Управление по вопросам миграции ГУ МВД России по городу Москве
(наименование территориального органа Министерство внутренних дел Российской Федерации)
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Разрешение на временное проживание выдано | Место для фотографии | ||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | |||||||||||||||||||
| Начальник | |||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа МВД России) | |||||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | (35 х 45 мм) | ||||||||||||||||||
| М.П.3 | |||||||||||||||||||||
Прошу выдать разрешение на временное проживание моему сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека или
| попечительство в пределах квоты, установленной на 20 | год/без учета квоты на основании |
пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).
Разрешение на временное проживание получает совместно с родителями (одним из родителей), усыновителем, опекуном, попечителем/без них (ненужное зачеркнуть).
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Демешкант Дарина,
DEMESHKANT DARYNA, урожденная - Демешкант Дарина Андреевна,
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов)
Фамилию, имя, отчество не меняла
в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)
| 2. Число, месяц, год рождения | 30 сентября 2007 года рождения | 3. Пол | женский |
4. Место рождения Украина, Николаевская область, город Вознесенск
5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в настоящее время (имел прежде) Украина по рождению и проживанию
6. Документ, удостоверяющий личность паспорт PU152013, выдан 26 апреля 2017 года,
(номер и серия документа, кем и когда выдан, если сведения
Действителен до 26 апреля 2021 года, орган выдачи 2РУС
о ребенке внесены в документ, удостоверяющий личность родителя, указываются реквизиты этого документа)
| 7. Национальность | не желаю указывать | 8. Вероисповедание | не желаю указывать |
| (указывается по желанию) | (указывается по желанию) |
9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации нет, не имеет
(если да, то указать
непогашенную или неснятуюсудимость
когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
10. Адрес предполагаемого места жительства в Российской Федерации 109462,
Российская Федерация, город Москва, улица Юных Ленинцев, дом 48, квартира 72
| “ | ” | г. |
(подпись)4
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:
11. Фамилия, имя, отчество Демешкант Марина,DEMESHKANT MARYNA,
(в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества,
Урожденная - Демешкант Марина Ивановна, фамилию, имя, отчество не меняла
причину и дату их изменения)
| 12. Число, месяц, год рождения | 29 октября 1976 года рождения, | 13. Пол | женский |
14. Место рождения Украинская ССР, Кировоградская область, Ульяновский район,
село Новоселица
15.Место жительства (пребывания) 109462, Российская Федерация,город Москва, улица
(индекс, республика, край, область, населенный пункт,
Юных Ленинцев, дом 48, квартира 72, телефон 8 (916) 699 24 15,danyusha3007@yandex.ru
улица, дом, корпус, квартира, номер телефона, адрес электронной почты)
16. Документ, удостоверяющий личность паспорт ЕК922897, выдан 21 апреля2010 года,
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
Действителен до 21 апреля 2020 года, орган выдачи 4801,
17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть) нет, не имею
(серия, номер и дата выдачи)
18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть) нет, не имею
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
| Нотариально заверенный перевод паспорта, нотариально заверенный перевод |
Свидетельства о рождении, копия миграционной карты, копия уведомления о
постановке на миграционный учет, квитанция об оплате государственной пошлины
С основаниями отказа в выдаче разрешения на временное проживание ознакомлена.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и объеме, необходимом для получения разрешения на временное проживание, согласна.
Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений
| подтверждаю. | |
| (подпись законного представителя) |
| Заполняется в отношении иностранного гражданина, прибывшего в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы | |||||
| Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | Управление по вопросам миграции | ||||
| ГУ МВД России по городу Москве (наименование территориального органа МВД России) | |||||
| сертификат об отсутствии заболевания у лица, в отношении которого подано заявление, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 № 188 “О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации”. | |||||
| (подпись заявителя, Ф.И.О.) | |||||
Заявление принято к рассмотрению
| “ | ” | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
1 Понятие “иностранный гражданин” включает в себя понятие “лицо без гражданства”.
2 Заявление заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
3 Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
4 Несовершеннолетний иностранный гражданин подписывает заявление при достижении 14-летнего возраста.