ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Хайров М. Р., 2 года 11 месяцев
Ds: Хронический остеомиелит проксимального
отдела плечевой кости
Куратор
Студент группы 2608
Александрова А.И.
Преподаватель
к.м.н., доцент Билялов М.Г.
Казань, 2017
I Общие сведения о ребенке
1. Хайров Мурат Фанисович
2. Возраст: 07.11.2014г (2 года 11 месяцев)
3. Пол: мужской
4. Домашний адрес: РТ, г. Казань
5. Дата поступления в клинику: 25.10.17
6. Диагноз: Хронический остеомиелит проксимального отдела плечевой кости
II Данные расспроса больного на день курации
1. Жалоб на момент курации не предъявляет
2. История настоящего заболевания
Заболевание связывает с катетером, установленным во время госпитализации по поводу кишечной непроходимости в возрасте полутора месяцев. Через какой-то промежуток времени (мама точно назвать не смогла) температура стала повышенной, отсутствовали активные движения руки, снизился гемоглобин. Был выставлен диагноз: Острый остеомиелит проксимального отдела плечевой кости. Ежегодно проходит плановое лечение в ДРКБ по поводу заболевания.
С 31.03.16 по 06.04.16 лечился в хирургическом отделении №2 ДРКБ. На Rо-грамме левой плечевой кости в прямой проекции от 01.04.16: структура левой плечевой кости на уровне проксимальной трети неоднородна; четких очагов деструкции костной ткани не выявлено; суставная щель в левом плечевом суставе прослеживается. Получил консервативное лечение: Парафино-озокеритовые аппликации, МЛТ, ЛФК, массаж. Выписался в удовлетворительном состоянии.
Поступил на плановую госпитализацию в хирургическое отделение ДРКБ 25.10.17.
3. Анамнез жизни
На момент курации физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Прививки проводились по общей схеме. Аллергия на пищевые продукты и медикаменты не выявлены. Состоит на диспансерном учете у детского хирурга по поводу основного заболевания. Детскими инфекциями, такими как: корь, краснуха, паротит, не болел. В контакте с инфекционными больными не был. Из ранее перенесенных заболеваний ОРВИ. Травм не получал.
Эпидемиологический анамнез.
Туберкулезом, гепатитом, венерическими заболеваниями, СПИДом не болел. Переливание Er-массы в анамнезе. В контакте с инфекционными и лихорадящими больными не был.
Наследственность. Не отягощена.
Социальный анамнез. Семья полноценная. Условия жизни, питания, одежды в течение жизни удовлетворительные.
Аллергический анамнез Непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов не отмечает.
III. Объективный статус на день курации
Общее состояние больного удовлетворительное, выражение лица, сознание ясное, положение больного активное.
Температура тела 36, 6°С.
Антропометрические данные. Рост – 100 см, масса тела – 14 кг. ИМТ – 14,0.
Кожные покровы. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, эластичные, умеренной влажности, теплые на ощупь. Волосы, ногти без особенностей.
Слизистые оболочки. Бледно-розового цвета.
Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, симметрично, соответственно полу и возрасту, отеков пастозности нет.
Тургор тканей упругий.
Лимфатические узлы при осмотре не видны. Поднижнечелюстные прощупываются, 0,5 см величиной, округлой формы, плотной консистенции, подвижны, безболезненны, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.
Мышечная система. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненности при ощупывании нет. Тонус мышц удовлетворительный. Мышечные группы симметричны. Уплотнений мышц не выявлено.
Кости. При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника и конечностей искривления, утолщения, болезненность при ощупывании и поколачивании не обнаружены. Кифоза, лордоза, сколиоза нет. Акромегалии и рахитических изменений нет.
Суставы нормальной конфигурации, припухлостей, изменений кожных покровов не обнаружено. Болезненности при пальпации и движении больная не отмечает. Функция суставов сохранена, выпота в суставах нет.
Органы дыхания
Крылья носа не участвуют в дыхании. Дышит через нос. Грудная клетка правильной формы, без деформаций, симметричная. Дыхание смешанное, ритмичное. Частота дыхательных движений 25 в минуту. Дыхательные движения обоих сторон грудной клетки поверхностные, равномерные, отставание одной половины грудной клетки от другой не отмечается. Болезненности при пальпации нет. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия легких. При сравнительной перкуссии ясный легочный звук.
Аускультация легких. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.
Органы кровообращения
При осмотре границ сердца: сердечного горба нет. Верхушечный толчок и эпигастральная пульсация не визуализируются.
Пальпаторно верхушечный толчок в 5 межреберье по средне-ключичной линии.
Перкуторно границы сердца не расширены.
Аускультация сердца. Тоны сердца ясные патологических шумов нет, акцента и расщепления не выявлено. При аускультации сосудов изменений нет.
ЧСС 100 в минуту.
Артериальное давление на правой руке - 100/60 мм. рт. ст., на левой руке - 100/60 мм. рт. ст.
Органы пищеварения
Слизистая оболочка ротовой полости светло-розовой окраски. Десны бледно-розового цвета, кровоточивости не наблюдается. Выделение контуров небных дужек. Миндалины выступают за небные дужки. Язык розовой окраски, влажный, белого налета не наблюдается, сосочки языка выражены хорошо. При поверхностной и глубокой пальпации передняя брюшная стенка безболезненная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При перкуссии живота определяется тимпанический звук. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Стул без изменений 1 раз в день.
Органы мочевыделения
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.
Исследование нервной системы
Контакт с окружающими соответствует возрасту, интеллект не снижен, сон в норме.
Черепно-мозговые нервы. Обоняние и вкус не нарушены. Глазные щели симметричны, глазные яблоки подвижны, зрачки симметричны, косоглазия, двоения, нистагма нет. Слух не снижен. Мимическая мускулатура и речь развиты по возрасту.
Походка больного обычная. Координация движений удовлетворительная.
Состояние вегетативной нервной системы. Дермографизм ранний, розовый, ограниченный, нестойкий.
IV Локальный статус
Внешних изменений на левом плече нет. Пальпация, перкуссия левой плечевой кости безболезненная. Движения в плечевых и локтевых суставах в полном объеме, безболезненные.