Занятие 3
Классификация искусственных коронок. Принципы препарирования зубов под искусственные коронки. Режущие и абразивные инструменты для препарирования зубов под искусственные коронки.
Штампованные и пластмассовые коронки
Клинико-лабораторные этапы изготовления штампованных коронок. Препарирование зубов под штампованные коронки.
Пластмассовые коронки: показания к применению, клинико-лабораторные этапы изготовления.
Дефекты зубов – кариозная полость или полное разрушение коронки при сохраненном корне. Для восстановления дефектов зубов применяются следующие конструкции:
- вкладки
- искусственные коронки
- штифтовые культевые вкладки или штифтовые зубы (сейчас – редко)
Дефекты зубных рядов – отсутствие одного, нескольких или всех зубов в зубном ряду.
Для восстановления дефектов зубных рядов используют следующие протезы:
- мостовидные протезы (съемные и несъемные)
- съемные бюгельные протезы
- съемные пластиночные протезы (полные и частичные)
Выбор метода восстановления зуба зависит от степени его разрушения. Степень разрушения коронки зуба показывает ИРОПЗ (индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба). Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушений (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы (всей окклюзионной поверхности). При ИРОПЗ, равном 0,55-0,6 или больше, то есть при разрушении поверхности больше, чем на 55% с целью профилактики дальнейшего разрушения показано применение вкладок. При индексе 0,6-0,8 показано применение искусственных коронок, когда индекс больше 0,8 – показано изготовление штифтовых конструкций.
Недостатки пломбирования:
Изменение объема пломб – появление щели между пломбой и стенкой зуба – рецидив кариеса
Непрочность пломбировочных материалов – быстрое изнашивание пломбы
Трудно восстановить режущий край и межзубные контакты
Протезирование искусственными коронками
Искусственная коронка – несъемный протез, восстанавливающий анатомическую форму и функцию зуба и предупреждающий его дальнейшее разрушение.
Показания:
1. Дефекты зуба не подлежат восстановлению пломбой или вкладкой (ИРОПЗ 0,6-0,8)
2. Повышенная стираемость и клиновидные дефекты – для восстановления анатомической формы зубов и межальвеолярного расстояния, профилактики дальнейшего истирания
3. Аномалии формы зуба
4. Гипоплазия эмали и дентина, изменение цвета зубов
5. Фиксация мостовидных протезов
6. Фиксация съемных протезов (телескопические коронки, при необходимости улучшить форму зубов, опорных для кламмеров)
7. Фиксация различных ортодонтических и челюстно-лицевых аппаратов
Классификация искусственных коронок
по функции:
· восстановительные
· фиксирующие
по конструкции:
· полные
· неполные (экваторные)
· культевые
· штифтовые
· телескопические
по материалу изготовления:
· металлические (стальные, золотые)
· неметаллические (пластмассовые, керамические, фарфоровые, композитные, ситалловые)
· комбинированные (металлокерамические, металлопластмассовые, металлокомпозитные)
по методу изготовления:
· штампованные (стальные, золотые)
· литые (из специальных сплавов, золотые)
· литые с облицовкой (металлокерамика, металлопластмасса)
· изготовленные методом полимеризации (композит, пластмасса)
· изготовленные методом фрезирования (система Cerec)
Требования, предъявляемые к искусственным коронкам:
1. Должна восстанавливать анатомическую форму зуба. Правильное моделирование режущего края, окклюзионной поверхности и экватора способствует нормальному взаимоотношению коронки с соседними зубами и зубами противоположной челюсти. Экватор коронки создает межзубные контакты, защищающие межзубной сосочек, и оберегает край десны от повреждения пищей. Межзубные контакты также восстанавливают непрерывность зубной дуги, что является одним из главных условий ее существования.
2. Должна восстанавливать объем коронки естественного зуба (высота и ширина).
3. Обеспечивать правильное взаимоотношение с рядом стоящими зубами и антагонистами, а следовательно непрерывность зубной дуги и ее функциональное единство.
4. Край искусственной коронки должен плотно охватывать шейку зуба. Если коронка шире шейки, она повреждает десну, вызывая ее атрофию. При широкой коронке происходит разрушение фиксирующего материала и деминерализация цемента зуба. Искусственная коронка при препарировании зуба без уступа увеличивает диаметр шейки зуба на толщину коронки. Это вызывает изменение соотношения тканей десневого края и часто является причиной его хронического воспаления.
5. Край коронки должен погружаться в зубодесневую борозду на ½ ее глубины (максимально до 0,2 мм). Длинная коронка повреждает ткани маргинального пародонта и вызывает острый краевой пародонтит. Десна при этом гиперемирована, отечна, возникают ощущения неловкости, боль при накусывании.
6. Искусственная коронка не должна завышать межальвеолярную высоту (не должно быть преждевременных контактов). Кроме того, в передней, задней и боковых окклюзиях она не должна мешать плавному скольжению зубов. Преждевременный окклюзионный контакт на искусственной коронке вызывает травматическую окклюзию этого зуба, так как вся сила сокращающихся мышц приходится на него. Появляются боли в зубе при накусывании и его патологическая подвижность.
7. Искусственная коронка должна отвечать эстетическим требованиям.
Общие этапы изготовления искусственной коронки:
1. Получение анатомического оттиска
2. Препарирование зуба
3. Получение оттиска
4. Фиксация временной коронки
5. Изготовление моделей челюстей
6. Фиксация гипсовых моделей в окклюдатор или артикулятор
7. Изготовление искусственной коронки в лаборатории
8. Временная фиксация искусственной коронки
9. Постоянная фиксация искусственной коронки
Препарирование зубов
Цель препарирования
· Создание протезного пространства для коронки
· Обеспечение условий для наложения и хорошей фиксации коронки
· Обеспечение правильного расположения края коронки
Инструменты
· Диски (односторонние и двухсторонние) – из-за высокого риска повреждения мягких тканей полости рта в настоящее время практически не используются
· Боры для турбинного наконечника
пиковидные – для проведения сепарации, для препарирования вестибулярной и оральной поверхности
боры с насечками (маркировочные) – для определения глубины препарирования
карандашевидные (торпедовидные) – для формирования уступа
торцовые – для углубления уступа
оливовидные – для препарирования оральной поверхности резцов, клыков, окклюзионной поверхности моляров, премоляров
Объем сошлифовываемых твердых тканей зуба зависит от толщины стенки выбранной искусственной коронки:
- штампованную коронку (стальную) – 0,2-0,22 мм.
- под штампованную коронку (золотую) – 0,22-0,25 мм
- под цельнолитую металлическую коронку – 0,3-0,5 мм
- под комбинированную металлопластмассовую и металлокерамическую коронку – 1,3-1,5 мм.
Условия качественного препарирования
· водно-воздушное охлаждение
· острые центрованные инструменты
· знание «зон безопасности» в целях предупреждения вскрытия полости зуба
Клинико-лабораторные этапы изготовления штампованной коронки
Штампованная коронка изготавливается из золотого диска или стального колпачка (гильзы) методом штампования.
Этапы препарирования:
| компоненты действия | средства действия | критерии самоконтроля |
| 1. Клиническая оценка зуба. | Зонд, зеркало, пинцет, рентгенограмма. | Степень разрушения коронки зуба, наличие пломб, степень выраженности экватора, соотношение с антагонистами и рядом стоящими зубами, оценка рентгенограммы, состояние тканей периодонта, пародонта, степень подвижности зуба. |
| 2. Подготовка к сепарации. | Зонд, зеркало, стоматологическая установка, механические наконечники – прямой и угловой, турбинный наконечник. | Эффективность анестезии, надежная изоляция мягких тканей от попадания на них режущего инструмента. Сепарационный диск устанавливается над контактным пунктом параллельно длинной оси зуба, рука врача фиксирована на челюсти. |
3. Сепарация.
Проводится на малых оборотах, без сильного давления режущего инструмента на зуб.
Исп.: сепарационные диски односторонние с алмазным покрытием, боры фиссурные, пиковидные.
Критерии: Появление видимого промежутка между зубами, стенки гладкие, параллельны между собой, сошлифованы до шейки зуба, в пришеечной области с контактных сторон нет нависающих краев.
4. Препарирование
Препарирование оральной, вестибулярной, жевательной поверхности и режущего края, сошлифовывание экватора зуба.
Исп.: сепарационные диски, цилиндрические и оливовидные боры.
Критерии: Сошлифовывание граней зуба в местах перехода губной и оральной поверхностей в контактные, зуб приобретает форму, близкую к цинлиндру, диаметр которого не превышает диаметр шейки зуба, анатомическая форма жевательной поверхности и режущего края сохранена, но уменьшена на толщину искусственной коронки.
5. Финишное препарирование
Исп.: боры торцевые, фиссурные, конусовидные, цилиндрические; копировальная бумага
Критерии:
Культя зуба гладко отшлифована, диаметр ее не превышает диаметр шейки зуба, по форме напоминает цилиндр.
6. Получение оттисков с двух челюстей (альгинатной массой)
Дезинфекция оттисков.
7. Лабораторный этап:
Изготовление гипсовых моделей челюстей, фиксация их в артикулятор или окклюдатор.
Моделирование искусственной коронки из воска, с учетом окклюзионных контактов
Вырезание зуба из модели – получение гипсового штампа
Изготовление гипсового блока (штамп смазывают вазилином, помещают в жидкий гипс и заливают гипсом сверху, после застывания блок раскрывают и получают полость по форме штампа)
Изготовление металлического штампа (одного или нескольких) из легкоплавкого металла (обычно – сплав олова)
Предварительная протяжка гильзы в специальном аппарате до диаметра шейки зуба
Фиксация гильзы на штамп, штамповка
Обрезка гильзы по шейке зуба
Очищение, полирование.
8. Припасовка коронки.
· Коронка должна плотно охватывать шейку зуба
· Коронка должна погружаться в зубодесневую борозду не более чем на 0,2 мм
· Проверка окклюзионных контактов
9. Фиксация коронки – на фосфат-цемент или на фиксирующий стеклоиономерный цемент.
Штампованные коронки
+ дешевизна, легкость конструкции
- низкая механическая прочность, низкая эстетика, неплотное прилегание к шейке зуба, травма пародонта краем коронки, недостаточно выраженная анатомическая форма.
Клинико-лабораторные этапы изготовления пластмассовой коронки
Пластмассовые коронки применяются для восстановления цвета и анатомической формы передних зубов и премоляров. В настоящее время чаще всего используются для временного протезирования.
Этапы препарирования:
| компоненты действия | средства действия | критерии самоконтроля |
| 1. Клиническая оценка зуба. Получение диагностических оттисков. | Зонд, зеркало, пинцет, рентгенограмма. | Степень разрушения коронки зуба, наличие пломб, степень выраженности экватора, соотношение с антагонистами и рядом стоящими зубами, оценка рентгенограммы, состояние тканей периодонта, пародонта, степень подвижности зуба. |
| 2. Подготовка к сепарации. | Зонд, зеркало, стоматологическая установка, механические наконечники – прямой и угловой, турбинный наконечник. | Эффективность анестезии, надежная изоляция мягких тканей от попадания на них режущего инструмента. Сепарационный диск устанавливается над контактным пунктом параллельно длинной оси зуба, рука врача фиксирована на челюсти. |
3. Сепарация.
Твердые ткани зуба сошлифовываются не менее, чем на 1 мм так, чтобы в пришеечной области образовался уступ шириной 0,6-0,8 мм – у зубов фронтальной группы, 0,5 мм – у нижних премоляров.
Исп.: сепарационные диски односторонние с алмазным покрытием, боры фиссурные, пиковидные, пламевидные.
Критерии: Препарируемый и соседний зуб полностью разделены, зондом проверяют наличие нависающих краев, стенки ровные, гладкие. Контактные поверхности конвергируют с образованием едва выраженного конуса (наклон не более 3-5о).
4. Препарирование
1) Препарирование окклюзионной поверхности (режущего края) на толщину 1,0-1,5-2,0 мм.
Исп.: боры, шлифовальные алмазные круги
Критерии: На окклюзионной поверхности бугры сохранены, форма режущего края сохранена, но уменьшается на толщину искусственной коронки (1-1,5 мм).
2) Препарирование вестибулярной и оральной поверхности. Твердые ткани сошлифовываются на толщину до 1 мм, формируется уступ.
Исп.: алмазные головки (цилиндрические, конусовидные, торцевые, маркировочные).
Критерии: Стенки гладкие, ровные, нависающих краев нет. Уступ – на уровне десны или чуть ниже.
5. Финишное препарирование
Исп.: боры торцевые, фиссурные, конусовидные, цилиндрические; копировальная бумага
Критерии:
Культя зуба гладко отшлифована, переходы с вестибулярной поверхности на оральную и острые грани на окклюзионной поверхности закруглены, культя зуба имеет форму едва выраженного усеченного конуса.
6. Прямой метод
В полученный ранее оттиск помещают самотвердеющую пластмассу и фиксируют ее на культю зуба, предварительно обработанную вазелином. После полимеризации пластмассы оттиск извлекают из полости рта, коронку полируют и фиксируют на временный материал.
6. Непрямой метод
После препарирования зуба получают двойной оттиск, дезинфицируют его.
Лабораторный этап
Изготовление моделей, фиксация в артикулятор.
Моделирование зуба из прозрачного или белого воска, чтобы пластмасса не изменила цвет.
Опорный зуб вырезают из модели вместе с соседними зубами (в виде блока).
Фрагмент гипсуют в кювету, после застывания гипса кювету помещают в кипящую воду на 10-15 мин для выплавления воска. Затем кювету открывают, остатки воска вымывают кипящей водой, гипс покрывают изолирующим лаком. То есть в кювете получается «пещерка» по форме коронки.
Пластмассу замешивают и пакуют в кювету. Затем кювету зажимают и кипятят в воде.
После полимеризации коронку вынимают и обрабатывают.
Клинический этап
Припасовка коронки
Фиксация на временный цемент
Пластмассовые коронки
+ удовлетворительные эстетические свойства, низкая стоимость
- большой объем сошлифовываемых тканей, низкая механическая прочность, изменение цвета, быстрая колонизация микроорганизмами, разбухание пластмассы в ротовой жидкости, раздражение пародонта, выделение мономера.