополоскать 70° этиловым спиртом.
-При уколе или порезе необходимо снять перчатки, выдавить из ранки кровь, тщательно вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70° спиртом, смазать ранку 5% спиртовым раствором йода, заклеить бактерицидным лейкопластырем. Использованные перчатки погрузить в дезинфицирующий раствор. Аварийную ситуацию необходимо зарегистрировать в журнале учета производственного травматизма, взять кровь на антитела к ВИЧ, не позднее 48 часов после травмы начать химиопрофилактику антиретровирусными препаратами.
ИНСТРУМЕНТ ПРОВЕРКИ К БИЛЕТУ № 2
Вы мед.сестра кишечного отделения, куда «Скорой помощью » доставлен пациент 30 лет с жалобами на урчание в животе, жидкий водянистый стул и обильную рвоту водянистым содержимым, слабость, головокружение, судороги икроножных мышц.
При объективном обследовании выявлено: состояние тяжелое, общий цианоз кожи, сухость слизистых оболочек. Глазные яблоки запавшие, черты лица заострены, тургор кожи резко снижен..Конечности холодные, температура тела 35,8°С, пульс нитевидный, 130 уд./мин., АД 60/30 мм рт ст. Живот при пальпации безболезненный. Больной в сознании. Отмечаются тонические судороги мышц конечностей и туловища.
|
|
Осмотр стула: жидкий, водянистый в виде «рисового отвара». Не мочится. На основании данных субъективного и объективного осмотра поставлен диагноз холера. Задание для студента:
1.Выявите проблемы пациента.
2. Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме.
3.Определите неотложное состояние, развившееся у пациента и составьте план мероприятий по оказанию доврачебной помощи.
4.Продемонстрируйте технику забора кала для бактериологического исследования на холеру.
Модельный ответ
1.Настоящие проблемы пациента: частый обильный стул в виде «рисового отвара», обильная рвота, судороги икроножных мышц,обезвоживание (цианоз, резкое снижение тургора кожи, гипотермия, АД 60/30 мм рт.ст.,нитевидный пульс 130 уд.в мин., анурия)
Дефицит самоухода, дефицит знаний.
Потенциальные проблемы: развитиедегидратационного шока и неспецифических осложнений (пневмонии, абсцессы, сепсис)
2.Приоритетной проблемой являются жидкий стул и рвота
План сестринского ухода по приоритетной проблеме:
- обеспечить инфекционную безопасность персонала и пациента: одеть защитный костюм, обеспечить пациента индивидуальными предметами ухода, организовать дезинфекцию выделений, предметов ухода, посуды, белья, текущую уборку в палате 3% раствором хлорамина;
-оказывать помощь при рвоте: положение пациента сидя или лежа с повернутой набок головой, сбор рвотных масс в тазик или лоток, туалет полости рта 2% раствором борной кислоты;
-проводить туалет кожи в области ануса каждый час;
-менять постельное и нательное белье по мере загрязнения;
-проводить измерение объема испражнений, рвотных масс и диуреза путем их сбора в специальное ведро с градуировкой;
-наблюдать за гемодинамикой, дыханием, диурезом;
-проводить кормление больного в соответствии с назначением врача 4-6 раз в день небольшими порциями;
-провести забор испражнений и рвотных масс для бактериологического исследования оформить направление и отправить в лабораторию;
-проводить лекарственную терапию по назначению врача.
3.У больного развился дегидратационный шок.
План сестринских вмешательств:
-взвесить больного и установить степень обезвоживания;
-согреть больного (укрыть одеялом, обложить теплыми грелками);
-вызвать врача или реанимационную бригаду;
-приготовить флаконы с солевыми растворами для внутривенного введения (трисоль, дисоль, квартасоль, ацесоль, лактосоль), подогреть их до температуры 37-38 градусов С, а также стойку, иглы.стерильный материал, лейкопластырь;
-наблюдать за гемодинамикой, дыханием, диурезом;
-определять объем продолжающихся потерь жидкости;
-под контролем врача проводить внутривенное струйное введение солевых растворов в объеме 10% массы тела в течение 2-х часов до прекращения рвоты, нормализации АД, восстановления диуреза, затем перейти на капельное введение или пероральный прием глюкозо-солевых растворов;
-проводить этиотропную терапию по назначению врача.
4.Алгоритм взятия материала для бактериологического исследования на холеру.
Забор материала проводят до начала этиотропного лечения из посуды, не содержащей дезин-фицирующих средств:
-приготовить стерильные банки с притертыми пробками, стерильную чашку Петри, стерильные ложки, трубки с грушей, катетеры, флаконы с 1% пептонной водой;
-надеть перчатки;
-на дно судна поместить крышку чашки Петри;
-испражнения (10-20 мл) из чашки Петри с помощью стерильной ложки или трубки с грушей перенести в банку или флакон с 1% пептонной водой, можно взять материал с помощью катетера, поставленного в прямую кишку, другой конец опустить в банку;
- пробы промаркировать, каждую банку снаружи обработать салфеткой с дезинфицирующим средством и поместить в контейнер для транспортировки;
-оформить направление и отправить в лабораторию.