Сестринский уход в хирургии
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД - начинается с момента поступления больного в хирургический стационар и продолжается до начала хирургического вмешательства. Он делится на:
- ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ,
- ПЕРИОД ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ.
Цель диагностического периода: поставить диагноз и уточнить показания и противопоказания к операции, наметить метод операции и выбрать способ обезболивания, выявить осложнения и сопутствующие заболевания.
Для постановки диагноза проводятся: лабораторные и инструментальные исследования, контрастные и рентгенологические исследования, эндоскопические исследования, УЗИ, компьютерная томография, ЯМР (ядерно-магнитный резонансное исследование), ПЭТ (позитроно-эмиссионная томография).
ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИИ заключается в проведении профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Они могут быть общие и специальные.
ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ прежде всего включают подготовку психики и общего физического состояния больного. Настроение пациента, его эмоции, чувства и мысли перед операцией могут непосредственно отразиться как на успехе самого хирургического вмешательства, так и на течении послеоперационного периода. Больные боятся умереть во время операции, боятся неэффективной анестезии, потери контроля над своим телом, беспокоятся по поводу исхода операции, боли и дискомфорта, возможных послеоперационных осложнений.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ.
ПОДГОТОВКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ: осмотр, общий анализ крови, биохимический анализ крови, исследование пульса и измерение АД, снятие ЭКГ, заготовка крови и ее препаратов (с учетом кровопотери), инструментальные и лабораторные методы исследования.
ПОДГОТОВКА ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ: отказ от курения, ликвидация воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, проведение дыхательных проб (Штанге и Сообразе), обучение больного правильному дыханию и откашливанию, флюорография или рентгенография грудной клетки.
ПОДГОТОВКА ЖКТ: санация полости рта, промывание желудка, отсасывание содержимого желудка, постановка очистительных клизм.
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ: гигиеническая ванна или душ накануне, утром – бритье операционного поля, обработка кожи этиловым спиртом.
ОСОБЕННОСТИ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ К ЭКСТРЕННЫМ ОПЕРАЦИЯМ: больной должен быть подготовлен в кратчайший срок (не более 2-х часов), больной осматривается врачом, делаются срочные анализы крови, мочи, проводится частичная санитарная обработка, промывание желудка через зонд, кожу в области операционного поля бреют сухим способом без намыливания.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД начинается с момента окончания операции и длящийся до восстановления трудоспособности или выхода на инвалидность.
Периоды послеоперационного периода:
· ранний (3-5 дней)
· до выписки больного (2-3 недели)
· отдаленный (до полного восстановления общих и местных расстройств, вызванных операцией)
· реабилитационный (до восстановления трудоспособности или выхода на инвалидность).
ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.
Все осложнения можно разделить на ранние и поздние.
Ранние
· кровотечения
· эвентрация
· перитонит
· гипостатическая пневмония
· сердечно-сосудистая недостаточность
· непроходимость кишечника на фоне пареза
· тромбофлебиты, тромбоэмболии,
· аспирация рвотных масс
· свищи (лигатурные, кишечные)
Поздние
· послеоперационные грыжи
· спаечная кишечная непроходимость
НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА ОПЕРИРОВАННЫМ БОЛЬНЫМ
А) ОПАСНОСТИ В ПЕРИОД ПРОБУЖДЕНИЯ ПОСЛЕ НАРКОЗА: вред операционной ране, рвота, аспирация рвотных масс.
Б) НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПОВЯЗКОЙ- больной может срывать повязку, повязка может промокать, осуществляется контроль за дренажами.
В) НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ОБЩИМ СОССТОЯНИЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО БОЛЬНОГО
Состояние бывает: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, соответствующее оперативному вмешательству, агонирующее.
Г) НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА КОЖНЫМИ ПОКРОВАМИ. ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ.
Д) НАБЛЮДЕНИЕ ЗА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМОЙ
Мед. сестра должна вести постоянное наблюдение за пульсом. Если у прооперированного больного частота пульса опережает рост температуры или имеется расхождение (температура снижается, а пульс учащается), это указывает на неблагоприятное течение послеоперационного периода.
Необходимо измерять АД, снижение которого может свидетельствовать о наличии кровотечения.
Возникновение тромбозов и эмболий у лиц пожилого и старческого возраста предупреждается:
- активностью поведения в постели,
- введение гепарина, низкомолекулярных гепаринов (клексана или фраксипарина),
При заболеваниях сердца необходим мониторинг ЭКГ, АД, ЦВД, сердечного выброса, газов артериальной крови, гематокрита, содержания калия и кальция в крови. Больной должен находиться в отделении реанимации в течение 72 часов после операции. Инфаркт миокарда чаще всего возникает на 2 или 3 сутки после операции. Сердечная недостаточность часто проявляется артериальной гипотонией или олигурией.
Е) НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМОЙ.
Частым осложнением в послеоперационном периоде является пневмония, развивающаяся вследствие уменьшения дыхательных экскурсий, задержки кашля.
Дыхательная недостаточность может быть обусловлена различными причинами: аспирацией мокроты или крови, остаточной мышечной слабостью после введения миорелаксантов. Активная профилактика дыхательной недостаточности позволяет свести к минимуму неблагоприятные последствия общей анестезии (снижение емкости и податливости легких, уменьшение ЖЕЛ и функциональной остаточной емкости легких). Наркотические анальгетики назначают в малых дозах и с малыми интервалами, чтобы достичь обезболивания без излишней сонливости. Устранение боли значительно облегчает дыхание.
ПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОНИИ: дыхательная гимнастика, перкуссионный массаж, вакуумный массаж, полусидячее положение, равномерное согревание тела, проведение антибактериальной терапии, ингаляции щелочными растворами, назначение обезболивающих средств, дыхание увлажненным кислородом, надувание резиновых игрушек или шариков.
Ж) НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМОЙ
Сразу после операции обычно продолжает действовать правило «ничего внутрь». Прием пищи разрешают после полного восстановления сознания и функции кишечника.
Наиболее частыми осложнениями являются: послеоперационный парез кишечника, стоматиты, паротиты.
Необходимо проводить санацию полости рта путем частого полоскания, у тяжелобольных обрабатывать ее антисептическими растворами: 1:5000 раствором фурациллина, 2% раствором борной кислоты, 0,1% раствором калия перманганата. Язык следует смазывать глицерином. Помочь почистить зубы. Для усиления слюноотделения можно дать пожевать лимон.
ПРИЧИНЫАТОНИИ ЖКТ: операционная травма, наркоз, боль, нарушение водно-электролитного обмена при рвоте, поносе, нарушение иннервации (симпатэктомия, операции на головном и спинном мозге), интоксикация, воспалительные процессы в брюшной полости, неподвижность больного в послеоперационном периоде.
ЛЕЧЕНИЕ: до операции очистка кишечника и желудка, активное поведение больного (ЛФК, движения в кровати), в/в капельное введение калия хлорида, 10% раствора натрия хлорида, постановка клизм, введение газоотводной трубки, для улучшения работы кишечника откачивание желудочного содержимого через зонд, дренирование брюшной полости, проведение паранефральной новокаиновой блокады.
НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМОЙ. Наиболее частое нарушение – это задержка мочеиспускания. ПРИЧИНЫ: боязнь боли при сокращении мышц брюшной стенки, неумение мочиться лежа.
ЛЕЧЕНИЕ: позволить мочиться в привычном для него положении, грелка на проекцию мочевого пузыря, небольшая теплая клизма, условные раздражители, катетеризация или постоянный мочевой катетер Фолея.
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА НЕРВНОЙ СИСТЕМОЙ: нарушение сна, - психозы (при злоупотреблением алкоголем). Необходимо устранить причину, которой может быть: беспокойный сосед по палате, плохо застеленная кровать, вздутие кишечника, боль в ране, неудобная повязка, дренаж.
УХОД ЗА ДРЕНАЖАМИ И ЗОНДАМИ.
Дренажи устанавливают либо с лечебной целью (обеспечение оттока гноя, крови, экссудата, декомпрессия полости тела), либо с профилактической целью. Дренаж общего желчного протока устанавливают для декомпрессии желчных путей и обеспечения оттока желчи при холангите, после ревизии общего желчного протока и холедохолитотомии.
В раннем послеоперационном периоде отложения желчи и кровяные сгустки легко удаляются при осторожном промывании дренажа физиологическим раствором или водой. Перед удалением дренажа через него обязательно проводят холангиографию. После исследования дренаж на несколько часов подсоединяют к закрытой дренажной системе с пассивным оттоком. Если на холангиограмме нет отклонений, пережимают дренаж и наблюдают за больным в течение суток. Затем извлекают дренаж.
К дренированию плевральной полости прибегают при травмах груди для эвакуации воздуха или крови, после торакальных операций, при эмпиеме плевры, спонтанном пневмотораксе, ятрогенном пневмотораксе, а также для удаления опухолевого выпота при злокачественных новообразованиях. При дренировании плевральной полости используют либо водяной затвор, либо вакуумную дренажную систему. Пассивное дренирование с водяным затвором эффективно при небольшом количестве отделяемого. Сосуд с водой устанавливают на 15 см ниже грудной клетки. Наружный конец дренажа опускают в сосуд на 1-2 см ниже уровня воды. Аспирационное дренирование показано при отделении большого количества жидкости или воздуха. Обычно достаточно отрицательного давления 15-20 мм вод ст. Дренаж должен функционировать непрерывно, поэтому нужно следить за его проходимостью. Нельзя пережимать дренаж, особенно при выделении воздуха – это опасно, так как может развиться напряженный пневмоторакс. Дренажную систему располагают ниже кровати больного, чтобы предотвратить обратное поступление жидкости в плевральную полость.
Назогастральный зонд используют для декомпрессии желудка, т.е для отсасывания жидкости и газа. Аспирация через назогастральный зонд – важнейший компонент лечения кишечной непроходимости любой этиологии, в том числе паралитической. Периодически зонд промывают физиологическим раствором (30-50 мл) или слегка изменяют его положение. Длинные кишечные зонды устанавливают перед операцией или во время нее для декомпрессии растянутой и переполненной тонкой кишки, для облегчения ушивания брюшной стенки, фиксации кишечника в определенном положении. Аспирацию через длинный кишечный зонд проводят только в прерывистом режиме, используя малое разряжение. Для поддержания проходимости зонд время от времени промывают. Извлечение длинного кишечного зонда требует времени. Его ни в коем случае нельзя удалять одномоментно. Каждый час извлекают зонд на 15 см и прочно прикрепляют к носу или щеке, чтобы он не сместился в обратном направлении. Когда кончик зонда достигнет желудка, зонд можно удалить полностью