Билет 1.
1. Терминальные состояния: определение, причины возникновения, виды, клинические симптомы
Терминальные состояния. Угрожающие жизни (терминальные) состояния — тяжелые состояния, которые при несвоевременной и нерациональной помощи всегда заканчиваются смертью. Причины, вызывающие терминальное состояние, самые разнообразные: тяжелые травмы, острая кровопотеря, воздействие высоких или низких температур, электротравма, тяжелое острое отравление, нарушение кровообращения сердца. Терминальные состояния включают несколько этапов умирания организма, когда резко уменьшается деятельность жизненно важных органов и систем, поддерживающих жизнь. К ним относятся: преагония, агония и клиническая смерть.
Признаки терминальных состояний, последовательно сменяющие друг друга:
преагония — человек заторможен, сознание спутанное, кожные покровы бледные, пальцы конечностей синего цвета, дыхание поверхностное, частое, пульс слабый;
агония — сознание отсутствует, кожа бледная с синюшным оттенком, артериальное давление не определяется, пульс на сонной артерии едва прощупывается, тоны сердца глухие, дыхание аритмичное, судорожное; агония всегда заканчивается клинической смертью;
клиническая смерть — сопровождается отсутствием сознания и полным прекращением кровообращения и дыхания, однако необратимых изменений в состоянии основной части клеток головного мозга еще не наступает. Это происходит через 5-6 минут, после чего следуют необратимые изменения в тканях организма и наступает истинная или биологическая смерть. Признаки клинической смерти: отсутствие сознания, зрачки расширены и не реагируют на свет, отсутствуют дыхание и сердцебиение, кожные покровы бледные, могут быть судороги.
Своевременное проведение методов оживления позволяет добиться восстановления сердечной деятельности, дыхания и нервной системы. Фактор времени здесь играет первостепенное значение. Чем раньше начато оживление, тем выше вероятность оживления. Поэтому при терминальных состояниях начинать оказание первой помощи (реанимационные мероприятия) надо немедленно.
Внезапная остановка дыхания. Нарушение дыхания в ряде случаев является основной причиной терминального состояния. Организм не получает кислорода и не происходит удаление из организма углекислого газа. Признаки острой дыхательной недостаточности: дыхание частое поверхностное, выраженное потоотделение, учащенное сердцебиение, наблюдается беспокойство или выраженное многословие, звучные хрипы, кашель. Нарушение внешнего дыхания в конечном счете приводит к остановке сердечной деятельности и дыхания — к клинической смерти пострадавшего.
Внезапная остановка сердца может произойти вследствие многих причин: удара, ушиба грудной клетки, закупорки верхних дыхательных путей, поражения электрическим током, замерзания, при отсутствии каких-либо внешних признаков. Через 10-15 секунд после остановки сердца человек теряет сознание. Наступает состояние клинической смерти, когда процессы, происходящие в организме еще обратимы. Нужно немедленно приступить к оживлению человека, не выясняя причин, отчего это произошло.
2. Коллапс. Понятие. Причины. Клиника. Неотложная помощь. Ведение больных на ФАПе.
Коллапс-это также одна из форм острой сосудистой недостаточности, характеризующаяся резким падением сосудистого тонуса или быстрым уменьшением массы циркулирующей крови, что приводит к уменьшению венозного притока к сердцу, падению артериального и венозного давления, гипоксии мозга и угнетению жизненных функций организма.
Причины: Острые инфекции (брюшной и сыпной тифы, менингоэнцефалит, пневмония и др.), острая кровопотеря, болезни эндокринной и нервной системы (опухоли, сирингомиелия и др.), экзогенные интоксикации (отравления окисью углерода, фосфорорганическими соединениями и др.), спинномозговая и перидуральная анестезия, ортостатическое перераспределение крови (передозировка некоторых лекарственных средств — ганглиоблокаторов, инсулина, гипотензивных препаратов и др.), острые заболевания органов брюшной полости (перитонит и др.). Коллапс может быть осложнением острого нарушения сократительной функции миокарда, объединяемого понятием «синдром малого сердечного выброса», который возникает в остром периоде инфаркта миокарда, при резко выраженной тахикардии, при глубокой брадикардии, при нарушениях функции синусового узла и др.
Имеются различия между понятиями «коллапс» и «шок». Шоком в отличие от коллапса называют реакцию организма на сверхсильное, особенно болевое, раздражение, сопровождающуюся более тяжелыми расстройствами жизненно важных функций нервной и эндокринной систем, кровообращения, дыхания, обменных процессов и часто выделительной функции почек.
Клиника: Большей частью внезапно развиваются ощущения общей слабости, головокружение, больной жалуется на зябкость, озноб, жажду; температура тела снижена. Черты лица заострены, конечности холодные, кожные покровы и слизистые оболочки бледны с цианотичным оттенком, лоб, виски, иногда все тело покрыто холодным потом, малый и слабый пульс, обычно учащенный, вены спавшиеся, АД понижено. Сердце не расширено, тоны его глухие, иногда аритмичные, дыхание поверхностное, учащенное, но, несмотря на одышку, больной не испытывает удушья, лежит с низко расположенной головой. Диурез снижен. Сознание сохранено или затемнено, к окружающему больной безучастен, реакция зрачков на свет вялая, наблюдаются тремор пальцев рук, иногда судороги. Объем циркулирующей крови всегда снижен, часто определяются декомпенсированный метаболический ацидоз, гематокрит повышен. Дифференциальный диагноз проводится с обмороком, при котором функциональные нарушения выражены значительно слабее, АД нормальное, а также с сердечной недостаточностью, отличающейся от коллапса ортопноэ, увеличением объема циркулирующей крови, нормальным АД.
На фапе: В случае такого приступа необходимо больного положить на спину на ровную поверхность. Расстегнуть верхние пуговицы на одежде, если таковые имеются. В комнате желательно открыть окно, чтобы поступало больше свежего воздуха. Ноги можно немного приподнять, чтобы увеличить приток крови к голове. Так как наблюдается снижение температуры тела, то больного надо согреть с помощью грелки. Поднести к носу тампон, смоченный в нашатырном спирте. Ввести 0,1 % раствор «Адреналина», 0.5 % раствор «Эфедрина». Если коллапс вызван сильным кровотечением, то его необходимо остановить. Больному обеспечить полный покой. В случае остановки сердца необходимо проводить непрямой массаж сердца в сочетании с искусственным дыханием.
НП:По протоколу: декстроза 400 мл, фенилэфрин 25 мг (адренергические и дофаминергические средства. Повышает АД.), диазепам 10 мг, Кислород.
3. Задача:
Вызов к ребенку 9 месяцев. Накануне был насморк, сухой кашель. Температура 37,5º С. У ребенка проявления экссудативного диатеза. Ночью внезапно проснулся и стал беспокойным, появились лающий кашель, удушье, затруднен вдох. Голос осипший. При осмотре состояние ребенка средней тяжести, ребенок беспокоен. На щеках шелушение, гиперемия кожи. Из носа серозное отделяемое. В зеве гиперемия. В легких сухие хрипы на фоне жесткого дыхания. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы.
ДИАГНОЗ Стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп)-обструкция ВДП ниже голос.связок, сопр-ся развитием ОДН. Триада симптомов: осиплость голоса, грубый лающий кашель,явления ДН (цианоз, инспир.одышка, учас.всп.мускулатуры).
Основная задача: умен отечность компонента и поддержание свободного прохождения дых.путей.!всех больных госпитализировать!
Действия: вызвать на себя СПМ, успокоить ребенка(отвлечь), доступ свежего воздуха 18-20 градусов(воздух увлажнить-ванная комната с воязяным паром), теплое щелочное питье(молоко с содой ½ ч.л соды и стакан молока или баржомий без газов). Per os: антигистаминные 1 поколения-супрастин ½ таблетки 3-6 лет или зертек 10 капель. Ингаляция бронхолитики короткого действия: атровент, беродуал 0,5 мл-10 капель+гормон.препараты, будесонид 0,5 мг-500 мкг. Наблюдение за гемодинамикой. При усилении симптомов: ПУЛЬМИКОРД, ПРЕДНИЗОЛОН в.м 2-3 мг/кг.
Билет 2
1 Клиническая смерть: определение, причины возникновения, временные рамки состояния, клинические признаки
Клиническая смерть- обратимый этап умирания, переходное состояние от жизни к смерти. Причины: Одна из наиболее частых причин – остановка сердцебиения.
Среди прочих распространенных причин можно выделить следующие:
· чрезмерное физическое или стрессовое перенапряжение, которое негативно влияет на сердечное кровоснабжение;
· потеря значительных объемов крови при травмах, ранениях и пр.; · шоковое состояние (в том числе и анафилаксия – последствие сильного аллергического ответа организма); · остановка дыхания, асфиксия;
· серьезное термическое, электрическое или механическое поражение тканей;
· токсический шок – воздействие ядовитых, химических и токсических веществ на организм.
Временный рамки = 3-6 минут
Характерные признаки клинической смерти человека:
· остановка сердца, кровообращения – пульс не прощупывается;
· отсутствие сознания;
· апноэ (отсутствие дыхания);
· расширенные зрачки, нет реакции на свет;
· бледность или цианоз кожи.
2. Сердечная астма, понятие, причины, клиника, неотложная помощь.
Сердечная астма – это проявление острой левожелудочковой недостаточности, которое характеризуется застоем венозной крови в сосудах легочной ткани и клинически выражается в приступах выраженной одышки и/или удушья
Сердечная (кардиальная) астма – клинический синдром, характеризующийся внезапными приступами инспираторной одышки, перерастающей в удушье Причины:
-ИБС
-острый инфаркт миокарда
-атеросклеротическии кардиосклероз
-аортальная недостаточность, митральный стеноз
-инфекции- пневмонии,
Патогенез
Механизм развития приступа сердечной астмы связан с затруднением внутрисердечной гемодинамики в левых отделах сердца, приводящим к избыточному кровенаполнению легочных вен и капилляров и внезапному повышению гидростатического давления в малом круге кровообращения. Вследствие увеличения проницаемости стенок капилляров происходит активный выход плазмы в ткань легких (в первую очередь в периваскулярные и перибронхиальные пространства) и развитие интерстициального отека легких. Это нарушает вентиляцию легких и ухудшает нормальный газообмен между альвеолами и кровью. Клиника
· Приступ астмы возникают внезапно,
· заставляя больного проснуться от ощущения острой нехватки воздуха и нарастания одышки,
· переходящей в удушье
· сопровождающейся надсадным сухим кашлем (позднее - с небольшим отделением прозрачной мокроты).
· принимает вынужденное вертикальное положение: встает или садится в постели, опустив вниз ноги (ортопноэ);
· дышит обычно через рот, с трудом говорит.
· Состояние больного сердечной астмой возбужденное, беспокойное, сопровождается чувством панического страха смерти.
· При осмотре наблюдается цианоз в области носогубного треугольника и ногтевых фаланг, тахикардия, повышение диастолического АД.
· При аускультации могут отмечаться сухие или скудные мелкопузырчатые хрипы, преимущественно в нижних участках легких.
Продолжительность приступа сердечной астмы может быть от нескольких минут до нескольких часов, частота и особенности проявления приступов зависят от специфики основного заболевания. При митральном стенозе приступы сердечной астмы наблюдаются редко, так как застою в капиллярах и венозном русле малого круга кровообращения препятствует рефлекторное сужение легочных артериол (рефлекс Китаева).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ и ДЕЙСТВИЕ ФЕЛЬДШЕРА НА ФАПе.
1. Усадить больного возле окна или в помещении, где имеется свободный доступ воздуха.
2. Освободить больного от стесняющей одежды.
3. Осмотреть ротовую полость на предмет наличия пены или слизи.
4. Развитие отека легких можно предупредить, если на руки и ноги наложить венозные жгуты (на плече и бедро). Если нет этого медицинского приспособления, можно использовать эластические бинты или, на крайний случай, капроновые чулки.
5. Инголяция кислородом 4-8 литров в мин.через пеногаситель
6. Диуретики – Фуросемид 20-100 мг (от уровня АД)
7. Нитроглицерин п/я 5-10 мин. Или в/в введение препаратов нитроглицерина 1 мл 0,01% ра-ра за 4 мин.
8. Наркотические анальгетики – Морфин на 3 введения 1 мл В\В п/к
9. Ингибиторы АПФ - снижают нагрузку на сердце за счет гипотензивного эффекта.
3.Задача:
При взятии крови из пальца у ребенка появились слабость, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, АД 60/40 мм рт.ст.
Неотложное состояние: Обморок (Синкопэ)
1.уложить ребенка горизонтально, с приподнятыми ногами;
обтереть лицо холодной водой, дать вдохнуть пары нашатырного спирта;
2.обеспечить доступ свежего воздуха
3. Оценка пульса и АД
4.при брадикардии п/к 0,1 % ра-р Атропина 0,05 на год жизни
5. при снижении АД – кофеин 0,5 мг/кг п/к
6. при отсутствии эффекта 1% Мезатон 0,1-0,5 п/к
обтереть лицо холодной водой, дать вдохнуть пары нашатырного спирта;
Билет 3.
1.Закрытые повреждения головы, классификация, клиника. Стандарт неотложной помощи при травмах головы.
2. Анафилактический шок. Причины. Клиника. Неотложная помощь. Профилактика. Тактика фельдшера на ФАПе.
3. Задача. Больной В., 43-х лет доставлен в клинику бригадой скорой помощи. Жалобы: на головокружение, общую слабость. Из анамнеза выявлено, что час назад во время акта дефекации появились выше описанные жалобы. Стул был дегтеобразный. При объективном исследовании: кожные покровы несколько влажные, пульс – 90 в 1 минуту, малого наполнения и напряжения, АД – 110/70 мм рт.ст. Язык влажен, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, слабо болезненный в солярной зоне. При исследовании крови в приемном покое: Нb – 110 г/л, Ht – 0,28.
Билет 4.
1.Биологическая смерть: определение, причины возникновения, ранние и поздние признаки.
2.Бактериально-токсический шок. Понятие, причины, клиника, неотложная помощь. Тактика на ФАПе.
3.Задача. Пострадавший Н. доставлен на ПМП из-под завала в шахте. На правом бедре жгут. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы, видимые слизистые бледные. АД менее 80 мм рт.ст. Отек конечности, на коже правого бедра пятна бронзового цвета, распирающие боли в конечности, специфический запах из раны. Олигурия.
Билет 5.
1.Базовая сердечно-легочная реанимация (далее – СЛР): определение, показания, правила и этапы проведения
Базовая сердечно-легочная реанимация (далее – СЛР): определение, показания, правила и этапы проведения
Слр - Это комплекс неотложных мероприятий, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из состояния клинической смерти. Включает компрессии грудной клетки (непрямой массаж сердца) на глубину 5—6 см со скоростью 100—120 нажатий в минуту.
Периоды:
1. Базовая слр: У взрослых-закрытый массаж 
восстановление проходимости вдп, проведение ивл
Правило проведения слр:
У детей: восстановить проходимость вдп, провести ивл, закрытый массаж Показания к слр - клиническая смерть.
Симптомы(основные) -отсутствие сознания, кома-апное.отсутствие дыхания-ок.отсутствие PL на сон.артерии.
Симптомы (второстепенные) -бледно-цианотичный цв.кожи
-мидриаз.расширение зрачков. Нет реакции на свет.-мышечная атония-арефлексия.отсутствие рефл.
Правила: Тест на сознание3-5 сек.:
"Что с вами случилось!?" "Откройте глаза!".Если эффекта нет-кома.
Тест на дыхание 10сек.:
Запрокинуть голову. Левая рука на лоб-вывести подбородок. Поклониться вижу-слышу-ощущаю. Слушаем дыхание и считаем до 10. Нет рез.татов - приступаем к реанимации! Проводим массаж!!!
Тест на кровообращение:
Поиск PL на сонной артерии. Лучше не искать и не тратить время. Приступаем к массажу.
СЛР:
Основание лев.ладони наложить на нижнюю 3-ть грудины. Пальцы в замок. Пальцы Не давят на грудину!
Локти выпрямленны! Нависаем над пострадавшим.
Бросаем массу тела на точку контакта с телом.
Компрессия 5-6см.
Всего в минуту 100-120 компресс.
Соотношение 30 компр.:2 вдоха
100 компресс.:10 вдохов.
При искусственном дыхании, запркидываем голову левой рукой. Поднимаем подбородок. Зажимаем нос пострадавшего и наблюдаем за экскурсией гр.клетки.
Снова 30 компрессий.
Медикаментозно:
Адреналин 1% 0.1 вв
Кордарон/Амиодарон 3мл.-150мг. В 1мл-50мг.
Т.е.5% 5мг на кг разводить на 5%глюкозе.
Ледокаин если нет кордарона 2%-2.0 В расчете 1мг/кг
Гидрокорбонат Nа(сода) 4% 8%. 2мл 4% на кг
Вводим только при затянувшейся реанимации
!начинаем реанимацию одним препаратом! Ведем реанимацию одним препаратом!
!кордарон разводится ТОЛЬКО глюкозой!
2. ИБС. Инфаркт миокарда. Типичные и атипичные варианты течения. Клиника. Диагностика. Задачи лечения в межприступный период (в
подострый период и период рубцевания).
Ишемическая болезнь сердца – это заболевание, в основе которого лежит поражение миокарда, вызванное недостаточностью его кровоснабжения.
Инфаркт миокарда — это острое состояние, которое возникает в результате повреждения или отмирания части сердечной мышцы (миокарда).
Причины их развития – нарушение кровотока в артериях, питающих сердечную мышцу. Клетки миокарда испытывают нехватку кислорода, что проявляется характерными болями за грудиной. Ухудшение кровотока в артериях сердца обусловлено физиологическими изменениями, уменьшающими их просвет
× При типичном (ангинозном) варианте
Сильная боль в проекции сердца, за грудиной;
Боль может отдавать в левую руку, левую лопатку;
Эмоциональное расстройство у пациента, именуемое «страхом смерти»;
Холодный пот.
Симптомы, по которым можно заподозрить астматический инфаркт:
Приступ удушья чаще возникает ночью;
Больной вынужден принять сидячее положение или старается подойти к окну, чтобы вдохнуть свежего воздуха;
Кожные покровы становятся бледными, холодными на ощупь;
Характерно выступление пота;
Состояние пациента паническое, присутствует страх смерти.
Астматический вариант чаще развивается у лиц пожилого возраста с многолетней патологией сердца и сосудов в анамнезе. Чаще в роли этих заболеваний выступает гипертоническая болезнь и крупноочаговый кардиосклероз, после уже пережитых инфарктов сердечной мышцы. Мышечные волокна миокарда в таких случаях замещены соединительной тканью, что и обуславливает отсутствие боли и неспособность «противостоять» нарастающей ишемии.
× При аритмическом варианте развития инфаркта сердечной мышцы на первый план выходят симптомы нарушения ритма сердца, которые проявляются в виде:
Мерцательной аритмии; Пароксизмальной тахикардии; Желудочковой экстрасистолии; Атриовентрикулярных блокад; Мерцания желудочков.
Развивается такой вариант инфаркта в том случае, когда область ишемии или некроза сердечной ткани сопряжена с проводящими путями сердца — возникают эктопические очаги возбуждения, что и проводит к нарушению ритма.
Сложность диагностики этой формы состоит в том, что в таких случаях даже ЭКГ не всегда может подтвердить диагноз.
× Абдоминальный вариант течения инфаркта миокарда по своей клинической картине напоминает острую патологию желудочно-кишечного тракта или инфекционное заболевание:
Боль локализована в разных отделах живота (чаще в подложечной области);
Наблюдается расстройство стула в виде поноса;Тошнота и рвота;Икота;Изжога; Боль в животе усиливается после физических нагрузок, интенсивность ее нарастает, пациент бледный, с низким артериальным давлением, паническим чувством страха.
Абдоминальный инфаркт миокарда развивается при локализации очага некроза по задней стенке сердца, прилежащей к диафрагме. Именно поэтому боль проецируется в область живота и имитирует «острый живот».
× При церебральном варианте инфаркт миокарда «маскируется» под нарушение мозгового кровообращения и клинически напоминает инсульт. Такая форма развивается у лиц с распространенным атеросклерозом сосудов, что часто наблюдается у пожилых людей, лиц с длительно существующими болезнями сердца и сосудов, а также у злостных курильщиков.
Клинические симптомы в данном случае обусловлены тем, что закрытие просвета сосуда, ведущего к сердцу, атеросклеротической бляшкой или тромбом (что чаще бывает при инфарктах миокарда), ведет к снижению сердечного выброса и, как правило, к уменьшению объему поступившей крови к головному мозгу. Сосуды мозга компенсаторно сужаются, чтобы обеспечить нормальное кровообращение, что и проводит к развитию нарушений мозгового кровообращения.
Симптомами цереброваскулярного инфаркта миокарда могут быть следующие:
Тошнота; Головокружение, головная боль; Мелькание «мушек» перед глазами; Нарушение речи («пьяная речь»); Зрительные расстройства;
Нарушения сознания (заторможенность, возбуждение, кратковременная потеря сознания, кома);Нарушение чувствительности в конечностях.Наибольшую сложность для диагностики составляют инфаркты миокарда с атипичной локализацией боли. При этом боль может возникать в совершенно неожиданных местах, значительно отдаленных от области сердца:
Правое плечо, рука;Шея;Локтевой сустав;Пальцы (или один палец);Позвоночник;Лицо;Зубы.
Своевременное проведенние ЭКГ.
Безболевой инфаркт миокарда
Выявляются и совершенно малосимптомные формы инфаркта миокарда, которые протекают абсолютно без боли и сопровождаются лишь сильной слабостью, подавленным настроением, нарушением аппетита в сторону понижения и расстройством сна.
Безболевое течение инфаркта чаще выявляется у молодых лиц с сахарным диабетом и обусловлено развитием диабетической нейропатии..
3. В здравпункт обратился пациент 45 лет. Жалобы на одышку с затрудненным выдохом, приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, резкую слабость. Возникновение приступа связывает с запахом краски (в цехе идет ремонт).
Объективно: пациент занимает вынужденное положение - сидит опираясь руками о край стула Кожные покровы с цианотичным оттенком. Перкуторный звук коробочный. В легких выслушиваются в большом количестве сухие свистящие хрипы. ЧДД 28 в мин. Пульс 96 уд./мин. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. Тактика
1. Приступ бронхиальной астмы (средней степени тяжести).
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
-оценить состояние пациента
-расстегнуть стесняющую одежду и создать доступ свежего воздуха, чтобы облегчить состояние пациенту
-обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;
-организовать прием препарата при наличии ингалятора у пациента для уменьшения бронхоспазма (1-2 вдоха беротека, сальбутамола);
-ввести адреналин 0,1% раствор 0,2-0,4 мл п/к для устранения бронхоспазма (через 1-2 часа при необходимости инъекцию можно повторить);
-ввести один из бронходилятаторов с бронхолитической целью (при отсутствии эффекта от вышеуказанных препаратов):-эуфиллин 2,4% раствор 10 мл в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в (медленно); дипрофиллин 10 % раствор 5 мл в/м;
-ввести один из антигистаминных препаратов:
тавегил 1-2 мл в/м; супрастин 2% раствор 1 мл в/м; пипольфен 2,5 % раствор 1-2 мл в/м; димедрол 1% раствор 1 мл в/м;
-ввести один из сердечных гликозидов для урежения ритма и усиления сократительной способности миокарда: строфантин 0,05% раствор 0,3-0,5 мл в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в (медленно); коргликон 0,06% раствор 0,5-1 мл в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в (медленно);
-ввести преднизолон 30 мг в/м (облегчает от-дачу кислорода тканям, расширяет периферические артерии и повышает тонус периферических вен);
-контроль АД, PS для оценки состояния пациента;
-вызвать «Скорую помощь» и госпитализировать пациента в терапевтическое отделение ЛПУ при невозможности купировать приступ.
Билет 6.
1. Острый аппендицит, определение, причины, клиника, осложнения. Объем неотложной помощи
Острый аппендицит- это воспаление червеобразного отростка. Причины: -алиментарный фактор (семечки), -воспаление лимфатических сосудов и узлов. Жалобы: тошнота, однократная рвота, субфебрильная t, легкий дискомфорт в эпигастральной области, боль выше пупка, затем через 4-6 часов от начала первых симптомов в правую подвздошную область. (+) симптом Кохера, Ситковского, Роузенга, Щеткина-Блюмберга. Осложнение: разлитой аппендицит, аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс. Неотложная помощь: холод, голод, покой, экстренная госпитализация.
2.Кардиогенный шок. Причины. Клиника. Варианты течения. Неотложная помощь.Тактика на ФАПе.
Кардиогенный шок- резкое нарушение насосной функции сердца.
Формы: -рефлекторный шок, -Ареактивный шок, -истинный кардиогенный шок, -аритмический шок. Причины: острый инфаркт миокарда, миокардит, токсическое поражение сердца, разного рода аритмии, тромбоэмболия легочной артерии.
Клиника: При осмотре: заостренные черты лица, кожные покровы бледные с сероватым оттенком, местами цианотичные, холодный липкий пот. Сознание спутанное, заторможенное. Одышка, пульс частый, нитевидный. АД снижается. Олигурия. Осложнения: отек легких,
Неотложная помощь:1) обезболивание- наркотические анальгетики (морфин),2) При психомоторном возбуждении- в/в медленно диазепам или седуксен.Ведение морфина и диазепам при необходимости повторить через 30-60 минут.3)Подача кислорода, при отсутствии эффекта, проводят интубацию трахеи, ИВЛ.4)Для повышения сократимости миокарда- допамин или добутамин. 5) При явлениях брадикардии- подкожно, в/м, в/в 0,5-1,0 мл, 0,1%р-ра атропина
3.Задача. В ФАП на руках принесли ребенка 7 лет, который жалуется на боли в левой голени, наступать на ногу не может. Сидит на кушетке, оберегая руками согнутую в коленном суставе ногу, опасается прикосновений фельдшера. Болен 2 день. Состояние средней тяжести, температура 38,8, пульс 90 ударов в минуту, ритмичный. Голень несколько отечна, увеличена в объеме, кожа над ней не изменена.Пальпация и перкуссия в проекции большеберцовой кости резко болезненны.
Билет 7.
1. Клиника септического шока при менингококковой инфекции, стадии шока
Инфекционно-токсический шок (ИТШ; септический шок - СШ) – это сложный патологический процесс, обусловленный бактериальной интоксикацией, в основе которого лежит острая гипотензия с гипоперфузией органов (жизненно-важных), с перераспределением крови в сосудистом русле в результате паретической дилятации мелких сосудов, вследствие чего снижается объем циркулирующей крови, развиваются нарушения микроциркуляции и гипоперфузия органов и тканей (ГМ, сердце, почки, печень, легкие и т.д.). ИТШ при генерализованных формах менингококковой инфекции (ГФМИ) чаще развивается при гипертоксических формах (сверхострых, молниеносных) и формируется на фоне измененной реактивности организма в результате массивной бактериемии и токсинемии и характеризуется тяжелыми повреждениями сосудов, резко выраженными нарушениями микроциркуляции, токсикозом, нарушением окислительновосстановительных процессов и высокой частотой поражения жизненно-важных органов (легких, сердца, почек, надпочечников, головного мозга). Пенициллин, благодаря бактерицидному действию, усиливает процесс высвобождения эндотоксина, что может усугубить шок и, как следствие, ускорить гибель больного, в связи с чем этот препарат не рекомендуется, в связи с чем этот препарат не рекомендуется как препарат 1-ой линии при ГФМИ, предпочтение отдается хлорамфениколу (левомицетину) обладающему бактериостатическим действием, а введение пенициллина начинается после выведения из шока и стабилизации гемодинамики.
Клинические проявления менингококковой инфекции: быстрое распространение сыпи, ее локализация на лице, слизистых оболочках, сыпь в виде гипостазов, · наличие артериальной гипотензии и значительной тахикардии, · отсутствие менингизма и быстрое нарастание расстройств сознания, · лейкопения, нейтропения, наличие эозинофильных гранулоцитов в мазке периферической крови, замедленная СОЭ, · гипопротеинемия, выраженный ацидоз, отсутствие гипергликемии. · цианоз, гипергидроз кожных покровов; · олиго- или анурия. Клиническая картина ИТШ многообразна и зависит от стадии шока, темпов его развития, возраста ребенка и его преморбидного фона. Однако можно выделить ряд клинических опознавательных признаков ИТШ.
1 стадия (компесированный): тревога, беспокойство; мраморный рисунок на коже, похолодание рук и ног; тахипное, компенсированный метаболический ацидоз, кратковременный дыхательный алкалоз; Sa02- 93-97%, PaO2 мм рт. ст.; компенсация гемодинамических нарушений: сохранение нормальных значений АД, уменьшение пульсового давления, тахикардия; шоковый коэффициент- 1,5- 2,0.
2 стадия (субкомпесированный): оглушенность, реже возбуждение, делирий; повы тшение мышечного тонуса, акроцианоз, холодные руки и ноги, одышка, субкомпесированный метаболический ацидоз; гипоксемия, Sa02 -95-90%, PaO2 -80-60 мм рт. ст.; субкомпенсация гемодинамических нарушений: уменьшение систолического и среднегемодинамического АД, тахикардия высокой степени; шоковый коэффициент -2,0- 3,0; диурез сохранен, олигурия. Обильные высыпания, сопровождающиеся некрозами, особенно на ягодицах и ногах.
3 - 4 стадия- (декомпенсированная)): сопор или кома, адинамия; снижение мышечного тонуса; разлитой цианоз кожи и слизистых; расстройство дыхания – его патологические типы, апноэ; декомпенсированные проявления метаболического ацидоза; выражена гипоксемия. SaO2 ниже 980 %, PaO2 ниже 60 мм рт. ст., снижение систолического АД ниже 60 мм рт. ст., диастолического АД – до нуля; тахикардия или брадикардия; шоковый коэффициент свыше 3,0; анурия, полиорганная недостаточность.
2. Составить алгоритм действий фельдшера при кровотечении во второй половине беременности при ПОНРП (преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты) во время беременности и в родах.
1 При появлении кровянистых выделений из половых путей во 2-3 триместрах беременности показана срочная госпит в ближайшее родовспомогательное учреждение (в сроке до 34 недель желательно в родовспомогательное учреждение третьего уровня).
2 В женской консультации осмотр шейки матки при помощи зеркал и влагалищного исследования НЕ ПРОВОДИТЬ!-опасность усиления кровотечения.
Н.п:: 1 адекватный венозный досткп катетерами возможного диаметра, 2 начать инфузионную терапию-полностью сбалансированный изотонический кристаллоидный раствор с носителями резервной щелочности(стерофундин и пр.) при нормальных величинах АД сист., препараты ГЭК 130/ 0,42(200/0,5-при отсутствии) или растворы желатина от 500 мл (гелофузин)-при артериальной гипотонии.
2 оповестить родовспомогательное учреждение о транспортировке беременной с кровотечением.
В приемном отделении: вызвать на помощь свободный персонал, на каталке доставить женщину в операционный блок, развернуть операционную, оценить величину кровопотери, оценить состояние матери (пульс, АД, ЧДД, оксиметрия, температура), при подозрении на коагулопатию-экстренно провести прикроватный тест времени свертывания и времени кровотечения по Дьюку, катетеризировать 2 вены катетерами, по-возможности наибольшего диаметра, если не было ранее-начать инфузию полностью сбалансированного изотонического кристаллоидного раствора с носителями резервной щелочности (стерофундин) (при отсутствии –прочих изотонических кристаллоидов) в объеме 3 к 1 от предположительной кровопотери; определить группу крови, резус-принадлежность, концентрацию гемоглобина, число эритроцитов, гематокрид, коагулограмму; закапать препараты крови.
Роды через естественные родовые пути возможны при ПОНРП, возникшей во 2 периоде родов и при непрогрессирующей ПОНРП легкой степени(плод не страдает, объем кровопотери не более 250 мл, отсутствуют признаки шока). Во всех остальных случаях-родоразрешать оперативным путем в экстренном порядке.
3.Задача После нервного перенапряжения у мужчины 42 лет возникли интенсивные продолжительные боли сжимающего характера за грудиной с иррадацией под левую лопатку и в нижнюю челюсть. На дом был вызван фельдшер "Скорой помощи".Объективно: кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. Периферические вены спавшиеся. Резко снижена температура кожи кистей и стоп. Сознание нарушено - пациент резко заторможен. Тоны сердца глухие. Пульс малого наполнения, частота 92 уд./мин. АД 80/60 мм рт.ст. Олигурия.
1. Острый инфаркт миокарда осложнился кардиогенным шоком.
Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; уложить пациента горизонтально, приподнять (под углом 15-200) нижние конечности для увеличения притока крови к головному мозгу. Показан строгий постельный режим;обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;ввести 10000 ЕД гепарина в/в струйно, а затем капельно со скоростью 1000 ЕД/ч. Гепарин помимо антикоагулянтного оказывает обезболивающее, противовоспалительное и ангиогенное действия;ввести для купирования болевого синдрома следующие препараты: промедол 2% раствор 1 мл ввести в/в медленно, в 2 этапа. Действие начинается через 3-5 мин. и продолжается около двух часов. Промедол обладает относительно слабым обезболивающим эффектом;анальгин 50% раствор 2-5 мл ввести в/в. Болеутоляющая активность анальгина выражена недостаточно, но он потенцирует действие наркотических анальгетиков (особенно на фоне артериальной гипотензии); кеталар (кетамин) 50 мг ввести в/в капельно в сочетании с 10 мг диазепама в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида (начинать вводить со скоростью 50-60 кап./мин. и снижать по мере наступления эффекта);закись азота целесообразно применять только в качестве дополнения к нейролептанальгезии. Обезболивание закисью азота должно начинаться с ингаляции чистого кислорода в течение 5 мин., после чего подается закись азота с кислородом в соотношении 3:1, а затем 1:1, в заключение необходима ингаляция чистым кислородом в течение 5 мин.; ввести реополиглюкин в/в капельно, суточная доза 20 мл/кг. Препарат способствует переходу интерстициальной жидкости в сосудистое русло, снижает вязкость крови, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, значительно улучшает микроциркуляцию; ввести для повышения АД один из предложенных препаратов: дофамин 200 мг (5 мл). Препарат развести в 400 мл 5% раствора глюкозы и ввести в/в капельно, начиная со скорости 2-4 мкг/(кг×мин.); норадреналин 0,2% раствор в 500 мл 5% раствора глюкозы вводить в/в капельно со скоростью 4 мкг/мин. Норадреналин быстро теряет активность, поэтому для его стабилизации в раствор добавляют 0,5 г/л аскорбиновой кислоты. Норадреналин не увеличивает ЧСС. (Для лечения кардиогенного шока у больных с острым инфарктом миокарда адреналин менее пригоден, так как повышает потребность миокарда в кислороде); ввести 60-90 мг преднизолона в/в струйно или капельно. Гормоны способствуют стабилизации лизосомальных мембран, облегчают отдачу кислорода тканям, расширяют периферические артерии и повышают тонус периферических вен; контроль АД, PS для оценки состояния пациента; госпитализировать в ПИТ кардиологического отделения после стабилизации состояния.
Билет 8.
1.Тактика фельдшера при выявлении больного с ботулизмом. Мониторинг показателей жизнедеятельности и оценка эффективности помощи.
2.Клиника острого периода инфаркта миокарда. Неотложная помощь. Тактика фельдшера на ФАПе.
3.Задача. К фельдшеру ФАП обратился больной, 52-х лет, с жалобами на интенсивные приступообразные боли в поясничной области, иррадирующие в паховую область слева, низ живота, сопровождающиеся частыми, болезненными позывами к мочеиспусканию, сухостью во рту, тошнот