Определение
Язвенный колит – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки. Обострение (рецидив, атака) ЯК – появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой. На практике признаками клинического обострения являются увеличение частоты дефекаций с выделением крови и/или характерные изменения, обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании толстой кишки. Ремиссия ЯК – исчезновение основных клинических симптомов заболевания и заживление слизистой оболочки толстой кишки («глубокая ремиссия»). Ремиссия ЯК, клиническая – отсутствие примеси крови в стуле, отсутствие императивных/ложных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки. Ремиссия ЯК, эндоскопическая – отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании толстой кишки. Ремиссия ЯК, гистологическая – отсутствие микроскопических признаков воспаления.
Этиология и патогенез
Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе ЯК, не установлена: заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, кишечную микрофлору и различные факторы окружающей среды. Описано около 100 однононуклеотидных полиморфизмов, ассоциированных с ЯК. Данный генетический фон предрасполагает к изменениям врожденного иммунного ответа, аутофагии, механизмов распознавания микроорганизмов, эндоплазматического ретикулоцитарного стресса, функций эпителиального барьера и адаптивного иммунного ответа. Ключевым дефектом иммунитета, предрасполагающим к развитию ВЗК является нарушения распознавания бактериальных молекулярных маркеров (паттернов) дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей. Также при ВЗК отмечается снижение разнообразия кишечной микрофлоры за счет снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes. При наличии указанных микробиологических и иммунологических изменений ВЗК развивается под действием пусковых факторов, к которым относят курение, нервный стресс, дефицит витамина D, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, кишечные инфекции, особенно инфекцию C.difficile. Результатом взаимного влияния данных факторов риска является активация
Th2-клеток, гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов, в первую очередь, фактора некроза опухолиальфа и молекул клеточной адгезии. Результатом этих реакций становится лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки с развитием характерных макроскопических изменений и симптомов ЯК. При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением острого тяжелого колита) и носит диффузный характер.
Эпидемиология
Согласно зарубежным данным, заболеваемость ЯК составляет от 0,6 до 24,3 на 100 000 человек, распространенность достигает 505 на 100 000 человек [3]. Данные о распространенности ЯК в Российской Федерации ограничены. Распространенность ЯК выше в северных широтах и на Западе. Заболеваемость и распространенность ЯК в Азии ниже, однако, увеличивается. Европеоиды страдают заболеванием чаще, чем представители негроидной и монголоидной рас. Пик заболеваемости отмечается между 20 и 30 годами жизни, а второй пик заболеваемости описан в возрасте 60-70 лет. Заболеваемость приблизительно одинакова у мужчин и женщин.
Классификация
Клинические формы:
1. Хроническая рецидивирующая
2. Хроническая непрерывная
3. Острая
Стадии:
1. Острая
2. Обратного развития
3. Клинической ремиссии
Течение
1. Легкое
2. Средней тяжести
3. Тяжелое
Морфологические изменения
А. Локализация поражения (рентгенологически)
1. Дистальная
2. Левосторонняя
3. Поперечная
4. Правосторонняя
5. Тотальная
6. Поражение всей толстой кишки и части подвздошной
7. Сегментарная
Б. Степень поражения по данным колоноскопии.
I ст. – истончение, перестройка, сглаженность, зернистость,
псевдополипоз, гиперемия, ранимость
II ст. – умеренный отек, разрыхленность, псевдополипы, единичные
петехии.
III ст.– резко выраженный отек, ранимость и кровоточивость,
множественные петехии и поверхностные язвы
IV ст.– наличие крупозных язв, обнажение подслизистой на большом
протяжении
По характеру течения выделяют:
1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания).
2. Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии).
3. Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии).
Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию:
1. Гормональная резистентность: 1. В случае тяжелой атаки – отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение системных ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона или 60 мг метилпреднизолона в сутки, в течение более чем 7 дней; или 2. В случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона, в течение 2 недель.
2. Гормональная зависимость: 1. Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения; или 2. Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.
Диагностика
Жалобы и анамнез. К основным клиническим симптомам язвенного колита относятся диарея и/или ложные позывы с кровью, тенезмы и императивные позывы на дефекацию, а также ночная дефекация. При тяжелой атаке ЯК возможно появление общих симптомов, таких как снижение массы тела, общая слабость, анорексия и лихорадка.
Основные симптомы язвенного колита:
1. Возможные симптомы болезни в анамнезе: эпизоды диареи, примесь крови в кале, тенезмы; внекишечные симптомы (поражение кожи, слизистых оболочек, суставов, глаз и др.).
2. Типичные клинические симптомы в момент осмотра: диарея, кровь в кале, ночная дефекация (чаще при выраженной активности процесса), тенезмы (чаще при проктитах и проктосигмоидитах), потеря массы тела, лихорадка, анемия, внекишечные симптомы.
Для ЯК, в отличие от болезни Крона (БК), боль в животе менее характерна и носит умеренный (спастический) характер, чаще перед стулом; при проктитах и проктосигмоидитах диарея отсутствует, а частые ложные позывы могут сочетаться с запорами или оформленным стулом.
Внекишечные (системные) проявления язвенного колита:
Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания:
1. Артропатии (артралгии, артриты).
2. Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия).
3. Поражение слизистых (афтозный стоматит).
4. Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит).
Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания:
1. Анкилозирующий спондилит (сакроилеит).
2. Первичный склерозирующий холангит.
3. Остеопороз, остеомаляция.
4. Псориаз.
Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями:
1. Холелитиаз
2. Стеатоз печени, стеатогепатит
3. Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии
4. Амилоидоз
Физикальное обследование в обязательном порядке должно включать осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию. При физикальном осмотре могут быть обнаружены различные проявления ЯК, включая лихорадку, периферические отеки, дефицит питания, наличие признаков перфорации или токсической дилатации толстой кишки, а также внекишечных проявлений.
Лабораторная диагностика. Необходимым минимумом лабораторной диагностики является исследование крови (общий анализ крови, гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок, гемокоагулограмма, общий белок, альбумины, печеночные пробы, электролиты. При остром течении ЯК (первой атаке заболевания) необходимо выполнить бактериологическое и микроскопическое исследование кала для исключения острой кишечной инфекции. Как при дебюте заболевания, так и при обострениях, рекомендуется исследование токсинов А и В C.difficile (особенно, при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре). Данное исследование также рекомендуется выполнять при тяжелом развитии резистентности к проводимой терапии. Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала. При первичной дифференциальной диагностике язвенного колита с функциональными заболеваниями кишечника, а также для неивазивной оценки активности воспалительного процесса в кишечнике на фоне лечения возможно исследование уровня фекального кальпротектина; Лабораторные проявления ЯК носят неспецифический характер. При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз. Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангит.
Инструментальная диагностика. Диагностика ЯК преимущественно основана на инструментальных методах исследования. Для подтверждения диагноза необходимы следующие мероприятия:
· осмотр перианальной области;
· пальцевое исследование прямой кишки;
· ректороманоскопия;
· обзорная рентгенография брюшной полости (при тяжелой атаке) для исключения токсической дилятации и перфорации толстой кишки;
· колоноскопия с илеоскопией: это обязательная процедура для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии;
· биопсия слизистой оболочки толстой кишки: при первичной постановке диагноза; при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза; при длительном анамнезе ЯК (более 7-10 лет) – хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия; рекомендуемым стандартом биопсии при постановке диагноза является взятие биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и не менее чем из 4 других участков толстой кишки, а также слизистой оболочки подвздошной кишки;
· Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;
При необходимости дифференциальной диагностики или при невозможности проведения полноценной илеоколоноскопии рекомендуются рентгенологические исследования:
· Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием кишечника;
· Компьютерная томография (КТ) с контрастированием кишечника;
При невозможности выполнения указанных исследований допустимо проведение ирригоскопии с двойным контрастированием (для оценки протяженности поражения в толстой кишке, уточнения наличия образований, стриктур и др.).
Дополнительные исследования при показаниях:
· трансабдоминальное ультразвуковое сканирование тонкой и ободочной кишки;
· трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала;
· фиброгастродуоденоскопия;
· видеокапсульная эндоскопия;
· одно- или двухбаллонная энтероскопия.
Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методов диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления.
Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие или отсутствие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака.
К микроскопическими признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.
Лечение