СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
Выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара
Фамилия, И., О. ________________________________________________________________________________
| 24. Исход заболевания: | ||||||||||||||||
| 1. Код стационара | 14. Дата предыдущей выписки | выздоровление | ||||||||||||||
| из псих. (нарколог.) | (выраженное | |||||||||||||||
2. Порядковый номер заполнения стационара дней мес. лет улучшение) - 1
| карты | улучшение - 2 | ||||||||
| 15. Госпитализирован: без изменений - 3 | |||||||||
| впервые в жизни - 1 ухудшение - 4 | |||||||||
3. Медицинская карта стационар- повторно - 2 смерть - 5
ного больного № повторно в данном году - 3 25. В случае смерти:
| непосредственно | ||||||||||
| 16. Поступление: от психического | ||||||||||
| первичное в данный стац - 1 заболевания - 1 | ||||||||||
повторное в данный стац. - 2 соматич. заболева
| 4. Отделение № | ния (включая инфек- | ||||||
| 17. Кем направлен: ционное) – 2 | |||||||
| психиатр. (нарк.) диспансером самоубийства - 3 | |||||||
5. Дата поступления (кабинетом) - 1 несчастного
| деж.психиатром по городу - 2 случая - 4 | |||||
| прочие - 3 прочие - 5 |
день мес. год
продолжение
| 26. Трудоспособность |
18. Откуда поступил: при выписке без
6. Дата выбытия из дома - 1 ограничений - 1
| переведен из псих. стац. - 2 По психическому | |||||||
| переведен из стац. другого состоянию - | |||||||
| профиля - 3 ограничена - 2 | |||||||
дней мес. лет прочие - 4 снижена - 3
7. Место жительства (код области, полностью (стойко)
района, города) 19. Цель направления: утрачена - 4
| лечение - 1 По др. причинам - | |||||||||||||
| лечение социально опасного ограничена, | |||||||||||||
| больного - 2 снижена, утрачена - 5 | |||||||||||||
8. Пол: муж. - 1 принудительное лечение - 3 27. Инвалидность по
жен. - 2 Экспертиза - судебная - 4 псих. заболеванию
| 9. Дата рождения | военная - 5 при выписке: | ||||||
| трудовая - 6 | |||||||
| Экспертиза наркологическая - группа | |||||||
| мес. год для направления в ЛТП - 7 | |||||||
10. Образование: для принуд. лечения - 8 инвалид ребенок - 4
| число законченных | Др. цели направления - 9 не инвалид - 5 | ||||||||||||
| классов средней | 28. Выбыл: домой - 1 | ||||||||||||
| школы | 20. Длительность | в другой психиатр. | |||||||||||
| не учился - 12 заболевания | стационар - 2 | ||||||||||||
| школа для умственно (к моменту | в др. стационар | ||||||||||||
отсталых – 13 поступления) дней мес. лет (непсих.) - 3
среднее специальное - 14 в дом инвалидов - 4
незаконченное высшее - 15 21. Диагноз направившего учреждения _____ в ЛТП - 5
высшее - 16 _______________________________________ не выбыл на конец
прочие - 17 _______________________________________ года - 6
прочие - 7
продолжение
11. Источник средств
| существования | 29. Число дней | ||||||||||||||
| Работа - физический Код диагноза | внутрибольничных | ||||||||||||||
| труд – 1 | отпусков | ||||||||||||||
| умственный труд без | |||||||||||||||
| снижения квалификации – 2 22. Заключительный диагноз | |||||||||||||||
| со снижением квалиф. – 3 _______________________________________ | |||||||||||||||
На иждивении _______________________________________ в данном в пре- число
государства - пенсия году дыдущие
| по возрасту – 4 | годы | ||||||||
| пенсия по инвалидности – 5 Код диагноза | |||||||||
| стипендия – 6 | Подпись зав. отделением | ||||||||
прочие – 7 _______________________________________ ___________________________
На иждивении отд. лиц – 8 Инструкцию о порядке
Другие источники средств заполнения карты см.
существования – 9 на обороте.
| 12. Год взятия на учет | 23. Сопутствующее психическое | ||||||||||||||||||
| психоневрологическим | заболевание (вкл. алкоголизм) | ||||||||||||||||||
| (нарколог.) учрежд. | ___________________________ | ||||||||||||||||||
| 13. Число предыдущих | |||||||||||||||||||
| госпитализаций | Код диагноза | ||||||||||||||||||
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Оборотная сторона ф. № 066-1/у
| А. Проведено койко-дней с момента поступления (исключая дни отпуска) | ||||||
Б. Инвалид Отечественной войны: В. Сопутствующие соматические Г. Патолого-анатомический
да - 1 заболевания ____________________________ диагноз ____________________
нет - 2 _______________________________________ ____________________________
_______________________________________ ____________________________
_______________________________________ ____________________________
Код по МКБ
Д. Лечение __________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________
Е. Синдромы при поступлении _____________________________________________________________________________________
Ж. Синдромы при выбытии _________________________________________________________________________________
ИНСТРУКЦИЯ О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ
1. В карте обязательно заполняется каждый пункт. Внутри пункта отмечается только один код. Отрицательные ответы записываются нулями. Исключение составляет п. 25, заполняющийся только на умерших. Код и диагноз заболевания, послужившего причиной смерти, указываются в п. Г.
2. Место жительства больного (п. 7) заполняется в соответствии с Общесоюзным классификатором территорий по месту прописки больного.
3. В п. 10 проставляется число классов только при отсутствии образования, перечисленного в кодах 12-16.
4. В п. 12 дается положительный ответ, если больной состоял на диспансерном учете до настоящей госпитализации.
5. В п. п. 13, 14, 15 учитываются госпитализации только в психиатрические, наркологические стационары (отделения).
6. В случае перевода больного из другого психиатрического (наркологического) стационара, госпитализация в стационар, из которого он переведен, учитывается в п.п. 13-15, как самостоятельная.
7. В п. 19 отмечается наиболее существенная причина госпитализации: принудительное лечение, экспертиза судебная, военная, наркологическая, трудовая, лечение социально опасного больного, лечение.
8. В п. 21 должен быть переписан и закодирован диагноз, указанный в путевке.
9. Трудоспособность на момент выписки оценивается независимо от инвалидности. Предпочтение отдается нарушению трудоспособности по психическому заболеванию.
10. Если больной остается в стационаре на 31 декабря, то в п. 28 отмечается код 6 ("не выбыл на конец года"), в п. 6 ("дата выбытия") проставляется 31 декабря текущего года.
11. В п. 29 отмечаются отпуска только за данную госпитализацию.
12. П.п. Б, В, Г, Д, Е, Ж заполняются кратко произвольным текстом.
Примечание.
При ручной разработке карты:
а) заполняется п. А (проведено койко-дней);
б) в п. 7 вместо кода территории вписывается "город" или "село" в зависимости от прописки больного.