APPLICATION FORM
| Position Applied for: На какую должность претендуете | Sailor / Матрос | |
| Available for Services from: С какого времени готовы приступить к работе | 03.03.2018 | |
| Date: дата | Place: место | Signature: подпись | |||||||||||||||||||||||||
| Name first Имя | Константин | Middle Отчество | Сергеевич | Surname Фамилия | Гришин | ||||||||||||||||||||||
| Home Port: (Please specify Homeport basis Crewing Center you are processed through): Ближайший аэропорт (основываясь на расположении крюинговой Компании) | |||||||||||||||||||||||||||
| Date & Place of Birth Дата и место рождения | 02.01.1991 г.Астрахань ул.Коломенская дом107 | ||||||||||||||||||||||||||
| Seafarer’s Identity Document No. Удостоверение личности моряка | Date & Place of Issue Дата и место выдачи | ФГУ”АМП Каспийского Бассейна” | Valid till Дата окончания | 12.12.18 | |||||||||||||||||||||||
| Int. Pass. No. Заграничный паспорт | 71 9112813 | Date & Place of Issue Дата и место выдачи | 21.05.12 ФМС 30001 | Valid till Дата окончания | 21.05.22 | ||||||||||||||||||||||
| Civil Pass. No. Паспорт гражданина РФ | 12 10 346718 | Date & Place of Issue Дата и место выдачи | ОУФМС России по АО в Трусовском р-н г Астрахань | Valid till Дата окончания | ---------- | ||||||||||||||||||||||
| Permanent Address Адрес по прописке | г.Астрахань ул. Коломенская д 107 | Tel: телефон | |||||||||||||||||||||||||
| E-mail address: Адрес Эл.почты | Kostikus91@mail.ru | Mobile Мобильный тел | 8-909-373-47-00 | ||||||||||||||||||||||||
| Present Address Адрес проживания | Tel: телефон | - | |||||||||||||||||||||||||
| Marital Status Семейное положение | холост | Wife’s Name ФИО Жены | -------- | ||||||||||||||||||||||||
| Number of Children Кол-во детей до 21 года | ------ | Name Имя детей | ---------- | ||||||||||||||||||||||||
| Next of kin Родственники | Гришин Вячеслав Сергеевич | Relationship Отношение | Брат | ||||||||||||||||||||||||
| Address of Next of kin Адрес проживания родственников | Г.Астрахань ул.Коломенская д.107 | ||||||||||||||||||||||||||
| Моб.тел +7-999-601-34-10 | |||||||||||||||||||||||||||
PREVIOUS SERVICE
| Name of Vessel Название судна | Company/ Crewing Судовладелец/ Круинг | Type of Vessel Тип судна | D.W.T. Дедвейт/ Gross tonnage Валовая вместимость | Type/model of Engine Тип/ модель ГД | BHP Мощность ГД в ЛС | Rank Должность | Duration of Service Период работы на судне | |
| From D/M/Y С(день, месяц, год) | To D/M/Y По(день, месяц, год) | |||||||
| Инема | ООО СК Маршал | танкер | Матрос | 04.07.14 | 09.09.14 | |||
| Карбон | ООО Волга-Транзит | Нефтесборщик | матрос | 14.03.14 | 14.09.14 | |||
| Механик Белов | ООО ВФ ТАНКЕР | танкер | матрос | 30.11.15 | 06.04.16 | |||
| Эпрон | КФ ФБУ Морспасслужба | Буксир | матрос | 18.07.16 | 06.09.16 | |||
| Граф | ООО КОНТУР СПБ | Нефтерудовоз | Матрос | 17.11.16 | 31.07.17 | |||
| Капелла | Кристал Марин | Ген.Груз | Стюард | 08.08.17 | 30.11.17 | |||
| Academic Qualification Звание по диплому об образовании | |||||||||||||
| Maritime Training Учебное заведение по специальности | Fm | D/M/Y С(день, месяц, год) | To | D/M/Y По(день, месяц, год) | |||||||||
| National License Grade Звание по рабочему диплому | Вахтеный Матрос | No. Номер Диплома | |||||||||||
| Date & Place of Issue Дата и место выдачи | 11.01.18 Морской Порт Астрахань | Valid till Дата окончания | |||||||||||
| River License Grade Звание по речному диплому | No | Valid till Дата окончания | |||||||||||
| National Seaman’s book Мореходная книжка | No | Date of Issue Дата выдачи | 04.05.2014 | ||||||||||
| Panamanian License Grade Панамское подтверждение диплома | No | Valid till Дата окончания | |||||||||||
| Panamanian C.D.C. Панамский Seaman’s Book | No | Valid till Дата окончания | |||||||||||
| Other License Grade(specify) Подтверждение других стран(опишите) | No | Valid till Дата окончания | |||||||||||
| Other C.D.C. No (specify) Seaman’s Book других стран(опишите) | Valid till Дата окончания | ||||||||||||
| Medical fitness certificate Сертификат медицинского освидетельствования | Date & Place of Issue Дата и место выдачи | Valid till Дата окончания | |||||||||||
| Height Рост | Clothes Размер одежды | Shoes Размер обуви | |||||||||||
| COURSES ATTENDED Пройденная тренажерная подготовка | NUMBER Номер сертификата | DATE ISSUE Дата выдачи | VALID Дата окончания |
| 1)PERSONAL SURV. COURSE(PST/FP & FF/EFAID/PSSR) НБЖС | |||
| 2) MEDICAL FIRST AID/ MEDICAL CARE 1-я медпомощь/медицинский уход | |||
| 3) ADVANCED FIRE FIGHTING Борьба с пожаром по расширенной программе | |||
| 4) P.S.C. & R.B. Специалист по шлюпкам и плотам | 29.06.17 | 29.06.22 | |
| 5) TANKER SAFETY (OIL/COW) /TANKER FAM (OIL) Спец.программа по нефтяным танкерам/ ознакомительный курс по нефтяным танкерам | 29.05.13 | 29.05.18 | |
| 6) TS CHEMICAL / TF CHEMICAL Спецпрограмма по танкерам-химовозам/ ознакомительный курс по танкерам-химовозам | |||
| 7) TS GAS / TF GAS Спецпрограмма по газовозам/ ознакомительный курс по газовозам | |||
| 8) DANGEROUS CARGO ENDORSEMENT (OIL/GAS/CHEMICAL) Подтверждение для работы на танкерах (не нужное вычеркнуть) | |||
| 9) A.R.P.A /RADAR OBSERVER САРП/ РЛС | |||
| 10) G.M.D.S.S.(restricted/ general) ГМССБ ограниченный/общий (ненужное вычеркнуть) | |||
| 11) ECDIS Электронная картография(опишите) | |||
| 12) HUET/BOSIET Вертолетные курсы (опишите) | |||
| 13) ISPS Code/Ship Security Officer Судовой офицер по безопасности | |||
| 14) Ships carrying dangerous and hazardous substances in solid form in bulk and in packaged form Перевозка опасных веществ на судах (навалом и в упаковке) | |||
| 15) DP courses Сертификат динамическое позиционирование | |||
| 16) OTHER (SPECIFY)__подгатовка по безопасности Другое (опишите) | 28.06.17 | 28.06.22 | |
| 17) OTHER (SPECIFY)__ОСПС Другое (опишите) | 10.11.15 | 10.11.20 | |
| 18) OTHER (SPECIFY)__ Другое (опишите) | |||
| 19) OTHER (SPECIFY)__ Другое (опишите) |
REFERENCES FM PREVIOUS EMPLOYERS CAN BE CHECKED VIA:
Отзывы по работе могут быть проверены у предыдущих работодателей
| Vessel Судно | Crewing Agent or Shipowner Судовладелец/ Круинг | Tel No E-mail/Address Телефон/ Эл.почта | Name of person in charge Контактное лицо, должность | |
С автоматизированной обработкой моих персональных данных, указанных в анкете, их передачей (включая трансграничную) и хранением в целях трудоустройства согласен.
Подпись/дата____Согласен __03.03.2018 Гришин К.С________